急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置培訓(xùn)課件

1、急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置創(chuàng)面急診處理的目的：清除污染，保護(hù)創(chuàng)面，防止感染急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置2創(chuàng)面急診處理的目的：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置2燒傷創(chuàng)面的急診室處理急診清創(chuàng)時(shí)機(jī):應(yīng)視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。 大面積燒傷患者液體復(fù)蘇開始,患者循環(huán)穩(wěn)定后 吸入性損傷應(yīng)先保持呼吸道通暢 危及生命的復(fù)合傷如多肋骨多發(fā)骨折應(yīng)優(yōu)先處理急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置3燒傷創(chuàng)面的急診室處理急診清創(chuàng)時(shí)機(jī):急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置3急診清創(chuàng)做什么?鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛清潔污染創(chuàng)面清除污物柔和清除創(chuàng)面破損表皮對(duì)淺度創(chuàng)面的較大水皰引流，無菌的水皰皮可不予去除急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置4急診清創(chuàng)做什么?鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛急診清創(chuàng)之

2、燒傷創(chuàng)面處置4急診創(chuàng)面用藥凡士林油紗:污染不嚴(yán)重的淺度燒傷創(chuàng)面1%SD-Ag冷霜：適用于各種創(chuàng)面生物敷料：淺度燒傷的良好選擇急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置5急診創(chuàng)面用藥凡士林油紗:污染不嚴(yán)重的淺度燒傷創(chuàng)面急診清創(chuàng)之燒創(chuàng)面用藥后怎么辦：創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件面、頸或會(huì)陰部創(chuàng)面急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置6創(chuàng)面用藥后怎么辦：創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面包扎治療的特點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面降低傷后因創(chuàng)面熱量喪失等因素引起的超高代謝反應(yīng)保證手、足等部位處于功能位置患者感覺舒適引流創(chuàng)面滲液的作用急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置7包扎治療的特點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面急診清創(chuàng)之燒

3、傷創(chuàng)面處置7暴露治療特點(diǎn)使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細(xì)菌生長機(jī)會(huì)急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置8暴露治療特點(diǎn)使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細(xì)菌生長機(jī)會(huì)急診清創(chuàng)之燒創(chuàng)面外用藥的選擇局部外用藥物的選擇原則具有一定穿透能力抗菌譜廣無局部刺激無局部過敏或全身不良反應(yīng)一般不作為全身用藥急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置9創(chuàng)面外用藥的選擇局部外用藥物的選擇原則急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置清創(chuàng)用藥清創(chuàng)或每次更換敷料清潔創(chuàng)面應(yīng)用1：2000洗必泰、碘伏溶液急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置10清創(chuàng)用藥清創(chuàng)或每次更換敷料清潔創(chuàng)面應(yīng)用1：2000洗必泰、碘常用創(chuàng)面外用藥1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?0%磺胺米隆霜?jiǎng)┖腿芤簵U菌肽主要用于MRSA多粘菌素B用于綠膿桿菌等陰性

4、桿菌感染急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置11常用創(chuàng)面外用藥1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)┘痹\清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置11新型敷料在燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用低氧濕潤環(huán)境對(duì)燒傷創(chuàng)面愈合的作用急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置12新型敷料在燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用低氧濕潤環(huán)境對(duì)燒傷創(chuàng)面愈合的作用急診深度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)切削痂，早日覆蓋創(chuàng)面?？梢栽缛者M(jìn)行功能鍛煉，縮短住院日，降低后期功能障礙急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置13深度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)切削痂，早日覆蓋創(chuàng)手術(shù)方式手術(shù)切削痂：去除壞死組織，早日封閉創(chuàng)面急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置14手術(shù)方式手術(shù)切削痂：去除壞死組織，早日封閉創(chuàng)面急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面覆蓋的方式永久性覆蓋自體皮片移

