冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義培訓(xùn)課件

1、冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義CIMT進(jìn)展：心血管事件的標(biāo)志 CIMT：是良好的評估心血管危險的替代指標(biāo)，與心梗和心血管死亡事件相關(guān)性佳Hodis HN et al. Ann Intern Med 1998;128:262-269.CHD 風(fēng)險11.62.32.8P 0.0010.033 mm/y2冠心病低危患者早期他汀干預(yù)的臨床意義CIMT進(jìn)展：心血管事件的標(biāo)志 CIMT：是良好的評估心IMT(動脈內(nèi)膜中層厚度)超聲檢測適用于相對低危人群的斑塊測定常用測定部位：頸動脈頸內(nèi)動脈頸總動脈頸動脈竇頸動脈擴(kuò)張頸外動脈頸動脈血流分叉處探頭血流3冠心病低?；颊咴?/p>

2、期他汀干預(yù)的臨床意義IMT(動脈內(nèi)膜中層厚度)超聲檢測適用于相對低危人群的斑塊測他汀治療動脈粥樣硬化降低LDL-C保護(hù)內(nèi)皮，減少炎癥減輕斑塊負(fù)荷穩(wěn)定斑塊減少心肌缺血減少心血管事件4冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義他汀治療動脈粥樣硬化降低LDL-C4冠心病低?；颊咴缙谒「伤用}粥樣斑塊的作用穩(wěn)定斑塊不抑制平滑肌細(xì)胞增生，加強(qiáng)斑塊帽，抑制斑塊破裂對中心脂質(zhì)的消耗和穩(wěn)定作用抑制巨噬細(xì)胞等抗血小板血栓形成抑制血小板聚集和沉積降低纖維蛋白原、血粘度和PAI-1減少炎癥反應(yīng)恢復(fù)內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮依賴血管擴(kuò)張改善血管反應(yīng)上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮（NO）合成酶的表達(dá)使NO合成增加5冠心病低?；颊咴缙谒「?/p>

3、預(yù)的臨床意義他汀對動脈粥樣斑塊的作用穩(wěn)定斑塊抗血小板血栓形成減少炎癥反應(yīng)IMT研究臨床試驗 主要危險因素METEOR高膽固醇血癥ARBITER冠心病、高血壓、高膽固醇血癥程度較嚴(yán)重ASAP家族性高膽固醇血癥CAIUS高膽固醇血癥；頸動脈斑塊KAPS高膽固醇血癥；吸煙程度較嚴(yán)重LIPID既往有心肌梗死的病史PLAC-II冠心病，頸動脈斑塊；高膽固醇血癥ACAPS高膽固醇血癥；頸動脈斑塊MARS冠狀動脈疾病 6冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義IMT研究臨床試驗 主要危險因素METEOR高M(jìn)ETEORMeasuring Effects on Intima Media Thickness: an

4、Evaluation Of Rosuvastatin Ongoing trialMETEOR采用B型超聲來評價瑞舒伐他汀治療是否能延緩亞臨床動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展和/或使其逆轉(zhuǎn)本研究針對處于冠心病(CHD)低危風(fēng)險的無癥狀個體，探討瑞舒伐他汀對頸動脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)的影響JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)7冠心病低危患者早期他汀干預(yù)的臨床意義METEORMeasuring Effects on Int主要入選標(biāo)準(zhǔn) 男性： 45-70 歲；女性： 55-70 歲除了年齡之外沒有其他的 CHD 危險因素的患者，LDLC 120

5、且 190mg/dL (3.1 4.9mmol/L)2 個危險因素、10 年內(nèi)發(fā)生 CHD 事件危險 10% 的患者，LDLC 120 且 160mg/dL (3.1 4.1mmol/L)HDL-C 60mg/dL (1.6mmol/L ) TG 500 mg/dL (5.7mmol/L)在獨(dú)立的 2 次超聲檢查中測定的 CIMT 最大值 1.2 - 3.5 mmCrouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)8冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義主要入選標(biāo)準(zhǔn) 男性： 45-70 歲；女性： 55-70 歲無

6、CHD 癥狀的患者 (n=984)IMT 最大值 1.23.5 mm中度的高膽固醇血癥男性(年齡介于 45-70 歲)女性 (年齡介于 55-70 歲)METEOR - 研究設(shè)計瑞舒伐他汀 40mg (n =702)安慰劑 (n=282)CIMT血脂 安全性CIMT安全性血脂安全性CIMT血脂 安全性血脂安全性 CIMT安全性CIMT安全性隨訪:周數(shù): 16 405661372683995210651178129113104篩選 / 符合標(biāo)準(zhǔn) 24 32CIMT= 頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度 Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.

