醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范培訓課件

1、醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療糾紛防范策略加強醫(yī)患溝通增強醫(yī)療風險告知的意識規(guī)范病歷書寫2醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療糾紛防范策略加強醫(yī)患溝通2醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范加強溝通構筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關鍵因素時間改變行為模式，增強溝通效果有效溝通的基礎是溝通雙方認同感的建立3醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范加強溝通構筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因3醫(yī)療4醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范4醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范加強醫(yī)患溝通心術內容簡介 小說以上海某知名醫(yī)院的腦

2、外科醫(yī)生鄭艾平的第一人稱視角切入，“我”是一個想實現(xiàn)醫(yī)生理想和抱負的人，但是他的工作又讓這一愿望遇到層層阻礙。 小說在揭示醫(yī)患關系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療風險和醫(yī)患溝通在，有非常成功的筆墨，反映當前醫(yī)療機構的實際情況，比較深刻地揭示了當前醫(yī)療糾紛的存在的問題。5醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范加強醫(yī)患溝通心術內容簡介5醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范6醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范6醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范特魯多醫(yī)生的墓志銘 To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。 7醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范特魯多醫(yī)生的墓志銘 To cure

3、 sometimes；7醫(yī)增強醫(yī)療風險告知的意識第55條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。民事案件案由規(guī)定（2011年版）侵害患者知情同意權責任糾紛8醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范增強醫(yī)療風險告知的意識第55條

4、醫(yī)務人員在診療活動中應當向患醫(yī)療告知中需要強調的問題醫(yī)療告知的全程性所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務人員，所有患者醫(yī)療告知對象患者本人患者近親屬醫(yī)療機構負責人首選保護性醫(yī)療，未成年，精神病，昏迷緊急情況9醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療告知中需要強調的問題醫(yī)療告知的全程性患者本人患者近親屬醫(yī)替代醫(yī)療方案（1） 定義醫(yī)療機構擬確定即將給患者實施的診斷、治療和手術方案之外的其他方案范圍本醫(yī)療機構開展的醫(yī)療技術學界公認的成熟的本醫(yī)療機構尚未開展的醫(yī)療技術告知方法本科替代醫(yī)療方案的告知他科替代醫(yī)療方案的告知 10醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范替代醫(yī)療方案（1） 定義10醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范替代醫(yī)療方案（2）本科替代醫(yī)療方案

5、的告知常規(guī)簽署知情同意書附帶寫兩句話已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會診程序向患者告知他科替代醫(yī)療方案的告知邀請相關科室會診，常規(guī)簽署會診記錄附帶寫已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。11醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范替代醫(yī)療方案（2）本科替代醫(yī)療方案的告知11醫(yī)療責任和醫(yī)療風緊急情況下的醫(yī)療救治第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。法條引申出緊急救治的前提涉及兩層意思不能取得患

6、者及其近親屬意見，醫(yī)療機構負責人批準能夠取得患者及其近親屬意見，患者及其近親屬簽字問題是否存在來不及簽字就需要急救的情況？12醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范緊急情況下的醫(yī)療救治第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況患者入院評估患者病情權衡救治措施生命垂危，須立即救治病情重，可治有時間告知病情危救治效果難料立即實施具體措施患方同意患方不表態(tài)患方反對機構負責人簽字剝奪患方同意權患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意告知后以患方意見為準患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意患及家屬均同意不實施無告知時間有告知時間開始13醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范患者評估患者病情生命垂危，病情重，可治病情危立即實施患方

7、同意醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實質鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。14醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載醫(yī)療事故鑒定與病歷的關系某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術的過程中死亡。鑒定認為醫(yī)院存在3項過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當搶救中心臟除顫器用法不當結論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責任15醫(yī)療責任和醫(yī)療

8、風險防范醫(yī)療事故鑒定與病歷的關系某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例15醫(yī)執(zhí)行醫(yī)學文書書寫規(guī)范病歷規(guī)范書寫的內容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求 修改方式方法的要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質控要求16醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范執(zhí)行醫(yī)學文書書寫規(guī)范病歷規(guī)范書寫的內容及要求16醫(yī)療責任和醫(yī)七大變化（特點）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉術后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術護

9、理記錄。增加病危（重）通知書，增加兩個知情同意書對病歷文書書寫提出了一些細節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。 17醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范七大變化（特點）基本原則：增加“規(guī)范”。17醫(yī)療責任和醫(yī)療風保證病歷的真實性醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷18醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范保證病歷的真實性醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷18醫(yī)病歷文書種類和內容要完整病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關內容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情

10、變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應醫(yī)囑，有相應檢查報告單19醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范病歷文書種類和內容要完整病歷文件種類齊全19醫(yī)療責任和醫(yī)療風如何保證打印病歷的真實性及時打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷時間、封存病歷時間予以記錄20醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范如何保證打印病歷的真實性及時打印并簽字20醫(yī)療責任和醫(yī)療風險參加醫(yī)療事故技術鑒定會前的準備工作專人負責集中精力應對糾紛在于積累處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗醫(yī)療質量