5、植臨時(shí)覆蓋異體皮 豬皮 化學(xué)性敷料 合成敷料 大面積燒傷的混合移植急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置15創(chuàng)面覆蓋的方式永久性覆蓋自體皮片移植急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處燒傷感染燒傷患者為什么會(huì)發(fā)生感染燒傷后皮膚屏障缺失燒傷創(chuàng)面是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基燒傷創(chuàng)傷本身和手術(shù)成為燒傷后應(yīng)激的主要原因，可以明顯削弱免疫能力急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置16燒傷感染燒傷患者為什么會(huì)發(fā)生感染急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置16概念：灼傷感染感染的基礎(chǔ)：燒傷協(xié)同原因：機(jī)體病理生理發(fā)生變化結(jié)果：導(dǎo)致病原菌感染急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置17概念：灼傷感染感染的基礎(chǔ)：燒傷急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置17燒傷給患者帶來的直接損害：皮膚缺損，皮膚屏障的完整性受到破壞嚴(yán)重的

6、神經(jīng)-內(nèi)分泌和精神損害急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置18燒傷給患者帶來的直接損害：皮膚缺損，皮膚屏障的完整性受到破壞導(dǎo)致燒傷后感染的主要病理生理變化：休克期微循環(huán)障礙燒傷后由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，影響循環(huán)和主要臟器功能燒傷后免疫力下降，導(dǎo)致感染易感性增高急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置19導(dǎo)致燒傷后感染的主要病理生理變化：休克期微循環(huán)障礙急診清創(chuàng)之燒傷壞死組織存在，是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基腸道細(xì)菌移位，是燒傷后感染的另外一個(gè)主要途徑急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置20燒傷壞死組織存在，是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置2燒傷感染分類外源性感染：創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管內(nèi)源性感染：腸道細(xì)菌移位急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置21燒傷

7、感染分類外源性感染：創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置燒傷創(chuàng)面感染分度：淺表壞死組織感染： 細(xì)菌在創(chuàng)面表面定植或繁殖，細(xì)菌量少急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置22燒傷創(chuàng)面感染分度：淺表壞死組織感染：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置2深層壞死組織感染： 細(xì)菌進(jìn)入深層壞死組織中繁殖，細(xì)菌量較多急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置23深層壞死組織感染：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置23侵襲感染： 細(xì)菌穿過壞死組織至健康組織界面，并在此大量繁殖，細(xì)菌量多，可向鄰近健康組織侵襲急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置24侵襲感染：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置24侵襲程度小侵襲： 細(xì)菌向鄰近健康組織小范圍局部侵襲，形成局部小壞死病灶急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置25侵襲程度小

8、侵襲：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置25廣泛侵襲： 細(xì)菌廣泛侵入鄰近健康組織中急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置26廣泛侵襲：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置26深部侵襲 細(xì)菌向更深遠(yuǎn)的健康組織侵襲，累及肌肉、血管。急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置27深部侵襲急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置27根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，侵襲性感染分成：敗血癥：細(xì)菌入侵血管，血培養(yǎng)陽性急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置28根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，侵襲性感染分成：敗血癥：細(xì)菌入侵血管，血培養(yǎng)灼傷創(chuàng)面膿毒癥： 灼傷創(chuàng)面下健康組織中細(xì)菌大量繁殖，細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素使患者在體溫、呼吸、神志等方面出現(xiàn)變化，呈現(xiàn)膿毒性反應(yīng)急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置29灼傷創(chuàng)面膿毒癥：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置29腸源性感染：

9、燒傷后： 腸粘膜屏障受損 全身免疫下降 腸道細(xì)菌向遠(yuǎn)隔器官移位急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置30腸源性感染：燒傷后：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置30腸道細(xì)菌移位的意義引起患者早期侵襲性感染主要死亡原因急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置31腸道細(xì)菌移位的意義引起患者早期侵襲性感染急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處灼傷感染的理論基礎(chǔ)病原學(xué)： 1） 以混合感染為主- 早期為G-性菌，后期為G+菌。急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置32灼傷感染的理論基礎(chǔ)病原學(xué)：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置32 2）耐藥菌株占有很高比例，并呈現(xiàn)多重耐藥 3）常伴有真菌感染，燒傷合并真菌感染，是燒傷后的主要致死原因之一急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置33 2）耐藥菌株占有很高比例，并呈常

