心衰的診斷和治療教學(xué)課件

1、心衰的診斷和治療心衰的診斷和治療心衰的定義 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害射血能力和心室充盈而引起的一組臨床綜合征心衰的定義 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害射分類按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰按病程分：急性心衰、慢性心衰按功能分：收縮性心衰、舒張性心衰分類按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰左心衰的癥狀和體征左心衰竭的癥狀： 呼吸困難： 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陳發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血、 乏力、疲倦、頭暈、心慌 少尿及腎功能損害癥狀 體征 肺部羅音：可隨體位而變化 心臟體征：如心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律 左心衰的癥狀和體征左心衰竭的癥狀：右心衰的癥狀和體

2、征右心衰癥狀： 消化道癥狀：如胃腸道和肝臟淤血的癥狀如，腹脹、 食欲不振、惡心 勞力性呼吸困難體征： 水腫，漿膜腔積液 頸靜脈征 肝腫大 心臟體征：右室擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音 右心衰的癥狀和體征右心衰癥狀：輔助檢查有助于心衰診斷的輔助檢查心電圖胸片或CTBNP檢測心臟彩超檢查有創(chuàng)檢查（CI 、PCWP、CVP）輔助檢查有助于心衰診斷的輔助檢查心電圖如果存在正常的心電圖時診斷心衰應(yīng)慎重，正常的心電圖，90%以上患者可以排除左室收縮功能紊亂心電圖如果存在正常的心電圖時診斷心衰應(yīng)慎重，正常的心電圖，9胸 片胸片可作為初期診斷心衰的一部分可以發(fā)現(xiàn)肺部疾病參與的或?qū)е碌暮粑щyf(如肺部感

3、染、胸腔積液)胸 片胸片可作為初期診斷心衰的一部分腦鈉肽1在沒有經(jīng)過治療的病人中BNP濃度正常提示可排除心衰，陰性預(yù)測率為97%腦鈉肽對急性心源性和肺源性氣促的鑒別診斷作用腦鈉肽1在沒有經(jīng)過治療的病人中BNP濃度正常提示可排除心衰，腦鈉肽2BNP100pg/mlPro-BNP400pg/mlPro-BNP2000pg/ml 可能是心衰介于二者之間，診斷不確定，還受年齡、性別、腎臟疾病等影響腦鈉肽2BNP30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別急性心功能不全臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性心功能不全臨床表現(xiàn) 急性左心衰竭診斷步驟初始治療初步診斷（擬診）進(jìn)一步治療BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評

4、估嚴(yán)重程度、確定病因考慮肺部疾病或其他疾病基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變、胸部X線檢查改變血氣分析異常（氧飽和度90%）超聲心動圖有無正常異常 急性左心衰竭診斷步驟初始治療初步診斷（擬診）進(jìn)一步治療B右室梗死伴急性右心衰竭右室梗死伴急性右心衰竭典型的可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和昏厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗塞區(qū)呼吸音減低、 肺動脈瓣區(qū)雜音急性右心衰竭臨床表現(xiàn)右室梗死伴急性右心衰竭急性右心衰竭臨床表現(xiàn)慢性心衰診斷慢性收縮性心力衰竭診斷 癥狀+體征+心臟彩超

5、（EF降低）即可診斷右心衰竭診斷： 右心衰癥狀+體征+輔助檢查 心臟彩超：右心流出道30mm，右室內(nèi)徑20mm，左、右心室內(nèi)徑比值1.07，中央動脈擴(kuò)張，右心增大 心電圖：右心肥大的改變?nèi)纾弘娸S右偏，肺型波， 慢性心衰診斷慢性收縮性心力衰竭診斷舒張性心衰的診斷有典型心衰的癥狀或體征；LVEF正常(50%)，左心腔大小正常；有左室舒張功能異常的證據(jù)；超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病舒張性心衰的診斷有典型心衰的癥狀或體征；舒張性心衰的診斷 診斷模式：1+1+1模式第一個1是指患者有心衰的癥狀或體征第二個1是指患者左室射血分?jǐn)?shù)大于50%第三個1既代表有左室舒張

