內(nèi)科流行性出血熱課件

1、流行性出血熱epidemic hemorrhagic fever EHF1編輯版ppt流行性出血熱epidemic hemorrhagic fe概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)自然疫源性疾病主要傳染源：鼠基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。 典型病例呈五期經(jīng)過(guò)2編輯版ppt概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic 一. 病原學(xué)流行性出血熱病毒布尼亞病毒科， 漢坦病毒屬負(fù)性單鏈RNA病毒形態(tài)：圓形或卵圓形包括外膜和核心3編輯版ppt一. 病原學(xué)

2、流行性出血熱病毒3編輯版pptEHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）L基因：聚合酶4編輯版pptEHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)4編輯版ppt免疫原性核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定。核蛋白抗體有利于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體（中和抗體）血凝抗原有利于病毒感染靶細(xì)胞5編輯版ppt免疫原性核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定。5編輯版ppt血清學(xué)分型至少可分16型：漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類(lèi)HFRS我國(guó)主要流行漢灘

3、病毒和漢城病毒6編輯版ppt血清學(xué)分型至少可分16型：6編輯版ppt抵抗力對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)對(duì)乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸對(duì)紫外線(xiàn)、酒精和碘酒敏感7編輯版ppt抵抗力對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)7編輯版ppt二. 流行病學(xué)傳染源： 鼠（黑線(xiàn)姬鼠和褐家屬、大林姬鼠） 人不是主要傳染源黑線(xiàn)姬鼠褐家鼠8編輯版ppt二. 流行病學(xué)傳染源：黑線(xiàn)姬鼠褐家鼠8編輯版ppt傳播途徑動(dòng)物傳播 呼吸道傳播接觸傳播消化管傳播 蟲(chóng)媒傳播（螨媒傳播） 垂直傳播：母嬰傳播 9編輯版ppt傳播途徑動(dòng)物傳播 9編輯版ppt易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低: 野鼠型為1%4%，家鼠型為5%16% 感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免

4、疫力10編輯版ppt易感人群人群普遍易感10編輯版ppt第一課件網(wǎng)網(wǎng)站 11編輯版ppt第一課件網(wǎng)網(wǎng)站 11編輯版p12編輯版ppt12編輯版ppt流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國(guó)疫情最重季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)黑線(xiàn)姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林區(qū)姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，1660歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。與接觸傳染源機(jī)會(huì)的多少有關(guān)13編輯版ppt流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國(guó)疫情最重13編輯版ppt三. 發(fā)病機(jī)制與病理解剖 血流EHFV侵入人體 全身 與血小板、內(nèi)

5、皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組 增殖 入血織 病毒血癥14編輯版ppt三. 發(fā)病機(jī)制與病理解剖 細(xì)胞和器官損害機(jī)制病毒直接作用病毒血癥期，中毒癥狀癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關(guān)組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細(xì)胞發(fā)生病變EHFV可引起培養(yǎng)細(xì)胞病變15編輯版ppt細(xì)胞和器官損害機(jī)制病毒直接作用15編輯版ppt免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害的原因其他免疫應(yīng)答：早期特異性IgE抗體升高，存在型變態(tài)反應(yīng)血小板減少和腎小管損害與型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)通過(guò)CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）1

6、6編輯版ppt免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì)IL-1和TNF：發(fā)熱TNF：休克和器官衰竭內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，促進(jìn)腎功衰竭17編輯版ppt各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞休克的發(fā)生機(jī)制原發(fā)性休克：血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降血液濃縮，血粘度升高和DIC 循環(huán)淤滯 有效血容量進(jìn)一步降低繼發(fā)性休克：大出血繼發(fā)感染水電解質(zhì)補(bǔ)充不足18編輯版ppt休克的發(fā)生機(jī)制原發(fā)性休克：18編輯版ppt出血的發(fā)生機(jī)制血管壁損傷血小板減少和功能障

7、礙肝素類(lèi)物質(zhì)增加DIC所致的凝血機(jī)制異常19編輯版ppt出血的發(fā)生機(jī)制血管壁損傷19編輯版ppt急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素的激活腎小管管腔阻塞20編輯版ppt急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腎血流不足20編輯版ppt病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變血管變化：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成21編輯版ppt病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變21編腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變

8、輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型22編輯版ppt腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂22編輯版ppt（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊 不清，細(xì)胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞核；（B）腎小球普遍壞死，上皮細(xì)胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)批細(xì)胞破碎消失。23編輯版ppt（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞病理解剖心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)肺間質(zhì)水腫、出血、肺實(shí)變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸 充

9、血、出血,灶性壞死24編輯版ppt病理解剖心臟24編輯版ppt HFRS患者尸檢所見(jiàn)，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血（如圖所示）25編輯版ppt HFRS患者尸檢所見(jiàn)，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，四. 臨床表現(xiàn)潛伏期：446天，2周多見(jiàn)典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過(guò)26編輯版ppt四. 臨床表現(xiàn)潛伏期：446天，2周多見(jiàn)26編輯版ppt發(fā)熱期發(fā)熱：39-40C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經(jīng)精神癥狀毛細(xì)血管損害：

10、充血、出血和滲出水腫滲出水腫越重，病情越重腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無(wú)尿27編輯版ppt發(fā)熱期發(fā)熱：39-40C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱 男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血28編輯版ppt 男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血2 女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（ 所示）29編輯版ppt 女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重30編輯版ppt尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重30編輯版ppt臨床表現(xiàn)發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點(diǎn)，惡心嘔吐蛋白尿。31編輯版ppt

