二級案例報告范文0

1、國家職業(yè)資格全國統(tǒng)一鑒定心理咨詢師文章（國家職業(yè)資格二級）文章類型：案例報告文章題目：一例產(chǎn)后抑郁心理咨詢的案例報告姓 名：某某某身份證號：000000000000000000所在省市：陜西省西安市所在單位:個個個個個個個個個個個個個個個個個個一例產(chǎn)后抑郁心理咨詢的案例報告單位 *單位 *姓名某某某摘 要：產(chǎn)后抑郁作為一種身心疾病，不僅不同程度地影響產(chǎn)婦 身心健康，還影響到母嬰聯(lián)結(jié)以及家庭婚姻及社會。本文是對一例產(chǎn) 后抑郁進行咨詢的案例報告，主要采用了談話法、認知行為療法、求 助者中心療法等心理咨詢技能，幫助求助者解除了不良情緒，提高了 生活適應能力，屬成功咨詢案例。關鍵詞：產(chǎn)后抑郁一般心理問

2、題認知行為治療 求助者中心療 法一、一般資料楊某，女，28歲，身高約1.63米，體重59公斤，體態(tài)正常， 無重大軀體疾病史，家族無精神疾病史。研究生畢業(yè)，從事公共衛(wèi)生 檢驗工作。家庭經(jīng)濟狀況中等。張某自由同父母生活在一起，姐弟三人，父母均為農(nóng)民，經(jīng)濟狀 況中等，性格要強，研究生畢業(yè)后在當?shù)仨樌业焦ぷ?，二十六歲結(jié) 婚，丈夫是獨生子，婚后和丈夫感情一直很好。2011年精心準備下順利懷孕，孕前期有先兆流產(chǎn)傾向，在家保 胎至孕12周，之后一直堅持上班，直至產(chǎn)前一周休息，在此期間身 體狀況良好，情緒平穩(wěn)，但偶有緊張和悲傷地情緒。2012年7月順產(chǎn)一男孩，但產(chǎn)后第二天出現(xiàn)左腿疼痛，經(jīng)骨科 會診后考慮生產(chǎn)

3、至恥骨聯(lián)合分離。經(jīng)骨盆兜帶制動等治療后好轉(zhuǎn)。 產(chǎn)后第四天因其過生日丈夫為送禮物而生氣并爭吵。產(chǎn)后情緒一直低 落，身體比較虛弱，奶水較少，乳頭被孩子吸允破損較厲害，孩子一 吃就覺得疼痛難忍，且奶水不夠，孩子老是吃不飽而哭鬧。一周后出 現(xiàn)軀體癥狀：頭痛、胸痛、心率過快，情緒極端低下，生活無信心， 認為自己因為生孩子而遭受了如此大的痛苦，但有孩子后丈夫?qū)ψ约?漠不關心，連生日禮物都不送，白天總是無精打采，缺少笑容，晚上 又睡不著覺，心情壓抑、煩躁、易發(fā)脾氣，對什么都沒有興趣，奶水 更少了。認為丈夫不愛自己，對婚姻沒有信心。也擔心自己帶不了孩 子。二、主訴和個人陳述楊某主訴：經(jīng)常頭痛、胸痛、心情壓抑、

4、煩躁、易發(fā)脾氣一月余。個人陳述：自從生完孩子我覺得自己的生活完全變了，孩子不停 的苦惱，丈夫也不像以前那么愛自己了，為了給他生孩子受了這么大 的罪，我過生日居然連禮物也沒有。開始覺得很煩，后來就出現(xiàn)頭痛、 胸痛、心情壓抑，總想哭泣、煩躁、易發(fā)脾氣，因為我自己之前看過 有關生產(chǎn)的科普教材，意識到自己可能是產(chǎn)后抑郁，于是請丈夫陪我 前來咨詢，希望對我有所幫助。丈夫主訴：妻子平時性格要強，生完孩子后因為生產(chǎn)造成恥骨聯(lián) 合分離，她特別痛苦，而且生完孩子后第四天時他的生日，我因為一 直忙于照顧他們母子，就忽略了生日這件事，想著等她出月子后帶她 出去，讓她自己給自己挑個生日禮物。但她認為生孩子之后我就不在