10、見的真菌感染： 念珠菌、隱球菌、曲霉菌、絲狀菌、毛霉菌急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置34常見的真菌感染：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置34發(fā)病機(jī)制和病理生理：主要細(xì)菌入侵途徑： 創(chuàng)面 腸道移位急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置35發(fā)病機(jī)制和病理生理：主要細(xì)菌入侵途徑：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置創(chuàng)面入侵：創(chuàng)面-皮膚正常結(jié)構(gòu)被破壞創(chuàng)面血漿樣滲出滲出-良好的細(xì)菌培養(yǎng)基機(jī)體免疫力下降創(chuàng)面感染處理不當(dāng)，導(dǎo)致細(xì)菌向健康組織侵襲急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置36創(chuàng)面入侵：創(chuàng)面-皮膚正常結(jié)構(gòu)被破壞急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置3出現(xiàn)膿毒癥癥狀血培養(yǎng)陽性-細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)血培養(yǎng)陰性-細(xì)菌侵襲累及血管外廣泛健康組織 但都可以出現(xiàn)膿毒癥癥狀急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置3

11、7出現(xiàn)膿毒癥癥狀血培養(yǎng)陽性-細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)急診清創(chuàng)之燒為什么出現(xiàn)腸源性感染腸道微循環(huán)障礙，粘膜上皮受損機(jī)體免疫功能下降 出現(xiàn)腸源性感染后的膿毒癥狀急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置38為什么出現(xiàn)腸源性感染腸道微循環(huán)障礙，粘膜上皮受損急診清創(chuàng)之燒怎么會(huì)出現(xiàn)膿毒癥癥狀：細(xì)菌感染和內(nèi)毒素激活巨噬細(xì)胞單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞 產(chǎn)生細(xì)胞因子如： IL-1,TNF,IL-6急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置39怎么會(huì)出現(xiàn)膿毒癥癥狀：細(xì)菌感染和內(nèi)毒素激活急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng)刺激肝臟產(chǎn)生急性相反應(yīng)蛋白刺激炎癥細(xì)胞-釋放上述炎癥因子引起補(bǔ)體反應(yīng) 產(chǎn)生抗感染和過度炎癥反應(yīng)急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置40細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng)刺激肝臟產(chǎn)生

12、急性相反應(yīng)蛋白急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)燒傷膿毒癥的表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)創(chuàng)面表現(xiàn)急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置41燒傷膿毒癥的表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)：高熱或低體溫呼吸淺快逐漸發(fā)展為呼吸庫困難寒戰(zhàn)意識(shí)煩躁、譫妄、幻覺，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷腹脹出血傾向，水腫急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置42全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)：高熱或低體溫急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置4創(chuàng)面表現(xiàn)創(chuàng)面加深如：II度創(chuàng)面加深變?yōu)镮II度III度焦痂迅速分離創(chuàng)緣炎性浸潤，創(chuàng)緣下陷創(chuàng)面及正常皮膚出現(xiàn)壞死斑急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置43創(chuàng)面表現(xiàn)創(chuàng)面加深如：II度創(chuàng)面加深變?yōu)镮II度急診清創(chuàng)之燒傷燒傷感染的實(shí)驗(yàn)室

