加速康復(fù)外科ERAS課件

1、圍手術(shù)期的處理新概念2016-3-21 腫瘤外二科 謝光偉加速康復(fù)外科ERAS圍手術(shù)期的處理新概念加速康復(fù)外科ERAS現(xiàn)代外科發(fā)展的宗旨：治愈病人，減少創(chuàng)傷與應(yīng)激微創(chuàng)外科（采用特殊器械）縮小手術(shù)創(chuàng)傷范圍，減少應(yīng)激損傷控制外科（采用特殊手術(shù)方案），縮小手術(shù)創(chuàng)傷程度，減輕應(yīng)激加速康復(fù)外科（采用一系列措施），減少應(yīng)激程度，促進(jìn)康復(fù)代謝調(diào)控（采用特殊營養(yǎng)素），減少應(yīng)激程度現(xiàn)代外科發(fā)展的宗旨：治愈病人，減少創(chuàng)傷與應(yīng)激微創(chuàng)外科ERAS采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人的快速康復(fù)。促使手術(shù)病人加速康復(fù)的優(yōu)化圍手術(shù)期處理。ERAS采用一系列有循證醫(yī)學(xué)

2、證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以減加速康復(fù)外科：集成創(chuàng)新ERAS1、精準(zhǔn)外科手術(shù)2、現(xiàn)代麻醉與止痛3、優(yōu)良的護(hù)理4、營養(yǎng)及器官支持5、腹腔鏡機(jī)器人加速康復(fù)外科：集成創(chuàng)新ERAS加速康復(fù)外科先驅(qū)者Henrik kehlet60例高齡結(jié)腸癌病人硬膜外阻滯麻醉平均住院時間2天57例在兩天內(nèi)恢復(fù)腸蠕動，無術(shù)后腸麻痹者術(shù)后24h48h內(nèi)臨床活動5-6h出院時臨床活動時間10h并發(fā)癥：感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3%結(jié)論：加速康復(fù)外科治療是安全有效的加速康復(fù)外科先驅(qū)者Henrik kehlet60例高齡結(jié)腸ERAS取得病人理解有效的麻醉與止疼微創(chuàng)外科減少醫(yī)源性應(yīng)激早期下床活動早期腸內(nèi)營養(yǎng)A、促進(jìn)腸蠕動B

3、、促進(jìn)門脈循環(huán)C、維護(hù)腸粘膜屏障D、調(diào)控腸微生態(tài) 促進(jìn)代謝 預(yù)防感染ERAS取得病人理解ERAS 三大關(guān)鍵措施充分止痛促進(jìn)腸功能恢復(fù)早起活動ERAS 三大關(guān)鍵措施術(shù)前宣教目的：打消病人對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生與恐懼內(nèi)容：1、詳細(xì)告知康復(fù)各階段可能的時間 2、促進(jìn)康復(fù)的各種建議 3、鼓勵早期口服進(jìn)食及下床活動的建議及措施術(shù)前宣教目的：打消病人對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生與恐懼圍手術(shù)期處理術(shù)前宣教ERAS 宣傳手冊圍手術(shù)期處理術(shù)前宣教ERAS不主張常規(guī)行腸道準(zhǔn)備術(shù)前的腸道準(zhǔn)備對病人沒有益處1、不能降低術(shù)后的腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥2、可引起不良反應(yīng)，如病人術(shù)前處于脫水狀態(tài)會增加麻醉中低血壓的危險3

4、、引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率不主張常規(guī)行腸道準(zhǔn)備術(shù)前的腸道準(zhǔn)備對病人沒有益處預(yù)防靜脈血栓預(yù)防靜脈血栓不常規(guī)放置各種導(dǎo)管不加選擇的放置各種導(dǎo)管對術(shù)后恢復(fù)利少弊多加重心理負(fù)擔(dān)并發(fā)癥行動不便意外脫落不常規(guī)放置各種導(dǎo)管放置導(dǎo)管注意事項留置導(dǎo)尿管A、妨礙活動，逆行尿路感染B、如確定需要，放置24hC、直腸手術(shù)可能放置時間略長氣管插管A、延長ICU住院時間B、肺部并發(fā)癥胃腸減壓管肺部并發(fā)癥，影響腸功能恢復(fù)放置導(dǎo)管注意事項留置導(dǎo)尿管縮短術(shù)前進(jìn)食時間1、術(shù)前長時間禁食會加重術(shù)后胰島素抵抗，使血糖升高。而胰島素抵抗被認(rèn)為是延長術(shù)后住院時間的獨(dú)立預(yù)測因子2、將禁食時間縮短至術(shù)前2個小時不再整夜禁食3、術(shù)