7、12.joc70024)9冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義無 CHD 癥狀的患者 (n=984)METEOR - 研究研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn) CIMT 最大值變化的速率 (mm/yr) ，包括頸動脈 12 個節(jié)段(左、右頸總動脈，頸動脈竇以及頸內(nèi)動脈的近遠(yuǎn)端血管壁)次要終點(diǎn)下述部位左側(cè)和右側(cè)的近端和遠(yuǎn)端血管壁 CIMT 最大值變化的速率 (mm/yr) ：頸總動脈、頸動脈竇、頸內(nèi)動脈左、右側(cè)頸總動脈的近端和遠(yuǎn)端血管壁 CIMT 平均值變化的速率 (mm/yr) 血脂和脂蛋白與基線相比的變化情況安全性Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jam

8、a.297.12.joc70024)10冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn) Crouse JR, et al. JALDL-C、HDL-C、TG、TC和非HDL-C 變化的百分比#時間權(quán)重的修正均數(shù)*p0.001 vs 安慰劑 瑞舒伐他汀 40mg n=624安慰劑 n=252-48.88.0-15.7-33.7-45.1-0.32.810.10.30-60-50-40-30-20-1001020LDL-CHDL-CTGTC非HDL-C自基線變化的百分比均值# (%)*Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297

9、.12.joc70024)11冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義LDL-C、HDL-C、TG、TC和非HDL-C 變化的百主要終點(diǎn):頸動脈 12 個部位的 IMT 最大值變化速率左側(cè)右側(cè)頸內(nèi)動脈 頸動脈竇頸總動脈時間IMT最大值每個節(jié)段 2 年內(nèi)對頸動脈 12 個部位的 IMT 最大值都進(jìn)行了測定，以計算變化的速率。Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)12冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義主要終點(diǎn):頸動脈 12 個部位的 IMT 最大值變化速率左主要終點(diǎn)：動脈12個部位 IMT 最大值的變化速率

10、安慰劑; CIMT 的變化 (95% CI)瑞舒伐他汀 40mg; CIMT 的變化 (95% CI)時間 (年)頸動脈 12 個部位 IMT 的變化 (mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03進(jìn)展逆轉(zhuǎn)P=NS(瑞舒伐他汀和零斜率比較安慰劑+0.0131 mm/yr (n=252)瑞舒伐他汀 40 mg-0.0014 mm/yr (n=624)P0.0001 (瑞舒伐他汀和安慰劑比較)Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)13冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義主要終點(diǎn)：動脈12個部

11、位 IMT 最大值的變化速率安慰劑;瑞舒伐他汀 40mg n=624安慰劑 n=252主要 CIMT最大值 (所有12個部位) 次要 下列部位的CIMT最大值:- CCA 頸動脈竇 ICA頸總動脈 CIMT 平均值 -0.01+0.02+0.010.00CIMT 變化情況, mm/y (95% CI)-0.0014* (-0.0041 0.0014)+0.0131(0.0087 0.0174)-0.0038*(-0.0064 -0.0013)+0.0084(0.0043 0.0124)-0.0040*(-0.0090 0.0010)終點(diǎn)+0.0172(0.0094 0.0251)+0.0039

12、*(-0.0009 0.0088)+0.0145(0.0068 0.0221)+0.0004*(-0.0011 0.0019)+0.0088(0.0064 0.0112)CIMT=頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度; CCA=頸總動脈; ICA=頸內(nèi)動脈* 瑞舒伐他汀和安慰劑相比，p0.001; *瑞舒伐他汀和安慰劑相比，p=0.02Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)瑞舒伐他汀對頸動脈IMT的影響14冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義瑞舒伐他汀 40mg n=624安慰劑 n=252主要 -臨床意義METEO