13、檢查白細(xì)胞 1）計(jì)數(shù)-明顯增高 -明顯降低：嚴(yán)重感染， 預(yù)后差 急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置44燒傷感染的實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置44 2）分類計(jì)數(shù)：嚴(yán)重時(shí)大于80-90% 3）幼稚白細(xì)胞增多-白細(xì)胞左移 白細(xì)胞增多+左移= 嚴(yán)重感染+一定抵抗力 白細(xì)胞減少+左移= 嚴(yán)重感染+預(yù)后差急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置45 2）分類計(jì)數(shù)：嚴(yán)重時(shí)大于80-904）白細(xì)胞出現(xiàn)中毒顆粒和退行性變化： 中毒顆粒和空泡 和感染的嚴(yán)重程度有關(guān)急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置464）白細(xì)胞出現(xiàn)中毒顆粒和退行性變化：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置4細(xì)菌病理診斷的依據(jù)未燒傷組織中存在細(xì)菌伴炎癥反應(yīng)焦痂和痂下有大量細(xì)菌繁殖血管受累，細(xì)菌

14、性血管炎或淋巴管炎急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置47細(xì)菌病理診斷的依據(jù)未燒傷組織中存在細(xì)菌伴炎癥反應(yīng)急診清創(chuàng)之燒急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置培訓(xùn)課件血培養(yǎng)侵襲性感染的有力依據(jù)為選用全身敏感抗生素提供依據(jù)急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置49血培養(yǎng)侵襲性感染的有力依據(jù)急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置49靜脈插管培養(yǎng)靜脈插管是細(xì)菌侵入的主要門戶末段3cm作培養(yǎng)作為菌血癥和敗血癥的主要依據(jù)急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置50靜脈插管培養(yǎng)靜脈插管是細(xì)菌侵入的主要門戶急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處臨床實(shí)踐感染特征： 1）定植：可無局部和全身癥狀和體征 2）深部侵襲：壞死溶解、創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)劇烈 3）侵襲感染：壞死斑+全身膿毒癥狀急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置51臨床實(shí)

15、踐感染特征：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置51壞死斑病理學(xué)： 1）細(xì)菌入侵脂肪細(xì)胞間纖維間隔或骨骼肌細(xì)胞間或位于神經(jīng)纖維周圍 2）細(xì)菌圍繞血管，形成細(xì)菌性袖套 3）穿透血管形成栓塞急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置52壞死斑病理學(xué)：急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置52被侵襲細(xì)菌定量培養(yǎng)：大于105/g急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置53被侵襲細(xì)菌定量培養(yǎng)：大于105/g急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置53創(chuàng)面表現(xiàn)：創(chuàng)面缺乏津液創(chuàng)面和未燒傷皮膚交界呈刀割樣創(chuàng)面凹陷、干枯創(chuàng)面加深正常皮膚呈黑色硬結(jié)血培養(yǎng)可能陰性急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置54創(chuàng)面表現(xiàn)：創(chuàng)面缺乏津液急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置54壞死斑時(shí)的全身膿毒癥狀煩躁、譫妄-淡漠-昏迷呼吸淺快、呼氣延長-

16、呼吸困難呼吸衰竭-體溫下降-腹脹、腸鳴音消失全身水腫急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置55壞死斑時(shí)的全身膿毒癥狀煩躁、譫妄-淡漠-昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部表現(xiàn)+全身癥狀實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)：重要輔助手段急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置56診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部表現(xiàn)+全身癥狀急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置56白細(xì)胞+血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性+白細(xì)胞減少+膿毒癥狀 =侵襲性感染-敗血癥急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置57白細(xì)胞+血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性+白細(xì)胞減少+膿毒癥狀急診清創(chuàng)之燒傷燒傷感染的治療積極創(chuàng)面處理堅(jiān)定的全身支持合理的抗生素應(yīng)用急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置58燒傷感染的治療積極創(chuàng)面處理急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置58積極的創(chuàng)面處理方法合理選用局部抗菌藥物深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)，去除燒傷創(chuàng)面選用適當(dāng)敷料覆蓋燒傷和切削痂創(chuàng)面急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置59積極的創(chuàng)面處理方法合理選用局部抗菌藥物急診清創(chuàng)之燒傷創(chuàng)面處置堅(jiān)定積極的全身支持合理