化膿性腦膜炎專題知識宣教培訓(xùn)課件

1、化膿性腦膜炎專題知識宣教化膿性腦膜炎專題知識宣教 化膿性腦膜炎(Purulent Meningitis) 簡稱化腦,是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細菌的感染性疾病。臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌ｋS診斷治療水平不斷發(fā)展，本病預(yù)后已有明顯改善，但病死率仍在5-15間，約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6月以下幼嬰患本病預(yù)后更為嚴(yán)重?；撔阅X膜炎專題知識宣教2 化膿性腦膜炎(Purulent Meningitis)化膿致病菌2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細菌引起。 2 個月以下幼嬰和新生兒、以及原發(fā)或

2、繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見，其次如變形桿菌、綠膿桿菌或產(chǎn)氣桿菌等。然而，與國外不同，我國很少發(fā)生B組溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染?；撔阅X膜炎專題知識宣教3致病菌2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌入侵途徑常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達腦膜微血管。當(dāng)小兒免疫防御功能降低時，細菌穿過血腦屏障到達腦膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生兒的皮膚、胃腸道粘膜或臍部也常是感染的侵入門戶。 鄰近組織器官感染，如中耳炎、乳突炎等，擴散波及腦膜。 與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出，細菌可因此直接進入蛛網(wǎng)膜下腔。

3、化膿性腦膜炎專題知識宣教4入侵途徑常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達腦膜微血管。當(dāng)小兒病理 在細菌毒素和多種炎癥相關(guān)細胞因子作用下，形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛性血管充血、大量中性粒細胞浸潤和纖維蛋白滲出，伴有彌漫性血管源性和細胞毒性腦水腫。在早期或輕型病例，炎性滲出物主要在大腦頂部表面，逐漸蔓延至大腦基底部和脊髓表面。嚴(yán)重者可有血管壁壞死和灶性出血，或發(fā)生閉塞性小血管炎而致灶性腦梗塞?；撔阅X膜炎專題知識宣教5病理 在細菌毒素和多種炎癥相關(guān)細胞因子作臨床表現(xiàn) 90的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感桿菌化腦較集中在3月3歲小兒。一年四季均有化腦發(fā)生，但

4、肺炎鏈球菌冬春季多見，而腦膜炎球菌和流感桿菌分別以春、秋季發(fā)病多。大多急性起病。部分患兒病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道感染病史?；撔阅X膜炎專題知識宣教6臨床表現(xiàn) 90的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患典型臨床表現(xiàn)(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀(2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)(3)腦膜刺激征化膿性腦膜炎專題知識宣教7典型臨床表現(xiàn)(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀化膿性腦膜炎專感染中毒及急性腦功能障礙癥狀 包括發(fā)熱、煩躁不安和進行性加重的意識障礙。隨病情加重，患兒逐漸從神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30以上患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點和休克。化膿性腦膜炎專題知識宣教8

5、感染中毒及急性腦功能障礙癥狀 化膿性腦膜炎專題知識顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時，則有呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大等征兆?；撔阅X膜炎專題知識宣教9顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 化膿性腦膜炎專題知識宣教9腦膜刺激征 以頸強直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽性。 化膿性腦膜炎專題知識宣教10腦膜刺激征 化膿性腦膜炎專題知識宣教10臨床表現(xiàn) 年齡小于3個月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型，主要差異在：體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升。顱壓增高表現(xiàn)可不明顯。幼嬰不會訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂；驚厥可不典型，如僅見面部

6、、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣、或各種不顯性發(fā)作；腦膜刺激征不明顯。與嬰兒肌肉不發(fā)達，肌力弱和反應(yīng)低下有關(guān)?；撔阅X膜炎專題知識宣教11臨床表現(xiàn) 年齡小于3個月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)實驗室檢查1腦脊液檢查 腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)，表現(xiàn)為壓力增高，外觀混濁似米湯樣。白細胞總數(shù)顯著增多，1000/mm3，但有20的病例可能在250/mm3以下，分類中性粒細胞為主。糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。確認致病菌對明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡便易行，檢出陽性率甚至較細菌培養(yǎng)高。細菌培養(yǎng)陽性者應(yīng)送藥物敏感試驗。 化膿性腦膜炎專題知識宣教12實驗室檢查1腦脊液