6、功能異常的客觀證據(jù)，診斷依據(jù)的積分需達(dá)1分舒張性心衰的診斷 診斷模式：1+1+1模式舒張性心衰的診斷有創(chuàng)檢測： 肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP) 12mmHg 左室舒張末壓 16mmHg 應(yīng)用有創(chuàng)性心腔內(nèi)壓力測定技術(shù)，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)就積分 1分滿足了第三個1，診斷成立無創(chuàng)檢測 應(yīng)用組織多普勒技術(shù)測定E/e比值15，則積分1分 當(dāng)E/e比值15而8時，僅積分0.5分，舒張性心衰的診斷有創(chuàng)檢測： 肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP) THANK YOUSUCCESS2022/10/622可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/22舒張性心衰的診斷實驗室檢測能積分0.5分的其他項目包括：BNP 20

7、0pg/ml超聲血流多普勒檢測E/A比率1，左房擴(kuò)大、左室肥厚心房顫動舒張性心衰的診斷實驗室檢測能積分0.5分的其他項目包括： 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 標(biāo)準(zhǔn)治療：利尿劑 ACEI（ ARB ） -阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 地高辛慢性收縮性心衰的治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因慢性收縮性心衰的治療1.利尿劑 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) 唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 能更快的緩解心衰癥狀 適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨用于心力衰竭治療 原則：長期小劑量維持 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神

8、經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥1.利尿劑 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀利尿劑分類排鉀利尿劑：利尿劑分類 藥 物起始劑量（日）最大劑量（日）作用時間袢利尿劑 丁尿酸

9、速尿 托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪類利尿劑 氯噻嗪 氯噻酮 氫氯噻嗪 吲噠帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保鉀利尿劑 阿米洛利 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列腎單位阻斷劑美托拉宗 氫氯噻嗪 氯噻嗪（IV）2

10、.5mg-10mg, 1次, 加袢利尿劑25-100mg, 1-2次, 加袢利尿劑500-1000mg, 1次, 加袢利尿劑慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南 藥 物起始劑量（日）最大劑量ACE抑制劑 心衰治療的基石 小劑量開始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用 一般不單獨與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB 副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫 禁忌證：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高鉀（5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄ACE抑制劑 心衰治療的基石ARB機(jī)制：

11、阻斷血管緊張素AT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項： 在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 常見副作用：低血壓、高鉀、BUNARB機(jī)制：3.-阻滯劑 機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮 注意事項： 由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)5560次/分 副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 臨床試驗證實有效的-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾

12、（1選擇性） 卡維地洛（、受體阻滯劑）3.-阻滯劑 機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮4 .醛固酮受體拮抗劑 機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后 使用中注意： 選用時應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險 必須與排鉀利尿劑合用 不能與ACEI和ARBs聯(lián)合應(yīng)用 基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為20mg，12次/日4 .醛固酮受體拮抗劑 機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力5. 強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類： 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑

13、，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰5. 強(qiáng)心劑洋地黃類正性肌力藥物-洋地黃機(jī)制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)，減慢心率，負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒正性肌力藥物-洋地黃機(jī)制-抑制Na-K-ATPase制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰

14、效 時間 半衰期用 法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋 K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌弥苿┻m應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰效 時間 半衰期用 毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性

15、交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理毒性反應(yīng)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴(kuò)管大劑量時收縮血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時主要用于AHF伴有低血壓、尿少時正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點作用機(jī)制劑量適6. 擴(kuò) 血 管 劑機(jī)制-擴(kuò)張動

16、、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型： 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證： 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴(kuò)管劑6. 擴(kuò) 血 管 劑機(jī)制-擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后ACEI為基礎(chǔ)ACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯 避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯。如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時，可選用氨氯地平和非洛地平 擴(kuò)管劑適應(yīng)證 擴(kuò)管劑適應(yīng)證常 用 擴(kuò) 管 劑 藥 物擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑

17、為主AHF，血壓正常時20g/min，可增至200g/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯 靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝普鈉動靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5g/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光摘自 2005年 ESC急性心力衰竭診斷及治療指南常 用 擴(kuò) 管 劑 藥 物擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律: 終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B 、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴(kuò)張劑舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血高流量吸氧：酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡、地西泮（安定）利尿：靜脈速尿血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油強(qiáng)心甙：西地蘭或毒K氨茶堿、皮質(zhì)激素機(jī)械通氣：