急腹癥的鑒別診療和臨床思維培訓(xùn)課件

1、急腹癥的鑒別診療和臨床思維急腹癥的鑒別診療和臨床思維學(xué)習(xí)急腹癥的重要性？這是一類常見(jiàn)的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。延誤診治就會(huì)造成嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責(zé)任非常重大，必須于短時(shí)間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實(shí)踐。今日討論以下三個(gè)問(wèn)題： 外科急腹癥的診斷方法？ 急腹癥如何鑒別診斷？ 外科急腹癥的處理原則？急腹癥的鑒別診療和臨床思維2學(xué)習(xí)急腹癥的重要性？這是一類常見(jiàn)的疾病，有的需要緊急外科處理一、概述 急腹癥是臨床上一組常見(jiàn)病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容

2、易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。 如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個(gè)十分重要的臨床課題。急腹癥的鑒別診療和臨床思維3一、概述 急腹癥是臨床上一組常見(jiàn)病。病種多、起病急、發(fā)展快二、急腹癥的概念及分類 急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。急腹癥的鑒別診療和臨床思維4二、急腹癥的概念及分類 急腹癥：是指各種原因所致的腹外科急腹癥的定義和特點(diǎn)外科急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊

3、急處理的腹部疾患的總稱。特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)，就可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)。急腹癥的鑒別診療和臨床思維5外科急腹癥的定義和特點(diǎn)外科急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要1. 按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥急腹癥的鑒別診療和臨床思維61. 按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外2按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）急腹癥的鑒別診療和臨床思維72按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥性急腹癥 三腹痛的分

4、類與臨床特點(diǎn) 腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。急腹癥的鑒別診療和臨床思維8三腹痛的分類與臨床特點(diǎn) 腹痛：是指腹部神經(jīng)1按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類： 軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經(jīng)受刺激 內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激 感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺(jué)過(guò)敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶急腹癥的鑒別診療和臨床思維91按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類： 軀體性腹痛（又稱體軀體性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較低、痛覺(jué)敏感 疼痛常伴有腹膜刺激癥 定位明確 植物神經(jīng)反射缺

5、如或少見(jiàn) 體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。急腹癥的鑒別診療和臨床思維10軀體性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較低、痛覺(jué)敏感 疼痛常內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎 癥、缺血、牽拉敏感疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。急腹癥的鑒別診療和臨床思維11內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎 2按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）急腹癥的鑒別診療和臨床思維122按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟3按疼痛的性質(zhì)和主

6、觀感覺(jué)不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛 搏動(dòng)性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛） 急腹癥的鑒別診療和臨床思維133按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺(jué)不同分為： 陣發(fā)性腹痛四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程 “三定”（定位、定性、定因診斷）急腹癥的鑒別診療和臨床思維14四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： 診斷方法及要點(diǎn)：主要是通過(guò)“詳細(xì)”的詢問(wèn)病史和“細(xì)致”的身體檢查，而不是單純依靠先進(jìn)而復(fù)雜醫(yī)療儀器設(shè)備。 1收集病史是打開(kāi)診斷門(mén)戶的鑰匙要求： 對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合; 既要針對(duì)性

7、系統(tǒng)化，又要注意提問(wèn)方式，以防 暗示或誘導(dǎo);藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。急腹癥的鑒別診療和臨床思維15診斷方法及要點(diǎn)：主要是通過(guò)“詳細(xì)”的詢問(wèn)病史和“細(xì)致”的身體內(nèi)容：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻主訴和現(xiàn)病史；既往史；個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史而，重點(diǎn)應(yīng)放在腹痛和消化道癥狀。 急腹癥的鑒別診療和臨床思維16內(nèi)容：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、 腹痛: 著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。 （1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過(guò)程等。 （2）腹痛的部位：一般來(lái)說(shuō)，起病時(shí)最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變

8、所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。急腹癥的鑒別診療和臨床思維17腹痛: 著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。急腹癥（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲(chóng)；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。急腹癥的鑒別診療和臨床思維18（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變

9、上有重大三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見(jiàn)血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見(jiàn)蠕動(dòng)波臍周圍腸絞痛 其它特點(diǎn) 疼痛部位類 別急腹癥的鑒別診療和臨床思維19三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見(jiàn)血尿腰部、同腹股溝、外生 （4）腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別： 實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。 胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜

10、所至。 膽道蛔蟲(chóng)病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。急腹癥的鑒別診療和臨床思維20 （4）腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，4. 伴隨的消化道癥狀：在外科急腹癥常伴消化癥狀，且繼腹痛之后發(fā)生。(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時(shí)間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)大便情況：應(yīng)注意大便的有無(wú)、性狀及顏色。腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機(jī)械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。急腹癥的鑒別診療和臨床思維214. 伴隨的消化道癥狀：在外科急腹癥常伴消化癥狀，且繼腹痛之5. 其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳

