功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療培訓(xùn)課件

1、功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療2目的要求： 1了解功血的主要病因及出血原理2了解其鑒別診斷要點3熟悉功血的臨床類型及其表現(xiàn)和特征4熟悉功血的治療原則與治療措施5掌握功血的常用診斷方法 功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療2目的要求： 1了解功血的主要病因及出血原理2了3重 點： 無排卵型功血、功血的常用診斷方法思考題：1無排卵功血的病理類型有那些？2青春期功血與圍絕經(jīng)期功血的病理生理和治療原則有什 么不同？ 功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療3重 點： 無排卵型功血、功血的常用診斷方法功能失調(diào)性子宮出4功能失調(diào)性子宮出血簡稱：功血指內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖

2、的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血 目前有的雜志建議廢除功血,而改為子宮異常出血功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療4功能失調(diào)性子宮出血簡稱：功血功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療5分 類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血（多指更年期及青春期） ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月經(jīng)失調(diào) （指生育期） (ovulatory menstrual dysfunction)功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療5分 類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血（多指更年期及青春期）功能6無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理 子宮內(nèi)膜病理改變 臨床表現(xiàn)診斷治療功能失調(diào)性子宮

3、出血的診斷和治療6無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理 功能失調(diào)性子宮出7無排卵性功能失調(diào)性子宮出血下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細胞效應(yīng)異常卵巢不排卵功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療7無排卵性功能失調(diào)性子宮出血下丘腦-垂體-卵巢軸靶細胞效應(yīng)異8青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷 FSH呈持續(xù)低水平 無促排卵性LH高峰形成 不排卵功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療8青春期功血在青春期：功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療9絕經(jīng)過渡期功血在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退 卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻 不能排卵功能失調(diào)性子

4、宮出血的診斷和治療9絕經(jīng)過渡期功血在絕經(jīng)過渡期：功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療10低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療10低水平雌激素維持子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激11子宮內(nèi)膜出血自限機制缺陷組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常功能失調(diào)性子宮出血的診斷和

5、治療11子宮內(nèi)膜出血自限機制缺陷組織脆性增加功能失調(diào)性子宮出血的12子宮內(nèi)膜病理改變子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia）（1）單純型增生（simple hyperplasia）（2）復(fù)雜型增生（complex hyperplasia）（3）不典型增生（atypical hyperplasia）功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療12子宮內(nèi)膜病理改變子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial 13子宮內(nèi)膜單純型增生功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療13子宮內(nèi)膜單純型增生功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療14子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療14子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生功能失調(diào)性

6、子宮出血的診斷和治療15子宮內(nèi)膜不典型增生功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療15子宮內(nèi)膜不典型增生功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療16子宮內(nèi)膜增生癥增生期子宮內(nèi)膜 （proliferative phase endometrium）萎縮型子宮內(nèi)膜 （atrophic endometrium）功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療16子宮內(nèi)膜增生癥增生期子宮內(nèi)膜功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治17臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療17臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療18

7、異常子宮出血分類月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（7日）或經(jīng)量過多（80ml）經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療18異常子宮出血分類月經(jīng)過多：子宮不規(guī)則出血：功能失調(diào)性子宮191病史異常子宮出血的類型、發(fā)病時間出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療191病史異常子宮出血的類型、發(fā)病時間功能失調(diào)性子宮出血的202體格檢查包括婦科檢查和全身

8、檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療202體格檢查包括婦科檢查和全身檢查功能失調(diào)性子宮出血的診213輔助檢查（1）子宮內(nèi)膜取樣診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者子宮內(nèi)膜活組織檢查功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療213輔助檢查（1）子宮內(nèi)膜取樣功能失調(diào)性子宮出血的診斷和223輔助檢查（2）盆腔B型超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）激素測定月經(jīng)周期黃體期合適時間（第21日）測定血孕酮值，若其濃度3ng/ml提示近期有排卵 測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病功能

9、失調(diào)性子宮出血的診斷和治療223輔助檢查（2）盆腔B型超聲檢查功能失調(diào)性子宮出血的診233輔助檢查（6）妊娠試驗（7）宮頸細胞學(xué)檢查以排除宮頸癌（8）感染病原體檢測（9）血紅細胞計數(shù)及血細胞比容：了解貧血情況（10）凝血功能測定功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療233輔助檢查（6）妊娠試驗功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療24鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤生殖器官感染 激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進或減退等功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療24鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)25一般治療預(yù)防感染糾正

10、貧血加強營養(yǎng)，保證休息功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療25一般治療預(yù)防感染功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療26藥物治療 - 功血的一線治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療26藥物治療 - 功血的一線治療治療原則功能失調(diào)性子宮出血的271. 止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時內(nèi)見效，2448小時內(nèi)出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療271. 止血少量出血患者：功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療281）

11、聯(lián)合用藥口服避孕藥 青春期和生育年齡無排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥： 出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)36個周期復(fù)方單相口服避孕藥 急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療281）聯(lián)合用藥口服避孕藥 青春期和生育年齡無排卵292）雌激素適應(yīng)證： 用于急性大量出血者：大劑量 間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證： 存在血液高凝狀態(tài)者 有血栓性疾病史的患者功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療292）雌激素適應(yīng)證：功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療303）孕激素作用機制： 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期 起藥物性刮宮作用適應(yīng)證： 體內(nèi)已有一定雌

12、激素水平的功血患者功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療303）孕激素作用機制：功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療313）孕激素4）雄激素： 適用于絕經(jīng)過渡期功血5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)： 常用于治療嚴(yán)重月經(jīng)過多。通過在宮腔內(nèi)放置含孕 酮或左炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂），使孕激素在局部直接 作用于子宮內(nèi)膜6）其他：非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療313）孕激素4）雄激素：功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療322. 調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者 需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期對絕經(jīng)過渡期患者 起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治

13、療322. 調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者功能失331）雌、孕激素序貫法：通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。 51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療331）雌、孕激素序貫法：通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌342）雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個周期為一個療程對停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法功能失調(diào)性子宮出血的

14、診斷和治療342）雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平353）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療353）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者363. 促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取促排卵功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療363. 促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物功能失調(diào)性子宮37（三）手術(shù)治療刮宮術(shù)： 適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高

15、危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期和經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)： 經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療37（三）手術(shù)治療刮宮術(shù)：功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療培訓(xùn)課件39黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療39黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分40發(fā)病機制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵

16、巢發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂生理性因素高催乳激素血癥卵泡發(fā)育緩慢雌激素對垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細胞LH受體缺陷排卵后顆粒細胞黃素化不良孕激素子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療40發(fā)病機制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高卵巢發(fā)育不良神經(jīng)41病理： 子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng) 間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療41病理： 子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)功能失調(diào)性子宮出血的診42臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療42臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短

17、功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療43診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時流產(chǎn)婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療43診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時流產(chǎn)功能失調(diào)性子宮出血的診44治療促進卵泡發(fā)育（1）卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進優(yōu)勢卵泡發(fā)育（2）氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進月經(jīng)中期LH峰形成 在監(jiān)測到卵泡成熟時，使用絨促性素，以加強月經(jīng)中期LH排卵峰功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療44治療促進卵泡發(fā)育功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療45治 療黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)

18、體溫上升后開始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次黃體功能替代療法 自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共1014日合并高催乳激素血癥的治療： 溴隱亭功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療45治 療黃體功能刺激療法功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療46子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療46子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落有排卵功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療47發(fā)病機制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響以致不能如期完整脫落功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療47發(fā)病機制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂功能失調(diào)性子宮出48病理月經(jīng)期第56日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，常表