5、 乎她，不愛她了，還有就是奶水不夠，孩子吃不飽總是哭鬧，所以情 緒低落，煩躁，易發(fā)脾氣，白天無精打采，晚上又睡不著，對什么都 沒有興趣三、觀察李某隨丈夫前來咨詢，衣著整潔，精神倦怠，言語不多，情緒低 落，煩躁。四、心理測量結(jié)果.抑郁自評量表（SDS）測驗結(jié)果：標準分為59.90項癥狀清單（SCL90）測驗結(jié)果：總分135分，焦 慮因子（Anxiety）超過2分；抑郁因子（Depression）超過3分。 軀體化因子分（Somatization）超過2分.焦慮自評量表（SAS）測驗結(jié)果：標準分為55五、評估和診斷1.心理狀態(tài)的評估：根據(jù)對臨床資料的收集，該求助者智力水平正常；個性較強、受 過良好

6、教育；情緒低落，易煩躁。整體心理健康狀態(tài)較差。求助者的 心理與行為異常表現(xiàn)屬于心理問題的范疇。綜合分析所獲得的臨床資料，對求助者問題持續(xù)的時間、強度和 典型心理與行為異常表現(xiàn)的性質(zhì)和嚴重程度進行分析判斷;根據(jù)心理測驗結(jié)果和軀體疾病歷史、精神病家族歷史以及典型心理與行為異常 的表現(xiàn)排除精神障礙及抑郁性神經(jīng)癥。問題主要表現(xiàn)為以下三個方面：（1）產(chǎn)后引發(fā)情緒不良（抑郁情緒）；（2）生活適應不良（婚姻生活適應不良）；（3）人際交往不良（親屬關系，朋友關系）.診斷與診斷依據(jù)：診斷：一般心理問題診斷依據(jù)：根據(jù)病與非病三原則，求助者的知、情、意是統(tǒng)一、 一致的，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，心

7、理痛苦 來自較強的生活刺激。無邏輯思維的混亂，無幻覺、妄想等精神病性 癥狀，因此可排除精神障礙性疾病，屬于心理咨詢的工作范圍。對照癥狀學標準，該求助者表現(xiàn)出的抑郁的癥狀。從嚴重程度 的標準看，該求助者的反應強度不甚強烈，反應只在只在照顧孩子及 婚姻適應上，沒有影響邏輯思維等，無回避和泛化，沒有對社會功能 造成嚴重影響。從病程標準看和在外表現(xiàn)看，可以排除嚴重心理問題 和神經(jīng)癥。本例不屬于神經(jīng)癥。根據(jù)許又新教授關于神經(jīng)癥的評分標準， 求助者在病程、精神痛苦程度及社會功能三方面的評分為4分，病程 方面最近一個月癥狀明顯，社會功能受到影響，但還能正常照顧孩子， 生理功能基本正常。心理測驗的結(jié)果支持本診

8、斷。.鑒別診斷：與精神障礙性疾病相鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，精神障礙性疾病病的特點是患者的知情 意不統(tǒng)一，沒有自知力，一般也不主動就醫(yī)，常常表現(xiàn)出幻覺，妄想， 邏輯思維紊亂及行為異常等。而該求助者的知情意協(xié)調(diào)、一致、有自 知力，主動求治，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神 病。與嚴重心理問題相鑒別：嚴重心理問題的反應強度強烈，反應已經(jīng)泛化，對社會功能造成 嚴重影響，病程持續(xù)2個月以上發(fā)生的。而該求助者的心理問題并不 嚴重，沒有對社會功能造成嚴重的影響，持續(xù)時間也比較短。因此可 以排除嚴重心理問題。與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別：抑郁性神經(jīng)癥多表現(xiàn)為持久的心境低落，社會功能受到嚴重影 響，出現(xiàn)

9、泛化和回避，持續(xù)時間長，大于3個月。該求助者的抑郁情 緒僅一個多月，且社會功能沒有受到嚴重影響，沒有回避現(xiàn)象?？梢?排除抑郁性神經(jīng)癥。六、咨詢目標的制定根據(jù)以上的評估與診斷，同求助者及家屬協(xié)商，確定如下咨詢目 標：1、具體目標與近期目標：改善不良情緒；消除產(chǎn)后抑郁的困擾， 學會處理生活問題；增強生活興趣，（多做有氧運動，多學習育兒經(jīng) 驗，多與丈夫及朋友聊天），降低其抑郁水平，改善求助者當前生活 狀態(tài)。2、最終目標與長期目標：完善求助者的個性，形成正確的婚姻 觀念，接納自己母親的角色，增強其社會（人際）適應能力，達到能 夠適應產(chǎn)后的生活，能夠從照顧孩子中得到樂趣，與家人和和美美生 活。七、咨詢方