11、管理的要求，建立充分而有效的反饋機制北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓懂醫(yī)的律師參與最好21醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范參加醫(yī)療事故技術鑒定會前的準備工作專人負責21醫(yī)療責任和醫(yī)療參加醫(yī)療事故技術鑒定會前的準備工作充分準備具體做法充分了解對方的情況：鑒定申請、掌握或提出的證據(jù)、認為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會的人員熟悉病歷內部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與書寫答辯和準備應訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單22醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范參加醫(yī)療事故技術鑒定會前的準備工作充分準備具體做法22醫(yī)療責醫(yī)療事故技術鑒定會上注意事項鑒定會上要服從有關人員的安排，注意聽證程序，不

12、要與對方發(fā)生沖突和爭吵尊重專家確定合理的參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責任的醫(yī)師、護士回避23醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療事故技術鑒定會上注意事項鑒定會上要服從有關人員的安排，注醫(yī)療事故技術鑒定會上注意事項必要時要對對方的發(fā)言提出異議采用策略性打斷對方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果對方一邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對醫(yī)院、醫(yī)師無端指責、侮辱對方陳述大量與鑒定無關但可能影響專家作出結論的內容24醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療事故技術鑒定會上注意事項必要時要對對方的發(fā)言提出異議24不利鑒定結論應對策略（1）對鑒定結論的審查要點最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)

13、若干規(guī)定第29條：審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應當審查是否具有下列內容委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內容委托鑒定的材料鑒定的依據(jù)及使用的科學技術手段對鑒定過程的說明明確的鑒定結論對鑒定人鑒定資格的說明鑒定人員及鑒定機構簽名蓋章25醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范不利鑒定結論應對策略（1）對鑒定結論的審查要點25醫(yī)療責任和不利鑒定結論應對策略（2）對方當事人自行委托鑒定的最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第28條：一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結論，另一方當事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應予準許。抗辯理由：鑒定資料不充分，鑒定人偏聽偏信，我方?jīng)]有陳述意見26醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范不

14、利鑒定結論應對策略（2）對方當事人自行委托鑒定的26醫(yī)療責不利鑒定結論應對策略（3）對其他鑒定結論最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第47條：證據(jù)應當在法庭上出示，由當事人質證。未經(jīng)質證的證據(jù)，不能作為認定案件事實的依據(jù)。第59條：鑒定人應當出庭接受當事人質詢。鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準許，可以書面答復當事人的質詢。 要求鑒定人出庭，對鑒定結論進行質證27醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范不利鑒定結論應對策略（3）對其他鑒定結論27醫(yī)療責任和醫(yī)療風不利鑒定結論應對策略（4）申請專家輔助人出庭說明和對質最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第61條：當事人可以向人民法院申請由一至二名具有專門

15、知識的人員出庭就案件的專門性問題進行說明。人民法院準許其申請的，有關費用由提出申請的當事人負擔。 審判人員和當事人可以對出庭的具有專門知識的人員進行詢問。 經(jīng)人民法院準許，可以由當事人各自申請的具有專門知識的人員就有案件中的問題進行對質。 具有專門知識的人員可以對鑒定人進行詢問。28醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范不利鑒定結論應對策略（4）申請專家輔助人出庭說明和對質28醫(yī)患者自殺患者發(fā)生自殺原因分析患者精神異?；颊邔膊≈委焼适判?、悲觀厭世患者難以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自殺責任的承擔自殺的主要責任應當由自己來承擔其他地方發(fā)生的自殺，往往也有患者自負其者，給他人造成損害的，家屬可能還要承擔

16、他人的損害賠償責任例外，他人可能有救助的義務29醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范患者自殺患者發(fā)生自殺原因分析29醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范患者自殺與醫(yī)療機構責任問題醫(yī)療機構有無保證患者不自殺的義務？患者在醫(yī)療機構自殺，醫(yī)療機構承擔責任的前提未盡到合理安全保障義務患者在醫(yī)療機構自殺，醫(yī)療機構免責的條件已經(jīng)盡到合理的安全保障義務醫(yī)療機構通過設立陪護規(guī)避風險30醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范患者自殺與醫(yī)療機構責任問題30醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療機構通過設立配合規(guī)避風險在患者入院須知中增加患者住院期間，如果醫(yī)護人員認為患者應當設立陪護，請家屬配合設立陪護什么樣的病人可以設立陪護人員精神病人間歇性精神病人、腦病精神異常有自

17、殺傾向者未成年人（未滿十周歲）老弱孕殘、病重、生活需要幫助的病人醫(yī)院認為應當設立陪護的病人31醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療機構通過設立配合規(guī)避風險在患者入院須知中增加31醫(yī)療陪護風險告知書病人設立陪護的重要性陪護人的條件陪護的時間要求陪護人的職責 具體內容可參見護理執(zhí)業(yè)風險防范指南32醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范陪護風險告知書病人設立陪護的重要性32醫(yī)療責任和醫(yī)療風險患者自殺應急預案（1）發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，立即報告護士長及主管醫(yī)師檢查患者病室內環(huán)境，若發(fā)現(xiàn)私藏藥品、銳利器械等危險物品，應當予以沒收；鎖好門窗，防治意外。告知陪護家屬24小時監(jiān)護，不得離開。詳細交接班，密切注意患者心理變化，準確掌握患