5、前2小時口服12.5%的碳水化合物400ml可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴縮短術(shù)前進(jìn)食時間手中保溫手術(shù)超過2h易發(fā)生低溫低溫原因： 麻醉劑影響低溫調(diào)節(jié)中樞 血管擴(kuò)張 室溫低 輸液和輸血 手中保溫手術(shù)超過2h易發(fā)生低溫低溫危害兒茶酚胺類物質(zhì)釋放升高全身應(yīng)激反應(yīng)升高影響凝血功能、心律失常體溫下降1-3度切口感染升高2-3倍、出血升高心率失常升高，分解代謝升高低溫危害兒茶酚胺類物質(zhì)釋放升高術(shù)中全面保溫頭部和四肢保暖軀干保暖保溫措施：輸液加熱，沖洗液加熱術(shù)中全面保溫頭部和四肢保暖麻醉硬膜的麻醉對手術(shù)康復(fù)的影響減輕病人痛苦硬膜外阻滯交感神經(jīng)避免使用鴉片類藥物降低交感神

6、經(jīng)興奮及分解激素釋放促進(jìn)病人康復(fù)麻醉硬膜的麻醉對手術(shù)康復(fù)的影響減輕病人痛苦需要注意幾方面采用利多卡因或布比卡因等麻醉藥。避免使用嗎啡等鴉片類藥麻醉范圍 T5-L2麻醉必須先于手術(shù)應(yīng)激硬膜外給藥持續(xù)到腸功能恢復(fù)需要注意幾方面采用利多卡因或布比卡因等麻醉藥。避免使用嗎啡等疼痛是最大的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)急因素切口腹腔引流鼻胃管導(dǎo)尿管靜脈輸液疼痛是最大的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)急因素切口疼痛的定義國際疼痛研究會（IASP）對疼痛的定義： 疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。由組織損傷所致的不愉快情緒感受疼痛的定義國際疼痛研究會（IASP）對疼痛的定義：醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢準(zhǔn)確性 無痛性安全性 舒

7、適性有效性 有尊嚴(yán) 人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求醫(yī)院實現(xiàn)安全、無痛、舒適的時代，今后的醫(yī)療服務(wù)毫無疑問要向舒適化方向來發(fā)展。醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢準(zhǔn)確性 何為舒適醫(yī)療舒適化醫(yī)療就是讓病人再安全。舒適的狀態(tài)下進(jìn)行檢查、治療，是在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上追求醫(yī)療的舒適化、人性化。醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員除了要有高超的醫(yī)療水平外，還要力求醫(yī)療服務(wù)全過程無痛苦，并給予病人人文關(guān)懷和尊嚴(yán)。何為舒適醫(yī)療舒適化醫(yī)療就是讓病人再安全。舒適的狀態(tài)下進(jìn)行檢查術(shù)后疼痛管理是ERAS重要環(huán)節(jié)術(shù)后疼痛評分術(shù)后疼痛管理是ERAS重要環(huán)節(jié)術(shù)后疼痛評分術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的減輕病痛 降低死亡率幫助快速恢復(fù) 早期下床活動盡早出院 改善生活質(zhì)量 改善術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸術(shù)后鎮(zhèn)痛

8、的目的減輕病痛 盡早活動鍛煉的前提疼痛控制有效的控制患者的疼痛盡早活動鍛煉的前提疼痛控制有效的控制患者的疼痛注意NSAIDS用手術(shù)鎮(zhèn)痛越早越好注意NSAIDS用手術(shù)鎮(zhèn)痛越早越好ERAS的重要環(huán)節(jié)圍手術(shù)期液體治療減少輸血與輸液1、術(shù)后抗利尿激素分泌增加，易水鈉潴留，組織水腫2、過多補(bǔ)液加劇組織水腫延緩胃腸道功能恢復(fù)，并發(fā)癥3、減輕應(yīng)激，減少抗利尿激素分泌，減輕水納潴留，有利于術(shù)后恢復(fù)ERAS的重要環(huán)節(jié)圍手術(shù)期液體治療減少輸血與輸液液體治療的意義創(chuàng)傷、手術(shù)、感染必然給病人帶來容量的改變和體液的重新分布術(shù)后第一個24小時，營養(yǎng)物質(zhì)可以通過體內(nèi)各種物質(zhì)的相互轉(zhuǎn)換加以代償，不要急于營養(yǎng)治療但一定要液體治