13、R 的重要性在于這是唯一一項證明：對于有疾病早期征象的冠心病低危 (Framingham 10年發(fā)病危險 10%) 人群的動脈粥樣硬化病變?nèi)鹗娣ニ【哂蟹e極療效METEOR 證實瑞舒伐他汀所具有的對 LDL-C 和 HDL-C 的突出療效與其對動脈粥樣硬化顯著的改善作用有關(guān)Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024) 2. 2. Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-156515冠心病低危患者早期他汀干預(yù)的臨床意義臨床意義METEOR 的重要性在于這是唯一一項證明：

14、對于有疾基于METEOR的結(jié)論， 2007年11月8日FDA批準(zhǔn)瑞舒伐他汀新的適應(yīng)證：延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展16冠心病低危患者早期他汀干預(yù)的臨床意義基于METEOR的結(jié)論，16冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床JUPITER他汀類用于一級預(yù)防的證明：評價瑞舒伐他汀的干預(yù)性研究Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating RosuvastatinRidker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-220717冠心病低?；颊咴缙谒?/p>

15、汀干預(yù)的臨床意義JUPITER他汀類用于一級預(yù)防的證明：Ridker P eJUPITER 研究目的主要目的是探究針對LDL-C水平正常或低于正常、但CRP水平升高而評價為心血管風(fēng)險升高的個體，和安慰劑相比，瑞舒伐他汀20mg長期治療是否能降低首次重大心血管事件的發(fā)生率Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292229718冠心病低危患者早期他汀干預(yù)的臨床意義JUPITER 研究目的主要目的是探究針對LDL-C水平冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義培訓(xùn)課件-20-265-33-22-31*-35-30-25-20-15-10-50510Shepherd J e

16、t al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.* P0.0005； P=0.042； P=0.051.對象: 6,595 男性年齡: 45-64歲基線 TC: 272 mg/dL基線 LDL-C: 192 mg/dL為期: 5年治療:普伐他汀40 mg/dTCLDL-CHDL-C非致死性 MI/CHD 死亡CHD 死亡全因死亡WOSCOPS: 一級預(yù)防試驗?zāi)行越抵?，冠脈事件顯著減少%+ 20冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義-20-265-33-22-31*-35-30-25-20-JUPITER 研究對象與既往針對無明確CHD病史患者的研究進(jìn)行比較AFCAP

17、SWOSCOPSJUPITER患者人數(shù)6605 659517 802男性百分比8510062時限，年5.24.91.9糖尿病 %610基線血脂 mg/dL*總膽固醇221272183LDL-C150192104HDL-C36404451甘油三酯158164138hsCRP, mg/L0.2NA4.3他汀類洛伐他汀 2040 mg普伐他汀 40 mg瑞舒伐他汀 20 mgCVD=心血管疾病; CHD=冠心病; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇; hsCRP=高敏C反應(yīng)蛋白; *基線血脂水平為平均值. Ridker PM et al. Am J Cardiol 20

18、07; 100: 16591664Ridker PM et al. N Engl J Med. 2001 344: 1959-6521冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義JUPITER 研究對象與既往針對無明確CHD病史患者的研JUPITER 研究設(shè)計脂質(zhì)CRP耐受性脂質(zhì)CRP耐受性HbA1C安慰劑 導(dǎo)入 16 2430413最終3-4年 6個月隨訪:周數(shù):隨機(jī)化 脂質(zhì)CRP耐受性20 mg 瑞舒伐他汀(n=7500)安慰劑 (n=7500)導(dǎo)入/合格無CAD史 男性50歲女性60歲LDL-C 130 mg/dLCRP 2.0 mg/LCAD=冠狀動脈疾病; LDL-C=低密度脂蛋白; CRP

19、=C-反應(yīng)蛋白; HbA1C=糖化血紅蛋白N Eng J Med 2008;359:2195-20722冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義JUPITER 研究設(shè)計脂質(zhì)脂質(zhì)安慰劑 16 2JUPITER：瑞舒伐他汀有效改善血脂，降低CRP-60-50-40-30-20-10010LDL-CHDL-CTGhsCRP自基線變化的百分比 (%)50%4%17%37%p0.001p0.001*p0.001p0.001N Eng J Med 2008;359:2195-20723冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義JUPITER：瑞舒伐他汀有效改善血脂，降低CRP-60-JUPITER：瑞舒伐他汀有效減