7、檢查 化膿性腦膜炎專題知識宣教12實驗室檢查 2其他(1)血培養(yǎng)：對所有疑似化腦的病例均應(yīng)作血培養(yǎng)，以幫助尋找致病菌。(2)皮膚瘀斑、瘀點找菌：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡便的方法。(3)外周血象：白細胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒細胞為主。但在感染嚴(yán)重或不規(guī)則治療者，又可能出現(xiàn)白細胞總數(shù)的減少。化膿性腦膜炎專題知識宣教13實驗室檢查 2其他化膿性腦膜炎專題知識宣教13并發(fā)癥和后遺癥1硬腦膜下積液 約15-45的化腦并發(fā)硬腦膜下積液，若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達8590。本癥主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療4872小時后，體溫不退，意識障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至進行性加重者

8、，首先應(yīng)懷疑本癥可能性。積液應(yīng)送常規(guī)和細菌學(xué)檢查。正常嬰兒硬腦膜下積液量不超過2ml，蛋白定量小于0.4g/L?；撔阅X膜炎專題知識宣教14并發(fā)癥和后遺癥1硬腦膜下積液 化膿性腦膜炎專題知識宣教1 發(fā)生硬腦膜下積液的機制尚不完全明確，推測原因：腦膜炎癥時，血管通透性增加，血漿成 分滲出，進入潛在的硬腦膜下腔；腦膜及腦的表層小靜脈，尤其穿過硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎性栓塞，導(dǎo)致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進入硬膜下腔形成硬膜下積液?；撔阅X膜炎專題知識宣教15 發(fā)生硬腦膜下積液的機制尚不完全明確，推測原因：化并發(fā)癥和后遺癥2腦室管膜炎 主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒。患兒在強力抗生素治療下發(fā)熱不退，

9、驚厥，意識障礙不改善，進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正常化，以及CT見腦室擴大時，需考慮本癥，確診依賴側(cè)腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療大多困難，病死率和致殘率高?；撔阅X膜炎專題知識宣教16并發(fā)癥和后遺癥2腦室管膜炎 化膿性腦膜炎專題知識宣教16并發(fā)癥和后遺癥3抗利尿激素異常分泌綜合征 炎癥刺激垂體后葉致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作?；撔阅X膜炎專題知識宣教17并發(fā)癥和后遺癥3抗利尿激素異常分泌綜合征 化膿性腦膜炎專化膿性腦膜炎專題知識宣教培訓(xùn)課件并發(fā)癥和后遺癥5各種神經(jīng)功能障礙 由

10、于炎癥波及耳蝸迷路，10-30的患兒并發(fā)神經(jīng)性耳聾。其他如智力低下、癲癇、視力障礙和行為異常等?；撔阅X膜炎專題知識宣教19并發(fā)癥和后遺癥5各種神經(jīng)功能障礙 化膿性腦膜炎專題知識宣診斷早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。凡急性發(fā)熱起病，并伴有反復(fù)驚厥、意識障礙或顱壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應(yīng)注意本病可能性，應(yīng)進一步依靠腦脊液檢測確立診斷。對有明顯顱壓增高者，最好先適當(dāng)降低顱壓后再行腰椎穿刺，以防腰穿后腦疝的發(fā)生。嬰幼兒和不規(guī)則治療者臨床表現(xiàn)常不典型，后者的腦脊液改變也可不明顯，病原學(xué)檢查往往陰性，診斷時應(yīng)仔細詢問病史和詳細體格檢查，結(jié)合腦脊液中病原的特異性免疫學(xué)檢查及治療后病情轉(zhuǎn)變，綜合分析后確

11、立診斷?；撔阅X膜炎專題知識宣教20診斷早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提?；撔阅X膜炎專題知鑒別診斷 除化膿菌外，結(jié)核桿菌、病毒、真菌等皆可引起腦膜炎，并出現(xiàn)與化腦某些相似的臨床表現(xiàn)而需注意鑒別。化膿性腦膜炎專題知識宣教21鑒別診斷 化膿性腦膜炎專題知識宣教21鑒別診斷l(xiāng).結(jié)核性腦膜炎 需與不規(guī)則治療的化腦鑒別。結(jié)腦呈亞急性起病，不規(guī)則發(fā)熱12周才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥或意識障礙等表現(xiàn)，或于昏迷前先有顱神經(jīng)或肢體麻痹。具有結(jié)核接觸史、PPD陽轉(zhuǎn)或肺部等其他部位結(jié)核病灶者支持結(jié)核診斷。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細胞數(shù)多500106/L，分類淋巴為主，薄膜涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)可幫助診斷確立?；?/p>