10、案的制定1、主要咨詢方法與適用原理：談話法、認知行為治療、求助者 中心療法和家庭療法。求助者的心理問題外在表現(xiàn)為產(chǎn)后的認知錯誤，無論是認為有孩 子之后丈夫不再愛自己，還是產(chǎn)后虛弱不能帶好孩子是因為自己的原 因，都是認知的錯誤。從而產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁、易怒的情緒及不 愿與人交流，對任何事都沒興趣的行為，這其中無論是情緒的變化， 還是行為的異常，同樣存在著個人認知的偏差和不合理等因素，因此， 用認知行為療法可通過改變思維，達到消除不良情緒；求助者中心療 法是通過建立良好的咨詢關系協(xié)助求助者尋找迷失的自我，探索真正 的自我，重建新的自我，也是求助者學習與改變自我的過程。這兩種 方法輔以談話法與家庭

11、療法幫助求助者盡快走出心情低谷，重拾生活 快樂。另外，求助者目前的心理和行為還都沒有達到較為嚴重的程度， 還有她特定生活階段，都比較適于采用如上咨詢方法。2、雙方權(quán)利和義務咨詢過程中，求助者及其監(jiān)護人的權(quán)利和義務：權(quán)利：（1）求助者可以根據(jù)個人意愿選擇咨詢師；（2）對咨詢進程不滿意可要求更換咨詢師；（3）對咨詢方案、咨詢收費、咨詢時間的知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選 擇權(quán)。義務：（1）遵守咨詢機構(gòu)的有關規(guī)定；（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案、咨詢收費、咨詢時間等方 面的規(guī)則；（3）求助者應尊重咨詢師，按照預約時間不失約、不遲到，如 有特殊情況提前通知咨詢師。咨詢過程中，咨詢師的權(quán)利和義務：（1）熱愛本職工

12、作，堅定為社會做奉獻的信念，刻苦鉆研專業(yè) 知識，增強技能，提高自身素質(zhì)，遵守國家法律法規(guī)，與求助者建立 平等友好的咨詢關系。（2）心理咨詢師不得因求助者的性別、年齡、職業(yè)、民族、國 籍、宗教信仰、價值觀等任何方面的因素歧視求助者；（3）心理咨詢師在咨詢關系建立之前，必須讓求助者了解心理 咨詢工作的性質(zhì)、特點、這一工作可能的局限以及求助者自身的權(quán)利 和義務；（4）心理咨詢師在對求助者進行工作時，應與求助者對工作的 重點進行討論并達成一致意見，必要時（如采用某些療法）應與求助 者達成書面協(xié)議；（5）心理咨詢師與求助者之間不得產(chǎn)生和建立咨詢以外的任何 關系。盡量避免雙重關系（盡量不與熟人、親友、同事

13、建立咨詢關系），更不得利用求助者對咨詢師的信任謀取私利，尤其不得對異性有非禮 的言彳??；(6)當心理咨詢師認為自己不適合對某個求助者進行咨詢時， 應向求助者做出明確的說明，并且應本著對求助者負責的態(tài)度將其介 紹給另一位合適的心理咨詢師或醫(yī)師；(7 )心理咨詢師始終嚴格遵守保密原則3、咨詢時間與收費咨詢時間：每周1次，每次1小時咨詢收費：每次100元心理測驗收費：SCL-90癥狀自評量表40元SAS焦慮自評量表20元SDS抑郁自評量表20元八、咨詢過程：咨詢階段大致分為：1、診斷評估與咨詢關系建立階段；2、心理幫助階段；3、結(jié)束與鞏固階段。具體咨詢過程：第1次2013年8月14日目的：(1)收集