11、臨床表現(xiàn)發(fā)熱三紅酒醉貌，31編輯版ppt低血壓休克期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第46d持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重一般出現(xiàn)在退熱前12d，或熱退同時(shí)血壓下降促進(jìn)DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生32編輯版ppt低血壓休克期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第46d臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙末梢循環(huán)障礙少尿無(wú)尿CVP 6mmH2O難治性休克：休克24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上33編輯版ppt臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙33編輯版ppt少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)。少尿500ml/24小時(shí)，無(wú)尿2000ml/24h，腎功能

12、未見(jiàn)改善多尿后期：尿量3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克36編輯版ppt多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期36編輯版恢復(fù)期尿量2000ml/24h精神、食欲基本恢復(fù)1-3個(gè)月體力才能完全恢復(fù)后遺癥少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退第一課件網(wǎng)網(wǎng)站 37編輯版ppt恢復(fù)期尿量2000ml/24h第一課件網(wǎng)網(wǎng)站 www.1k臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：輕型：中型：重型：危重型：非典型型：38編輯版ppt臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程特殊臨床表現(xiàn)胃腸類(lèi)

13、型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺(jué)肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型39編輯版ppt特殊臨床表現(xiàn)胃腸類(lèi)型:吐瀉,休克和腎衰39編輯版ppt五. 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī)生化檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查其他檢查40編輯版ppt五. 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)40編輯版ppt血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細(xì)胞增多，

14、4-5病日后，淋巴細(xì)胞增多，可見(jiàn)異淋第2病日起，PLT減少，可見(jiàn)異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高41編輯版ppt血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)41編輯版ppt尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物巨大融合細(xì)胞：管型和紅細(xì)胞42編輯版ppt尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多42編輯版ppt血液生化檢查BUN和Cr：血?dú)夥治觯喊l(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：43編輯版ppt血液生化檢查BUN和Cr：43編輯版ppt凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時(shí)間縮短消耗性低凝期：纖維

15、蛋白原降低，PT延長(zhǎng)纖溶亢進(jìn)期：FDP升高44編輯版ppt凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低44編輯版pp免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清45編輯版ppt免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞45編輯版pptPCR技術(shù)其他檢查肝功能：ALT 、TBIL心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩、 傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線(xiàn)：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng)46編輯版pptPCR技術(shù)其他檢查46編輯版ppt六. 并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥心源性水

16、腫：其他：腎破裂，繼發(fā)感染等47編輯版ppt六. 并發(fā)癥腔道出血47編輯版ppt七. 診斷與鑒別診斷流行病學(xué)資料：臨床特征性癥狀和體征：早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細(xì)血管損傷、腎損傷病程的5期經(jīng)過(guò)：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少尿常規(guī)：大量蛋白血清學(xué)檢查RT-PCR檢測(cè)EHF病毒RNA48編輯版ppt七. 診斷與鑒別診斷流行病學(xué)資料：48編輯版ppt鑒別診斷發(fā)熱期：上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭49編輯版ppt鑒別診斷發(fā)熱期：49編輯版ppt鑒別診斷出血：消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS：

17、其他原因引起的ARDS腹痛：急腹癥50編輯版ppt鑒別診斷出血：50編輯版ppt八. 預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)早期診斷，治療措施改進(jìn)，預(yù)后改善51編輯版ppt八. 預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)51編輯版p九. 治療治療原則：三早一就早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對(duì)癥治療防治休克、腎功能衰竭和出血52編輯版ppt九. 治療治療原則：三早一就52編輯版ppt發(fā)熱期治療原則：控制感染減輕外滲改善中毒癥狀預(yù)防DIC53編輯版ppt發(fā)熱期治療原則：53編輯版ppt控制感染發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林54編輯版ppt控制感染發(fā)病4天

18、內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林54編輯版ppt減輕外滲早期臥床休息降低血管通透性：路丁、VC補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖鹽水甘露醇提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫55編輯版ppt減輕外滲早期臥床休息55編輯版ppt改善中毒癥狀高熱：物理降溫。防止大汗中毒癥狀嚴(yán)重：地塞米松嘔吐：止吐藥56編輯版ppt改善中毒癥狀高熱：物理降溫。防止大汗56編輯版ppt預(yù)防DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參檢查凝血時(shí)間，及時(shí)給與小劑量肝素抗凝57編輯版ppt預(yù)防DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參57編輯版pp低血壓休克期治療原則補(bǔ)充血容量糾正酸中毒改善微循環(huán)58編輯版ppt低血壓休克期治療原則58編輯版ppt補(bǔ)充血容量早期快速：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。59編輯版ppt補(bǔ)充血容量早期快速：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定59編輯版ppt糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液改善微循環(huán)血管活性藥物：多巴胺腎上腺皮質(zhì)激素60編輯版ppt糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液60編輯版ppt少尿期治療原則穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促：促進(jìn)利尿?qū)В簩?dǎo)瀉透：透析治療61編輯版ppt少尿期治療原則61編輯版ppt穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境補(bǔ)液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml補(bǔ)液成分：高滲葡萄糖液。糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉62編輯版ppt穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境補(bǔ)液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml62促進(jìn)利尿減輕腎間質(zhì)水腫：甘