11、嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見(jiàn)于內(nèi)科疾患。急腹癥的鑒別診療和臨床思維225. 其他伴隨癥狀：急腹癥的鑒別診療和臨床思維222體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：a. 標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40 60, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段, 兩側(cè)至腋后線c. 檢查順序：“視、觸、叩、聽(tīng)” 筆者認(rèn)為最好加上“肛、殖、量、穿”。急腹癥的鑒別診療和臨床思維232體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：a

12、（1）視診：有無(wú)切口瘢痕；腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波，腹股溝部有無(wú)包塊。 舟狀腹常見(jiàn)于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。 全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹 不對(duì)稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)； 腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。 急腹癥的鑒別診療和臨床思維24（1）視診：有無(wú)切口瘢痕；腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)隆起、靜脈曲 (2)觸診：腹部最重要的檢查方法，常靠觸診確定診斷。 檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。 從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始，后檢查病變部 著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。 壓痛、肌

13、緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重。急腹癥的鑒別診療和臨床思維25 (2)觸診：腹部最重要的檢查方法，常靠觸診確定診斷。急腹癥肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；明顯的肌緊張?jiān)诟鼓な茌^強(qiáng)剌激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時(shí)腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致。急腹癥的鑒別診療和臨床思維26急腹癥的鑒別診療和臨床思維26值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥剌激

14、時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有無(wú)包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲(chóng)團(tuán)呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。急腹癥的鑒別診療和臨床思維27急腹癥的鑒別診療和臨床思維27叩診：叩診呈鼓音，可見(jiàn)于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴(kuò)張時(shí)胃泡區(qū)明顯擴(kuò)大。移動(dòng)性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。急腹癥的鑒別診療和臨床思維28急腹癥的鑒別診療和臨床思維28聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過(guò)水

15、音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門(mén)梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有振水音。急腹癥的鑒別診療和臨床思維29急腹癥的鑒別診療和臨床思維29（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無(wú)需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。 肛：肛門(mén)指檢、肛鏡檢查 殖：生殖及陰道檢查 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小 穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)急腹癥的鑒別診療和臨床思維30（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無(wú)需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。陽(yáng)性指標(biāo)： 穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液 灌洗液鏡下紅細(xì)

16、胞達(dá)0.11012/L (105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5109/L(500個(gè)/mm3)； 淀粉酶超過(guò)100索氏單位（100/L）； 灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。急腹癥的鑒別診療和臨床思維31診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。3輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。急腹癥的鑒別診療和臨床思維323輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依 *普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的

17、價(jià)值正日益受到重視 * 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。急腹癥的鑒別診療和臨床思維33 *普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無(wú)外科急腹癥？ 1. 內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無(wú)定處，腹痛部位不明。急腹癥的鑒別診療和臨床思維34急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無(wú)外科急腹癥？急腹癥的鑒別診(3)腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者常“喜按”，一般沒(méi)有反跳痛，更無(wú)腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會(huì)陰部放射或伴有月經(jīng)

18、紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。急腹癥的鑒別診療和臨床思維35(3)腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础?，一般沒(méi)有反跳痛2.外科急腹癥的特點(diǎn)(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥。急腹癥的鑒別診療和臨床思維362.外科急腹癥的特點(diǎn)(1)腹痛起病較急，腹痛

19、多先于發(fā)熱或嘔吐(二)其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因 1.急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。急腹癥的鑒別診療和臨床思維37(二)其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所2. 急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開(kāi)始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線檢查可見(jiàn)膈下游

20、離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物急腹癥的鑒別診療和臨床思維382. 急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：急腹癥的鑒別診療和臨床思維33. 急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：(1)起病急驟，開(kāi)始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過(guò)水聲。膽道梗阻時(shí)，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗(yàn)室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。急腹癥的鑒別診療和臨床思維393. 急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：急腹癥的鑒別診療和臨床思維34. 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；(

21、2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音；(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。急腹癥的鑒別診療和臨床思維404. 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：急腹癥的鑒別診療和臨床思維4（三）最后是估計(jì)或確定發(fā)病的部位和（或）器官及病情嚴(yán)重程度 即最后確定病變?cè)谀膫€(gè)臟器和部位，可根據(jù)以下幾方面判定： 根據(jù)腹痛起始部位和陽(yáng)性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識(shí)判定。 根據(jù)病變的某些特征而判斷。右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過(guò)水聲。 配合必要的特殊檢查，如化驗(yàn)、X線、B超。急腹癥的