18、者的心理狀態(tài)。查找患者自殺原因，有針對性地做好心理護理，盡量減少不良因素對患者的影響。33醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范患者自殺應急預案（1）發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，立即報告護士患者自殺應急預案（2）發(fā)現(xiàn)患者自殺，通知醫(yī)師立即奔赴現(xiàn)場，判斷患者是否具有搶救價值，如有，應當立即就近搶救。保護現(xiàn)場，包括病室及自殺處。保護患者的遺物，在警察和家屬解除之前，其他人不得進入、接觸。通知醫(yī)務處或總值班，聽從安排和處理。做好家屬的安慰工作。34醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范患者自殺應急預案（2）發(fā)現(xiàn)患者自殺，通知醫(yī)師立即奔赴現(xiàn)場如何處理重復賠償問題賠償項目計算最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋（200

19、4年5月1日實施）具體賠償項目（三大類）實際損失：醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入 。殘疾費用：殘疾生活輔助具費、殘疾賠償金和精神損失費 死亡費用：喪葬費、死亡賠償金和精神損失費 35醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范如何處理重復賠償問題賠償項目計算35醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范如何處理才能保證賠得合理憑據(jù)計算需要排除的費用從其他地方已經(jīng)報銷的費用治療自身基本的費用注意避免重復賠償殘疾賠償金 v.殘疾者扶養(yǎng)人的扶養(yǎng)費死亡賠償金 v.死者生前扶養(yǎng)人的扶養(yǎng)費殘疾賠償金 v.后續(xù)治療費共同侵權中患者已經(jīng)從其他侵權人處獲得足額賠償，又以同樣損失起訴醫(yī)療機構36醫(yī)療責任和醫(yī)療風險

20、防范如何處理才能保證賠得合理憑據(jù)計算36醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范如何處理才能保證賠得合理已獲賠償再起訴，為什么不支持？一事不二賠人身損害賠償?shù)膶嵸|是賠償損失，而不是賠償組織器官，損失已經(jīng)得到彌補，不再存在損失相關的票據(jù)已經(jīng)報銷，使用發(fā)票復印件索賠不符合財務制度共同侵權人之一全部賠償，取得向其他侵權人索賠的權利，可以向醫(yī)療機構索賠侵第14條第2款：支付超出自己賠償數(shù)額的連帶責任人，有權向其他連帶責任人追償。侵第18條第2款：被侵權人死亡的，支付被侵權人醫(yī)療費、喪葬費等合理費用的人有權請求侵權人賠償費用，但侵權人已支付該費用的除外。37醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范如何處理才能保證賠得合理已獲賠償再起訴，為

21、什么不支持？37醫(yī)形形色色的誤診誤治糾紛 何為誤診？做出的診斷與最后確證診斷不一致。診斷正確與否具有相對性誤診責任認定誤診只是一種客觀狀態(tài)，是一種結果，并不表明醫(yī)師就有過錯，有責任是否有責任，應當看診斷者在診斷過程中是否盡到其應盡的義務38醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范形形色色的誤診誤治糾紛 何為誤診？38醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范案例：早孕誤診某患者因感冒就醫(yī)，醫(yī)師按照診療規(guī)范給患者開出治療處方，其中含有孕婦慎用的抗生素?；颊呤褂煤?周感冒痊愈，但卻查出患者早孕反應呈陽性，由于使用了可能對胎兒致畸的藥物，最終選擇人流術。患者起訴醫(yī)院索賠39醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范案例：早孕誤診某患者因感冒就醫(yī)，醫(yī)師按照診

22、療規(guī)范給患者開出治案例：檢查結果不一致某孕婦生下一名體重6.5kg的新生兒，在產(chǎn)科期間發(fā)現(xiàn)新生兒皮膚輕度黃染，肝功能檢查異常，黃疸指數(shù)異常（科室儀器檢測），診斷為病理性黃疸，隨轉入新生兒課治療。治療幾天后，在新生兒科檢查黃疸指數(shù)正常，轉回產(chǎn)科。但產(chǎn)科的儀器檢測黃疸指數(shù)仍然異常?；純杭议L以醫(yī)院儀器不準確，誤診為由，起訴索賠40醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范案例：檢查結果不一致某孕婦生下一名體重6.5kg的新生兒，在誤診糾紛防范“倒霉的醫(yī)生看病頭，幸運的醫(yī)生看病尾”實質性的要求提高診療技術，增強醫(yī)師責任心問診到位，檢查仔細形式上的要求有病歷記載，并能夠反映當時的就診情況門診患者的診斷，要留有余地醫(yī)囑一定要

23、有隨診要求某醫(yī)院鉈中毒案件41醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范誤診糾紛防范“倒霉的醫(yī)生看病頭，幸運的醫(yī)生看病尾”41醫(yī)療責如何防止病人隱匿門診病歷門診病歷兩種形式并存掛號：所有病人就診須有病歷售出的門診病歷手冊須加蓋當日戳分診須蓋分診戳，并有時間和科別醫(yī)師接診須寫病歷，即使掛錯號、復診開藥也不例外門診病歷制度公開，接受社會監(jiān)督基層醫(yī)院可以在“門診病人登記本”上注明“有關病情及診療情況見患者自帶病歷手冊”42醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范如何防止病人隱匿門診病歷門診病歷兩種形式并存42醫(yī)療責任和醫(yī)醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格問題醫(yī)療機構的資質有沒有相應的診療科目醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證相關法律規(guī)定醫(yī)師的資質執(zhí)業(yè)醫(yī)師證特殊崗位證醫(yī)師外出