9、療。術(shù)后3天內(nèi)，一旦存在容量不足，直接影響器官功能，甚至MODS的發(fā)生液體治療是外科危重病人治療的首要問題，危重病人治療中的難題液體治療的意義創(chuàng)傷、手術(shù)、感染必然給病人帶來容量的改變和體液液體治療的目的補(bǔ)充血容量維持膠體滲透壓保障組織氧合與灌注維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡液體治療的目的補(bǔ)充血容量原則提供基本需要關(guān)鍵是保證有效循環(huán)血量、保障氧供防止組織水腫兼顧酸堿平衡首先液體治療，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后營養(yǎng)支持原則提供基本需要實施措施首先血漿代用品和電解質(zhì)把握輸血指征合理應(yīng)用白蛋白和血漿實施措施首先血漿代用品和電解質(zhì)液體治療的早期目標(biāo)在發(fā)生嚴(yán)重感染性休克的最初6個小時之內(nèi)進(jìn)行1、CVP：8-12cmH2O2、

10、MAP:65mmHg3、尿量0.5ml/kg.h4、scvo270%包括輸血補(bǔ)液使用血管活性藥物等治療手段液體治療的早期目標(biāo)在發(fā)生嚴(yán)重感染性休克的最初6個小時之內(nèi)進(jìn)行晶體液的不利因素A、輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙B、術(shù)后第3天，蓄積在組織間隙的液體，開始返回血管內(nèi)，尿量增加C、若心、肺功能不良，則高容量導(dǎo)致肺水腫、心衰晶體液的不利因素A、輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙術(shù)后輸注膠體液優(yōu)點(diǎn)：輸入量少組織水腫少快速充分恢復(fù)全身循環(huán)或微循環(huán)血流動力學(xué)，更好的改善組織氧合術(shù)后輸注膠體液優(yōu)點(diǎn)：膠體與晶體比例兩者比例：1:2/1:1膠體與晶體比例兩者比例：1:2/1:1輸液后血漿容量的靜態(tài)改

11、變 PVE=輸液量*（pv/vd）pv:血漿量Vd:分布占體重的百分比 以70kg男性為例輸5%葡萄糖500ml，Vd占體重60%,vd42L，PV3L pve=36ml輸RL或0.9%的NaCI500ml,Vd占體重20%=14L pve=107ml輸5%白蛋白500ml（25g），1g占有水1415ml pve=375ml輸液后血漿容量的靜態(tài)改變 PVE=輸液量*（pv/vd）舉例1000ml乳酸林格氏液20%血管內(nèi)80%組織間隙為補(bǔ)充2050ml血容量輸入2050ml、LR僅有410ml液體滯留再血管內(nèi)輸入10250ml、LR方能滿足需要。舉例SIRS期特殊病理生理改變 過度的全身炎癥反

12、應(yīng)（SIRS） 毛細(xì)血管內(nèi)皮受損 毛細(xì)血管滲漏 微循環(huán)障礙（組織缺氧） 液體異常分布（血容量不足、液體扣押） ACS、MODSSIRS期特殊病理生理改變 營養(yǎng)與ERAS營養(yǎng)和康復(fù)營養(yǎng)與ERAS營養(yǎng)和康復(fù)ERAS給我們帶來了什么？住院時間的縮短器官功能康復(fù)加速 A、機(jī)體組成保持良好 B、體力狀態(tài)號 C、并發(fā)癥減少 D、免疫功能號 E、胰島素抵抗減輕ERAS給我們帶來了什么？住院時間的縮短ERAS給我們的啟示 1手術(shù)后應(yīng)激并非完全不可避免 疼痛 導(dǎo)管 操作 藥物圍手術(shù)期禁食并非需要術(shù)后臥床并非不可避免ERAS給我們的啟示 1手術(shù)后應(yīng)激并非完全不可避免啟示 2多種優(yōu)化方案組合才能產(chǎn)生效果止痛營養(yǎng)護(hù)理

13、非某一種方法的結(jié)果啟示 2多種優(yōu)化方案組合才能產(chǎn)生效果啟示 3多部門協(xié)作是成功關(guān)鍵之一外科、麻醉、營養(yǎng)、護(hù)理、理療、社會、家庭啟示 3多部門協(xié)作是成功關(guān)鍵之一啟示 4FT只要目標(biāo)不是fast，不是早期出院也非省錢主要目標(biāo)是早期康復(fù) A、減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥 B、加速康復(fù)器官功能 C、早起出院是水到渠成啟示 4FT只要目標(biāo)不是fast，不是早期出院加速康復(fù)外科的理解方法 優(yōu)化圍手術(shù)期處理機(jī)理 減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)目的 減少并發(fā)癥，加速康復(fù)結(jié)果 住院日縮短加速康復(fù)外科的理解方法 優(yōu)化圍手術(shù)期處理ERAS-顯著優(yōu)化圍手術(shù)期處理降低并發(fā)癥風(fēng)險47%降低再入院風(fēng)險20%降低死亡風(fēng)險47%ERAS-顯著優(yōu)化圍手術(shù)期處理降低并發(fā)癥風(fēng)險47%Nature建議Nature:提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