22、鑒別診療和臨床思維41（三）最后是估計(jì)或確定發(fā)病的部位和（或）器官及病情嚴(yán)重程度 常見(jiàn)外科急腹癥的處理原則（一）診斷不明時(shí)的處理1、嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認(rèn)真分析；2 觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測(cè)T、P、BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；3 未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。急腹癥的鑒別診療和臨床思維42常見(jiàn)外科急腹癥的處理原則（一）診斷不明時(shí)的處理急腹癥的鑒別診4 非手術(shù)治療指征：(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者(2)起病已超過(guò)3日以上而病情無(wú)變化者(3)腹膜刺激征不明顯或已局限化者 5 剖腹探查

23、指征： 疑有腹腔內(nèi)出血不止者 疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者 觀察或治療幾小時(shí)后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。（二）診斷明確者，可按外科原則處理急腹癥的鑒別診療和臨床思維434 非手術(shù)治療指征：(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者急腹癥的鑒 外科急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 （一）需要立即手術(shù)： 腹部貫通傷 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 特殊類型急性闌尾炎 絞窄性腸梗阻 重癥膽管炎 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥急腹癥的鑒別診療和臨床思維44 外科急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 （二）可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治

24、療 腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無(wú)明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn) 一般類型急性闌尾炎 急性單純性機(jī)械性腸梗阻 急性膽囊炎、膽管炎 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 原發(fā)性腹膜炎，腹腔、肝臟單個(gè)膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 大腸癌所致的慢性腸梗阻急腹癥的鑒別診療和臨床思維45 （二）可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療急腹癥的鑒別診療和臨床思維（三）一般不需要手術(shù)的外科急腹癥 麻痹性腸梗一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓 蛔蟲(chóng)、糞塊所致的急性腸梗阻 腹膜后血腫無(wú)進(jìn)行性失血表現(xiàn)急腹癥的鑒別診療和臨床思

25、維46（三）一般不需要手術(shù)的外科急腹癥急腹癥的鑒別診療和臨床思維4五、常見(jiàn)急腹癥的診斷 （按病變性質(zhì)分類敘述）1炎癥性急腹癥(1) 急性闌尾炎病史：a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”， 占7080%；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。急腹癥的鑒別診療和臨床思維47五、常見(jiàn)急腹癥的診斷 （按病變性質(zhì)分類敘述）體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；+b. 結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌 試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前 闌尾定位。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. 器械檢查：可行闌

26、尾B超或稀鋇灌腸。急腹癥的鑒別診療和臨床思維48體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反（2）急性膽囊炎病史： a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。急腹癥的鑒別診療和臨床思維49（2）急性膽囊炎病史： a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性體檢：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛；b. 有時(shí)可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于 確診。急腹癥的鑒別診療和臨床思維50體檢

27、：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或（3）急性胰腺炎病史：a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。急腹癥的鑒別診療和臨床思維51（3）急性胰腺炎病史：a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN，血、尿淀 粉酶；b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。急腹癥的鑒別診療和臨床思維52體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可（4）急性盆腔炎（女性）病史

28、：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、 流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。急腹癥的鑒別診療和臨床思維53（4）急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. 器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。急腹癥的鑒別診療和臨床思維54體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：2破裂或穿孔性急腹癥(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年

29、男性多見(jiàn)；b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi) 迅速擴(kuò)散至全腹；c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。急腹癥的鑒別診療和臨床思維552破裂或穿孔性急腹癥(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：（2）異位妊娠破裂（女性） 病史：a. 停經(jīng)：6周或者數(shù)月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c. 陰道少量流血。急腹癥的鑒別診療和臨床思維56（2）異位妊娠破裂（女性） 病史：a. 停經(jīng)：6周或急腹癥的鑒別診療和臨床思維培訓(xùn)課件3梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染病史：a. 多有膽道結(jié)石病史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c. 胃腸道

30、癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。急腹癥的鑒別診療和臨床思維583梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染病史：a. 體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN，肝功能：異 常；b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。急腹癥的鑒別診療和臨床思維59體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎） 特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、 腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）病史： 臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”， 持續(xù)

31、性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。急腹癥的鑒別診療和臨床思維60（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎） 特點(diǎn)：臨體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；b. 腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過(guò)水音、高調(diào)腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化異常；b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。急腹癥的鑒別診療和臨床思維61體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；b. （4）各種原因所致的腎絞痛 病史： a. 多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次 類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小便異常。急腹癥的鑒別診療和臨床思維62（4）各種原因所致的腎絞痛 病史： a. 多有泌尿系體檢： “體癥不符”癥狀重、體征少輕， 腹部多無(wú)明顯外科情況，或上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a.