24、會診 vs. 醫(yī)師走穴醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定法律風險患方律師“三步曲”違規(guī)易被認定為醫(yī)療侵權而賠償因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償非法行醫(yī)43醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格問題醫(yī)療機構的資質43醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格糾紛案例2006年初，時年49歲的北大醫(yī)學教授熊卓為因腰腿疼痛，到北大醫(yī)院門診接受保守治療。1月18日，其X光檢查結果顯示：腰椎骨關節(jié)病、腰4-5椎間盤病變、腰4椎體度滑脫伴峽部裂。1月23日，醫(yī)院為其行腰椎管減壓，椎弓根釘內固定、植骨融合術。手術很順利。 1月31日凌晨死亡。44醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格糾紛案例2006年初，時年49歲的北大醫(yī)學教授熊因后續(xù)糾紛

25、引發(fā)的糾紛診斷證明書書寫不規(guī)范引發(fā)醫(yī)療糾紛患者大多伴有事故責任糾紛和保險理賠，診斷證明書是其重要的法律依據(jù)和理賠依據(jù)。其對傷情的判定(診斷)、下一步的治療、是否需要專人護理、是否需要全休及全休的時間、應注意的事項等要素應實事求是準確填寫，否則，易引起患者或事故責任方的異議，引發(fā)糾紛?；挤浇?jīng)常要求寫因果關系、造成殘廢、需專人陪護、無法從事原工作等45醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范因后續(xù)糾紛引發(fā)的糾紛診斷證明書書寫不規(guī)范引發(fā)醫(yī)療糾紛45醫(yī)療開具診斷證明等醫(yī)學文書的要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第23條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀

26、醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。在法律的原則下方便患者，內容盡可能詳細、具體，復合患者的訴訟要求。46醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范開具診斷證明等醫(yī)學文書的要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第23條46醫(yī)療責并發(fā)癥參見的容易引起糾紛的并發(fā)癥（以骨科為例）麻醉意外深經(jīng)脈血栓骨折不愈合術后感染骨筋膜室綜合征并發(fā)癥是否承擔責任強調難以避免的并發(fā)癥不承擔責任侵第60條第三項：限于當時的醫(yī)療水平難以診療的法諺云：法律不強人所難47醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范并發(fā)癥參見的容易引起糾紛的并發(fā)癥（以骨科為例）47醫(yī)療責任和骨科并發(fā)癥案例骨筋膜室綜合征案例某患者因車禍損傷致脛膝骨開放性骨折，

27、疼痛、腫脹而入院的病例中，醫(yī)生在行脛骨骨折切開復位內固定術后，給予石膏管型固定，后患者訴小腿疼痛，醫(yī)生未作認真檢查就告知病人為手術切口疼痛，在第二天患者出現(xiàn)了足趾青紫后，才打開石膏并切開減壓，但己喪失早期最佳機會，最終導致患者因小腿骨筋膜室綜合征被截肢。 作為一名骨科醫(yī)師，小腿骨筋膜室綜合征這一小腿骨折的臨床常見并發(fā)癥本應被預見并加以防范，而本例中的醫(yī)生未能預見，也沒有對可能發(fā)生的小腿骨筋膜室綜合征采取防范措施，在手術后又疏于觀察，故構成了醫(yī)療過失。48醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范骨科并發(fā)癥案例骨筋膜室綜合征案例48醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范并發(fā)癥難以避免如何認定？由鑒定機構認定鑒定認定的依據(jù)病歷+當事

28、人陳述該盡的義務盡到?jīng)]有？術前是否預計到該并發(fā)癥術中是否采取措施避免該并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時救治救治的醫(yī)療手段是否符合常規(guī)49醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范并發(fā)癥難以避免如何認定？由鑒定機構認定49醫(yī)療責任和醫(yī)療風險手術標本的處理糾紛（1）骨科手術涉及大量術后人體組織標本，對這些標本如何處理？案例：某糖尿病患者截肢術后標本糾紛某患者因糖尿病致左下肢壞死無法保留，遂到某三甲醫(yī)院行手術切除，手術順利，術后患者家屬要求醫(yī)院將切下的患者下肢帶回家，被醫(yī)院拒絕而發(fā)生糾紛50醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范手術標本的處理糾紛（1）骨科手術涉及大量術后人體組織標本，對手術標本的處理糾紛（2）手術