14、資料及了解求助者的基本情況；(2)建立良好的咨詢關系；(3)確定求助者的主要心理問題；(4)探尋改變意愿；(5)進行咨詢分析。方法：會談、認知治療過程：(1)填寫咨詢登記表，詢問基本情況；介紹咨詢中的有關事項 與規(guī)則；(2)詢問生活事件，尤其是重大事件；(3)與楊某交談，取得其信任，收集臨床資料，探尋其心理矛 盾及改變意愿；(4)確定咨詢目標；(5)做出初步問題分析，讓楊某理解“為什么會這樣”。(6)布置咨詢作業(yè)：a. “再現(xiàn)”事件：回憶生兒子后自己是怎么想的，是丈夫真的對 自己不好還是害怕丈夫以后對自己不好？b.寫出認為最快樂的幾件事及當時的心情c找出自己的優(yōu)點第2次2013年8月21日目的

15、：(1)加深咨詢關系；(2)對求助者心理與行為問題評估；(3)緩解求助者因產(chǎn)后生活困擾產(chǎn)生的抑郁情緒。方法：會談、認知療法、心理測驗過程：SDS、SAS及SCL-90測定，(1)反饋咨詢作業(yè)：楊某經(jīng)回憶是自己害怕有孩子之后丈夫?qū)?自己不如以前，因丈夫年齡比自己大，又特別喜歡孩子，但在自己生 產(chǎn)時及生產(chǎn)后丈夫一直陪在身邊，且專門請了假回來照顧自己并協(xié)助 照顧孩子。重新發(fā)現(xiàn)了生活中的快樂與幸福，以及自身的優(yōu)點如相貌、 才能、能力、高等教育背景等。(2)心理測驗：做SDS、SAS、SCL-90測驗，與求助者初步探討 情感問題，助其宣泄，緩解求助者的不良情緒。(3)反饋測驗結(jié)果：將測驗結(jié)果反饋給求助者

16、，做進一步問題 分析，與求助者探討導致其情緒問題的根源，使其明白自身的問題是 由于對某些事件的錯誤認知造成的。(4)布置咨詢作業(yè)：a.可聽聽舒緩的音樂，適當做些室外活動，分散自己的注意力， 放松自己；b.想一想生產(chǎn)前和生產(chǎn)后的自己，找回開朗自信的自我；第3次2013年8月28日目的：(1)學會合理評價自己；(2)學會合理的控制情緒；(3)消除對孩子的對抗心理方法：會談、求助者中心療法、認知治療。過程：(1)反饋咨詢作業(yè)：聽音樂、適當室外活動都嘗試完成了，感 覺沒有那么煩躁了，發(fā)脾氣次數(shù)也減少了；(2)進一步分析行為與情緒、人際的關系，強化“合理觀念” 并引導對人對事的合理評價，練習評價家人和自

17、己的能力；(3)通過對求助者和家人的了解，引導求助者多想想自己的優(yōu) 點和長處，理性地認識困擾自己的是認知觀念的錯誤和產(chǎn)后生活變化 的不適應；(4)建議下次丈夫一起來咨詢；(5)布置咨詢作業(yè)：a.設想將來一家三口的幸福生活是什么樣子的；b.寫出自己的十個優(yōu)點；c在孩子的身上找出自己的“影子”，為孩子寫成長日記，記 錄孩子每天的變化。第4次2012年9月4日目的：(1)鞏固咨詢效果；(2 )探討孩子的撫養(yǎng)及教育問題；(3)增強求助者的自信心。方法：會談、認知療法。過程：(1)反饋咨詢作業(yè)：完成順利，為孩子寫成長日記發(fā)現(xiàn)了孩子 很多可愛之處，有時會沖著自己笑，母子感情加深了，同時看到了自 己還有那么

18、多的優(yōu)點，未來生活還是有很美好的東西，情緒有所改善。(2)通過與丈夫交談，丈夫表示很愛妻子，也明白自己對妻子 的愛表達不夠，以后要經(jīng)常關心愛護妻子，讓她明白自己對她的愛不但不會減少，還會更深，讓她感受到家庭的溫暖，逐漸消除焦慮憂郁 的情緒；(3)肯定求助者情緒狀態(tài)的改變，進一步了解求助者現(xiàn)在的真 實想法，鼓勵她增強產(chǎn)后生活適應能力。(4)布置咨詢作業(yè)：a.多與新媽媽交流育兒經(jīng)驗，了解她人是如何度過產(chǎn)后生活； 民看自己有哪些變化第5次2012年9月11日目的：(1)鞏固咨詢效果；(2)結(jié)束咨詢；(3)鼓勵求助者把學到的原理和方法運用到日后的生活中和生 活的其他方面。方法：會談法過程：(1)反饋咨詢作業(yè)：已學習了基本的育兒