12、膿性腦膜炎專題知識宣教22鑒別診斷l(xiāng).結(jié)核性腦膜炎 化膿性腦膜炎專題知識宣教22鑒別診斷2.病毒性腦膜炎 臨床表現(xiàn)與化腦相似，感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均比化腦輕，病程自限，大多不超過2周。腦脊液清亮，白細胞數(shù)0至數(shù)百106/L，淋巴為主，糖含量正常。腦脊液中特異性抗體和病毒分離有助診斷?；撔阅X膜炎專題知識宣教23鑒別診斷2.病毒性腦膜炎 化膿性腦膜炎專題知識宣教23鑒別診斷3.隱球菌性腦膜炎 臨床和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，但病情進展可能更緩慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重。診斷有賴腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌?；撔阅X膜炎專題知識宣教24鑒別診斷3.隱球菌性腦膜炎 化膿性腦膜炎

13、專題知識宣教24治療(一）抗生素治療1.用藥原則 化腦預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)力求用藥24小時內(nèi)殺滅腦脊液中致病菌，故應(yīng)選擇對病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足和療程夠?；撔阅X膜炎專題知識宣教25治療(一）抗生素治療化膿性腦膜炎專題知識宣教252病原菌明確前的抗生素選擇 包括診斷初步確立但致病菌尚未明確，或院外不規(guī)則治療者。應(yīng)選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟200mg/(kgd)，或頭孢三嗪lOOmg/(kgd)，療效不理想時可聯(lián)合使用萬古霉

14、素，40mg/(kgd)。對內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素l00mg/(kgd)?；撔阅X膜炎專題知識宣教262病原菌明確前的抗生素選擇 包括診斷初步確立但致3病原菌明確后的抗生素選擇(1)肺炎鏈球菌：繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗提示致病菌對青霉素敏感，可改用青霉素20-40萬u(kgd)。(2)腦膜炎球菌：青霉素首先選用，劑量同前。少數(shù)耐青霉素者需選用第三代頭孢菌素。(3)流感嗜血桿菌：對敏感菌株可換用氨芐青霉 素200mg(kgd)。第三代頭孢菌素或氯霉素。(4)其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗選用乙氧奈青霉素、萬古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮上述

15、第三代頭孢菌素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素?；撔阅X膜炎專題知識宣教273病原菌明確后的抗生素選擇(1)肺炎鏈球菌：繼續(xù)按上述病4.抗生素療程 對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10-14天，腦膜炎球菌者7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，還應(yīng)適當(dāng)延長。化膿性腦膜炎專題知識宣教284.抗生素療程 對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，(二)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 細菌釋放大量內(nèi)毒素，可能促進細胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，加重腦水腫和中性粒細胞浸潤，使病情加重?？股匮杆贇⑺乐虏【?，內(nèi)毒素釋放尤為嚴(yán)重，此時使用腎上腺皮質(zhì)激素不僅可抑制多種炎癥

16、因子的產(chǎn)生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。常用地塞米松0.6mg/(kgd)，分4次靜脈注射一般連續(xù)用2-3天，過長使用并無益處?；撔阅X膜炎專題知識宣教29(二)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 細菌釋放大(三)并發(fā)癥的治療1.硬膜下積液 少量積液無需處理。如積液量較大引起顱壓增高癥狀時，應(yīng)作硬膜下穿刺放出積液，放液量每次每側(cè)不超過15ml。有的患兒需反復(fù)多次穿刺，大多逐漸減少而治愈。個別遷延不愈者，需外科手術(shù)引流?；撔阅X膜炎專題知識宣教30(三)并發(fā)癥的治療1.硬膜下積液 化膿性腦膜炎專題知識宣教(三)并發(fā)癥的治療2.腦室管膜炎 進行側(cè)腦室穿刺引流，以緩解癥狀。同時，針對病原菌并結(jié)合用藥安全性，選擇適宜抗生素腦室內(nèi)注入。3.腦積水 主要依賴手術(shù)治療，包括正中孔粘連松解、導(dǎo)