29、同意書中增加以下條款以杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生：手術切下的比較大的人體標本所有權歸患者，但如果患者患有傳染性疾病可能造成傳染病傳播的，由醫(yī)療機構按照傳染病防治法和醫(yī)療廢物管理條例的有關規(guī)定進行消毒處理，并按醫(yī)療廢物進行處置。經(jīng)查患者未患有傳染病的，手術標本處理方式有兩種: (1)較大的手術標本可由患者自行處置；(2)患者也可授權醫(yī)院代為處置，醫(yī)院可以按照有關規(guī)定，按醫(yī)療廢棄物處理。對于本人的手術標本，本人自愿選擇以上第種處置方式。如患方對于手術標本處置未予表態(tài)的，應當視為患者授權醫(yī)院對手術標本按照相關規(guī)定進行處置。51醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范手術標本的處理糾紛（2）手術同意書中增加以下條款以杜絕類似現(xiàn)

30、患者隱私權及維護醫(yī)院侵犯患者隱私權的案例患者隱私權的概念患者隱私權的范圍身體相關的隱私生活相關的隱私患者隱私權保護的難度醫(yī)療機構侵犯患者隱私權，泄露患者個人信息，將可能面臨“三維立體”責任52醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范患者隱私權及維護醫(yī)院侵犯患者隱私權的案例52醫(yī)療責任和醫(yī)療風患者隱私權的立體保護衛(wèi)生行政機關追求醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的行政責任（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例）侵第62條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。刑法修正案（七）第253條“出售、非法提供公民個人信息罪 ”國家機關或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單

31、位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責或者提供服務過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。53醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范患者隱私權的立體保護衛(wèi)生行政機關追求醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的行病房管理中的糾紛患者行動不便，長期臥床引發(fā)的一系列問題案例：某骨折遷延不愈患者被強奸案 某中年女性患者，因骨折到某醫(yī)療機構接受內固定術，術后出院，但不能如期愈合，后與醫(yī)院發(fā)生糾紛，家屬將病人拋棄在醫(yī)院不管，醫(yī)院長期對其進行治療和護理。但后來該病人意外懷孕，提出在病房住院期間被其他病人的陪床家屬強奸。54醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范病房管理中的糾紛患者行

32、動不便，長期臥床引發(fā)的一系列問題54醫(yī)高危醫(yī)療糾紛病例識別患者死亡者低收入階層的患者孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者預計手術等治療效果不佳者本人對治療期望值過高者對交代病情中表示難以理解者有感染征兆或已發(fā)生院內感染者55醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范高危醫(yī)療糾紛病例識別患者死亡者55醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范高危醫(yī)療糾紛病例識別病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者住院預交金不足者已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者需使用貴重自費藥品或材料者由于交通事故有可能推諉責任者患者選醫(yī)師診療者特殊身份的患者其他可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況56醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范高危醫(yī)療糾紛病例識別病情復雜，各種信息表明可

33、能產(chǎn)生糾紛者56患者死亡病例的處理這類病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險比較高糾紛防范策略及時書寫相應的病歷告知及實施病歷封存告知患者家屬尸體解剖事項57醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范患者死亡病例的處理這類病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險比較高57醫(yī)療責尸體解剖重要性的告知與記錄（1） 尸體解剖關系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關系至關重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責任就面臨鑒定結論（裁判）對其不利。醫(yī)療機構因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機構在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關問題，法院往往認定由

34、醫(yī)療機構擔責。58醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范尸體解剖重要性的告知與記錄（1） 尸體解剖關系到患者死亡的真尸體解剖重要性的告知與記錄（2）第一種情況：患者在醫(yī)療機構死亡，家屬對死因提出異議，或者當時發(fā)生了醫(yī)療糾紛醫(yī)療機構履行告知尸體解剖的義務告知的內容包括：法律相關規(guī)定：尸體解剖決定權、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果將相關內容予以記錄，或者印制格式化的尸體解剖告知書59醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范尸體解剖重要性的告知與記錄（2）第一種情況：患者在醫(yī)療機構死尸體解剖重要性的告知與記錄（3）患者在醫(yī)院內死亡，未作尸體解剖，有可能影響醫(yī)療鑒定的實施，如何補救？患者在院內死亡，醫(yī)院有告知

35、缺陷，患方不認可死因診斷強調醫(yī)院診斷患者死亡原因的科學性其他資料印證診斷，如病歷60醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范尸體解剖重要性的告知與記錄（3）患者在醫(yī)院內死亡，未作尸體解尸體解剖重要性的告知與記錄（4）第二種情況：患者在醫(yī)療機構死亡，家屬沒有對死因提出異議，當時也未發(fā)生了醫(yī)療糾紛，家屬將患者尸體處理死因不明的舉證應當在患方醫(yī)療事故處理條例第18條規(guī)定了尸檢內容，公開的法律應當視為患方知悉少數(shù)法院判決采用證據(jù)持有容易度理論加以判斷應對策略恢復或者修改死亡通知書61醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范尸體解剖重要性的告知與記錄（4）第二種情況：患者在醫(yī)療機構死醫(yī)院患者死亡通知書患者家屬： 患者于年月日時分，因（疾病

36、診斷）在我院經(jīng)搶救無效死亡。 根據(jù)衛(wèi)生部尸體解剖規(guī)則的要求，建議患者家屬對患者遺體做病理解剖，以明確病理診斷；如患方?jīng)]有明確表態(tài)，視為放棄解剖。特此告知 醫(yī)院 年月日62醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)院患者死亡通知書62醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范尸體解剖重要性的告知與記錄（5）第三種情況：患者出院時沒有死亡，出院后死亡，家屬將患者尸體處理，后找醫(yī)院發(fā)生糾紛患者家屬須承擔死因不明的責任醫(yī)療機構在鑒定中，應當提出足以與患方提出的死因診斷相對抗的診斷，導致鑒定陷入困難，難以進行。63醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范尸體解剖重要性的告知與記錄（5）第三種情況：患者出院時沒有死第三方調解64醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范第三方調解