20、少主要終點(diǎn)事件的發(fā)生存在風(fēng)險的患者人數(shù)瑞舒伐他汀 8901 8412 3893 1353 538 157安慰劑 8901 8353 3872 1333 531 1740123456789012345年安慰劑瑞舒伐他汀20 mg出現(xiàn)主要終點(diǎn)患者的百分比%危險度 0.56 (95%可信限 0.46-0.69)P0.000012年的NNT = 955年的NNT* = 25*以Altman和Anderson的方法為基礎(chǔ)外推的數(shù)據(jù)主要終點(diǎn)：首次發(fā)生心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛或動脈血管成形術(shù)的時間N Eng J Med 2008;359:2195-207- 44 %24冠心病低

21、?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義JUPITER：瑞舒伐他汀有效減少主要終點(diǎn)事件的發(fā)生存在風(fēng)JUPITER：瑞舒伐他汀顯著降低總體死亡率（全因死亡）存在風(fēng)險的患者人數(shù) 瑞舒伐他汀 8901 8787 4312 1602 676 227 安慰劑 8901 8775 4319 1614 681 24601234567012345年安慰劑瑞舒伐他汀 20mg總體死亡率百分比危險度 0.80 (95% 可信限 0.67-0.97)p=0.02N Eng J Med 2008;359:2195-207- 20 %25冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義JUPITER：瑞舒伐他汀顯著降低總體死亡率（全因死亡）存

22、JUPITER ：主要終點(diǎn)的組分主要終點(diǎn) 251 (1.36) 142 (0.77)0.560.46-0.69 0.001*(首次發(fā)生心血管死亡、心梗、卒中、不穩(wěn)定心絞痛、動脈血管成形術(shù)的時間)非致死性心梗 62 (0.33) 22 (0.12)0.350.22-0.58 0.001*致死性或非致死性心梗 68 (0.37) 31 (0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中 58 (0.31) 30 (0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中 64 (0.34) 33 (0.18)0.520.34-0.790.002動脈血管成形術(shù) 131 (0.7

23、1) 71 (0.38)0.540.41-0.72 0.0001不穩(wěn)定性心絞痛 27 (0.14) 16 (0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗 157 (0.85) 83 (0.45)0.530.40-0.69 0.001*血管成形術(shù)或不穩(wěn)定性心絞痛 143 (0.77) 76 (0.41)0.530.40-0.70 0.001*安慰劑 瑞舒伐他汀 HR 95% CI p值n=8901 n=8901 n(發(fā)生率*) n (發(fā)生率*)HR 危險度; CI 可信限* 發(fā)生率是每100患者年；; 由于不穩(wěn)定性心絞痛而住院; *事實上P值 65 歲9,261性別0.80

24、男性11,001女性6,801種族0.57白人12,683非白人5,117高血壓病0.53是10,208否7,586地區(qū)0.51美國或加拿大6,041其他11,761代謝綜合征0.14是7,375否10,296CHD的家族史0.07是2,045否15,684Framingham 風(fēng)險積分0.9910%8,88210%8,8950 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2N Eng J Med 2008;359:2195-20727冠心病低危患者早期他汀干預(yù)的臨床意義JUPITER：亞組分析瑞舒伐他汀更好安慰劑更好危險度(95LDL-C 70 mg/dL或 hsCRP 2 mg/LHR 0

25、.64 (0.49-0.84)LDL-C 70 mg/dL 和hsCRP 2 mg/L HR 0.35 (0.23-0.54)安慰劑 HR 1.0 (參考值)有危險的人數(shù)P0.0001012340.000.020.040.060.08累積發(fā)生率隨訪 (年)瑞舒伐他汀安慰劑7,7167,6997,6786,0403,6081,8121,2549135081457,8327,8067,7776,1143,6561,8631,263905507168JUPITER雙重靶標(biāo)分析：LDL-C70 mg/dL, hsCRP 70 mg/dLLDL-C 70 mg/29冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義29冠心病低?；颊咴缙谒「深A(yù)的臨床意義JUPITER：耐受性和安全性數(shù)據(jù)不良反應(yīng) (%) 任何嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件15.515.20.60肌肉無力、僵硬、疼痛15.416.00.34肌病0.1 0.10.82橫紋肌溶解癥 0.0 3倍正常上限 # 17 (0.20) 23 (0.30) 0.34糖尿 32 (0.40) 36 (0.50) 0.64實驗室數(shù)值, 中位數(shù)(IQR) GFR *, (mL/min/1.73m2) 66.6 (58.8-76.2) 66.8 (59.1-76.5) 0