37、64醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療糾紛為何推行第三方調解（1）惡性醫(yī)鬧事件頻發(fā)，嚴重影響醫(yī)療機構的正常診療秩序，侵犯了醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權利醫(yī)療糾紛成了影響醫(yī)療機構管理和發(fā)展的最大障礙尤其是近年來發(fā)生的職業(yè)醫(yī)鬧，更是將醫(yī)鬧現(xiàn)象推向高潮65醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療糾紛為何推行第三方調解（1）惡性醫(yī)鬧事件頻發(fā)，嚴重影響醫(yī)醫(yī)療糾紛為何推行第三方調解（2）動用警力，并非解決醫(yī)療糾紛的最好辦法沒有從根本上解決醫(yī)療糾紛出于穩(wěn)定的考慮，政府及公安機關提出來群體事件慎用警力除了第三方調解之外，別無他法。66醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)療糾紛為何推行第三方調解（2）動用警力，并非解決醫(yī)療糾紛的醫(yī)鬧發(fā)生的根本原

38、因探討醫(yī)療機構自行和解的權力太大片面追求“和諧”理想的醫(yī)療糾紛解決之道將醫(yī)療糾紛的處理，尤其是賠償與醫(yī)院分裂，限制醫(yī)療機構執(zhí)行和解的權利最早的嘗試河南省駐馬店市67醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范醫(yī)鬧發(fā)生的根本原因探討醫(yī)療機構自行和解的權力太大67醫(yī)療責任非訴訟解決機制非訴訟解決糾紛的方式替代糾紛解決方式， ADR和解,調解,仲裁我國現(xiàn)行調解制度行政機關主持下的調解人民調解委員會主持下的調解專門調解機構主持下的調解司法調解68醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范非訴訟解決機制非訴訟解決糾紛的方式68醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范調解與和解的區(qū)別和解，當事人雙方自行啟動的糾紛解決程序，調解過程如何發(fā)展，糾紛解決方案如何制定，都

39、由當事人自行決定。和解中，有時也有第三方力量參與，但是第三方的作用是見證，而非主持，也不能干預雙方的糾紛談判。調解，系由與糾紛無關的第三方主持，在糾紛雙方當事人的參與之家，共同進行的糾紛解決談判過程。69醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范調解與和解的區(qū)別和解，當事人雙方自行啟動的糾紛解決程序，調解和解的概念及其法律屬性概念“私了”、“和解”。雙方當事人意思自治的表現(xiàn)。但其前提是不得違反法律規(guī)定，不得侵害他人的合法權益和社會公共利益。絕大部分醫(yī)療糾紛通過該方式得到了解決，但應注意拒絕患者或家屬的不合理要求。法律性質協(xié)商解決是私法自治原則的具體體現(xiàn)。民事主體可以在符合法律規(guī)定的范圍內自由處分自己的民事權利，因

40、此醫(yī)患雙方當事人可以在法律允許的范圍內對醫(yī)療事故的賠償責任的爭議通過自行協(xié)商的方式加以解決。70醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范和解的概念及其法律屬性概念70醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范和解的基本原則誠實信用原則：民法中的“帝王條款”，指民事主體在民事活動過程中應誠實守信，以善意的方式履行義務，不得濫用權利規(guī)避法律規(guī)定或合同約定的義務。在達成協(xié)議后，應當守信用，自覺履行協(xié)商約定的義務。雙方當事人自愿原則：協(xié)商是建立在雙方當事人完全自愿的基礎之上，任何一方或第三方不得強迫另一方接受協(xié)商解決方式。在協(xié)商過程中不存在欺詐、脅迫或乘人之危，不存在重大誤解或顯失公平，否則協(xié)議無效。采用法定形式：制作協(xié)議書，見證。71醫(yī)

41、療責任和醫(yī)療風險防范和解的基本原則誠實信用原則：民法中的“帝王條款”，指民事主體對條例第47條的評述要求在協(xié)議書上載明：基本情況、事故原因、共同認定的事故等級、協(xié)商解決的賠償數(shù)額、雙方簽字按照第47條的規(guī)定，是否事故是簽署協(xié)議的關鍵，因此，必須在進行鑒定之后才能簽署協(xié)議。顯然不符大多數(shù)的合實際調解情況。雙方是否有權確定事故等級？如果已經(jīng)進行鑒定，且確定是事故，可以按照該條辦理如果沒有進行鑒定，又需要調解的，則按照下面的辦法進行（“人民調解”闡述）72醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范對條例第47條的評述要求在協(xié)議書上載明：基本情況、事故原和解協(xié)議制作要求及其法律效力書寫格式、用詞應注意規(guī)范，一次性解決。建

42、議條款：“自本協(xié)議生效之日起，雙方因某某醫(yī)療一事產(chǎn)生的爭議即告終結，任何一方不得再以任何理由和任何方式向對方主張權利，包括但不限于投訴、提起訴訟等”。和解協(xié)議的法律效力符合法律規(guī)定的協(xié)議書，雙方當事人應自覺履行對人民法院審理案件不具有約束力不能產(chǎn)生剝奪或限制一方當事人訴權的法律效力73醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范和解協(xié)議制作要求及其法律效力書寫格式、用詞應注意規(guī)范，一次性和解協(xié)議書參考文本之一和解協(xié)議書甲方：北京醫(yī)院乙方：（患者或其家屬）鑒于患者李曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)相

43、關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。第一條 本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：北京市2008年度職工平均工資： 元。北京市2008年度城鎮(zhèn)居民平均生活費： 元。北京市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元。第二條 補償項目及計算方法甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后 日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。第五條 自本協(xié)議簽訂之日起，甲

44、乙雙方均不得將本協(xié)議及協(xié)議的全部或者部分相關內容泄露給第三方，否則甲方有權依法追究乙方的違約責任。第六條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。甲方：北京醫(yī)院 乙方：代表：日期： 日期： 74醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范和解協(xié)議書參考文本之一74醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范和解協(xié)議書參考文本之二和解協(xié)議書甲方：北京醫(yī)院乙方：（患者或其家屬）鑒于患者李曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。第一條 甲

45、方同意于本協(xié)議生效后 日內向乙方一次性（或分期）支付本醫(yī)療費、誤工費、交通費、營養(yǎng)費、傷殘補助費等款項共計人民幣 圓整。第二條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。第三條 自本協(xié)議簽訂之日起，甲乙雙方均不得將本協(xié)議及協(xié)議的全部或者部分相關內容泄露給第三方，否則甲方有權依法追究乙方的違約責任。第四條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。甲方：北京醫(yī)院 乙方：代表：日期： 日期： 75醫(yī)

46、療責任和醫(yī)療風險防范和解協(xié)議書參考文本之二75醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范制作和解協(xié)議注意事項盡量不要在單方面與患者達成的協(xié)議上認定是“事故”或者“承認有過錯”，除非醫(yī)院的醫(yī)療行為確實有問題，醫(yī)院認可或者做過鑒定一旦確認過錯，為醫(yī)方自認過錯，在法律上屬于不需要對方舉證的事項武漢龍鳳胎案例盡量讓患方派懂醫(yī)的代表參與調解防止患方是否提出來被醫(yī)方蒙蔽，重大醫(yī)學問題不懂，屬于重大誤解或者顯失公平的協(xié)議76醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范制作和解協(xié)議注意事項盡量不要在單方面與患者達成的協(xié)議上認定是和解相關問題討論最后訴訟中，被對方認定為“醫(yī)院自愿贈與”，不包括在法院的判決賠償中附條件的贈與，合同法第190條如果法院判決

47、沒有包含這部分費用，可以另行起訴由于不寫事故被對方認為“醫(yī)方欺詐”問題確實存在盡量有對方懂醫(yī)人參與引入人民調解機制公證不能增強雙方和解的效力77醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范和解相關問題討論最后訴訟中，被對方認定為“醫(yī)院自愿贈與”，不人民調解委員會主持下的調解（1）人民調解是指在雙方當事人自愿的前提，在人民調解員的主持下，雙方共同達成協(xié)議的過程。所制作的調解書，以人民調解組織的名義制作，并加該調解專用章，調解員簽字。這是目前我國處理民事糾紛的重要方式。人民調解的法律效力雙方應當自覺履行不能排除一方訴訟，但是在訴訟中受到法律的嚴格限制78醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范人民調解委員會主持下的調解（1）人民調解78

48、醫(yī)療責任和醫(yī)療風人民調解委員會主持下的調解（3）中華人民共和國人民調解法2011年1月1日實施最高人民法院關于審理涉及人民調解協(xié)議的民事案件的若干規(guī)定（2002年11月1日）經(jīng)人民調解委員會調解達成的、有民事權利義務內容，并由雙方當事人簽字或者蓋章的調解協(xié)議，具有民事合同性質。當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除調解協(xié)議。79醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范人民調解委員會主持下的調解（3）中華人民共和國人民調解法人民調解委員會主持下的調解（4）調解協(xié)議有效需具備的條件當事人具有完全民事行為能力；意思表示真實；不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定或者社會公共利益。80醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范人

49、民調解委員會主持下的調解（4）調解協(xié)議有效需具備的條件80人民調解委員會主持下的調解（5）調解協(xié)議無效的條件損害國家、集體或者第三人利益；以合法形式掩蓋非法目的；損害社會公共利益；違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定。人民調解委員會強迫調解的，調解協(xié)議無效。81醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范人民調解委員會主持下的調解（5）調解協(xié)議無效的條件81醫(yī)療責人民調解委員會主持下的調解（6）可變更或者撤銷的調解協(xié)議因重大誤解訂立的；在訂立調解協(xié)議時顯失公平的；一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的調解協(xié)議，受損害方有權請求人民法院變更或者撤銷。82醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范人民調解委員會主

50、持下的調解（6）可變更或者撤銷的調解協(xié)議82人民調解委員會主持下的調解（7）撤銷權消滅：具有撤銷權的當事人自知道或者應當知道撤銷事由之日起一年內沒有行使撤銷權；具有撤銷權的當事人知道撤銷事由后明確表示或者以自己的行為放棄撤銷權。83醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范人民調解委員會主持下的調解（7）撤銷權消滅：83醫(yī)療責任和醫(yī)人民調解委員會主持下的調解（8）建議醫(yī)院應當充分利用人民調解；相當于第三方的見證和國家賦予調解職權機關的調解；同時盡可能地要求患方在調解時要求自己的懂醫(yī)的人員參與；避免對方主張有重大誤解和顯失公平；如果能夠進行醫(yī)療事故技術鑒定最好。84醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范人民調解委員會主持下的調解（

51、8）建議84醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防我國醫(yī)療糾紛第三方調解現(xiàn)狀地方各自為陣幾種代表模式介紹北京模式山西模式寧波模式85醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范我國醫(yī)療糾紛第三方調解現(xiàn)狀地方各自為陣85醫(yī)療責任和醫(yī)療風險北京模式（舊）2004年6月啟動北京市衛(wèi)生局牽頭（2004）兩家商業(yè)保險公司參與，劃分各自的業(yè)務范圍相應地組建了兩家醫(yī)療糾紛調解中心優(yōu)點有自己的專家隊伍，對醫(yī)療責任進行技術判斷有自己的律師隊伍，提供法律援助和訴訟有自己的專業(yè)調解員86醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范北京模式（舊）2004年6月啟動86醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范北京模式（舊）運行模式醫(yī)院被強制性參加醫(yī)療責任保險，醫(yī)療機構是保險公司的客戶調解中心的運行

52、經(jīng)費由保險公司承擔發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患方到調解中心解決糾紛調解機構主持糾紛調解一旦達成調解協(xié)議，患方可以憑調解協(xié)議到保險公司領取賠償款87醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范北京模式（舊）運行模式87醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范北京模式（舊）截至2009年底，受案5652起，結案5207起，其中調解3505起，調解成功率67%北京模式面臨的問題調解中心的中立性遭受質疑“假”第三方調解調解與訴訟之間缺乏銜接機制不排除當事人的訴訟調解中心缺乏相應的法律地位部分醫(yī)療機構對調解中心理解存在偏差88醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范北京模式（舊）截至2009年底，受案5652起，結案5207北京模式（新）2011年6月1日改制北京市司法

53、局、北京市衛(wèi)生局、北京市財政局、北京市公安局、北京市高級人民法院、北京市保監(jiān)局 （2011）“北京市醫(yī)療糾紛人民調解委員會”公立醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療糾紛，患方索賠金額萬元以下的，可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；索賠金額萬元以上的，應當通過北京市醫(yī)療糾紛人民調解委員會或訴訟方式予以解決。醫(yī)療責任保險機構將人民調解委員會主持下達成的醫(yī)療糾紛人民調解協(xié)議書作為醫(yī)療責任保險理賠的依據(jù)，依法依約予以賠償。89醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范北京模式（新）2011年6月1日改制89醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防山西模式山西省醫(yī)療糾紛人民調解委員會于2006年10月12日成立。是經(jīng)山西省司法廳批準成立的專業(yè)醫(yī)療糾紛人民調解機構。山西省

54、醫(yī)療糾紛人民調解委員會由醫(yī)學專家、法學專家、醫(yī)院管理專家、保險理賠專家及人民調解人員等組成，內設醫(yī)學專家部（下設醫(yī)學專家?guī)欤?、法律事務部、保險理賠部、糾紛調解部和辦公室。 90醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范山西模式山西省醫(yī)療糾紛人民調解委員會于2006年10月12日醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范培訓課件山西模式以2007年與2009年相比較，2007年該機構共受理醫(yī)療糾紛案件196起，2009年截止10月底共受理案件277起，增加了41.3%；2007年共處理重大醫(yī)療糾紛16起，2009年截止11月底共處理重大醫(yī)療糾紛案件60起，增加了275%；調解成功率從2007年的45%上升到2009年的95.5%。醫(yī)療

55、糾紛處理工作取得的效果顯著，2009年調解成功的253起醫(yī)療糾紛,無一例反悔；167例調解成功的醫(yī)療糾紛患方滿意度抽查問卷滿意率達98.5%。 92醫(yī)療責任和醫(yī)療風險防范山西模式以2007年與2009年相比較，2007年該機構共受寧波模式寧波市醫(yī)療糾紛預防與處置暫行辦法已經(jīng)2007年11月20日市人民政府第16次常務會議討論通過，自2008年3月1日起施行。2007年11月，寧波市以人民政府令的形式頒布寧波市醫(yī)療糾紛預防與處置暫行辦法，引入了保險理賠機制和人民調解機制。就是說，在醫(yī)患之間，介入了一個以寧波市醫(yī)療糾紛人民調解委員會和寧波市醫(yī)療糾紛理賠處理中心為核心的獨立、公正的第三方，把矛盾從院內沖突轉移到院外調解。調委會獨立于衛(wèi)生行政部門之外，由司法