成人暴發(fā)性心肌炎培訓(xùn)課件

1、暴發(fā)性心肌炎-發(fā)病特點(diǎn)起病急驟：血流動(dòng)力學(xué)異常，呼吸、肝腎功能衰竭 若救治得當(dāng)，預(yù)后較好，極少出現(xiàn)后遺癥任何年齡（2歲82歲），男女發(fā)病沒有差異。任何季節(jié)，冬春季多發(fā)。主要由病毒感染引起（流感、副流感病毒、腺病毒等） 非病毒性因素：自身免疫性疾病、藥物毒性、藥物過敏等暴發(fā)性心肌炎-發(fā)病特點(diǎn)起病急驟：血流動(dòng)力學(xué)異常，呼吸、 病毒感染前驅(qū)癥狀（首發(fā)癥狀）： 發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉心肌受損表現(xiàn)（前驅(qū)癥狀后的數(shù)日或13周）： 氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、極度乏力、食欲下降血流動(dòng)力學(xué)障礙（重要特點(diǎn)）：急性左心衰或心源性休克 嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗

2、、少尿或無尿等其他器官受累表現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎-癥狀 病毒感染前驅(qū)癥狀（首發(fā)癥狀）：暴發(fā)性心肌炎-癥狀 生命體征（最為顯著的表現(xiàn)、病情嚴(yán)重程度的指征） 血壓、呼吸、心率血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 心臟相關(guān)體征 心界通常不大 心尖搏動(dòng)減弱或消失 聽診心音明顯低鈍、?？陕劶暗?心音奔馬律 左心功能不全和合并肺炎：肺部啰音 稀有右心功能不全表現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎-體征 生命體征（最為顯著的表現(xiàn)、病情嚴(yán)重程度的指征）暴發(fā)性心肌炎其他表現(xiàn) 休克：全身濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚濕冷表現(xiàn)等 灌注減低和腦損傷：煩躁、意識(shí)喪失或昏迷 肝損害：黃疸 凝血功能異常、凝血障礙：皮膚瘀斑瘀點(diǎn)暴發(fā)性心肌炎-體征其他表現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎-體征心肌損傷

3、標(biāo)志物/心肌酶譜： 以TNI最為敏感和特異 無明顯酶峰，提示病變?yōu)闈u進(jìn)性改變 持續(xù)增高說明心肌持續(xù)進(jìn)行性損傷和加重預(yù)后不良BNP或NT-BNP水平： 通常顯著增高心功能受損嚴(yán)重血常規(guī)、肝腎功能暴發(fā)性心肌炎-輔助檢查心肌損傷標(biāo)志物/心肌酶譜：暴發(fā)性心肌炎-輔助檢查超聲心動(dòng)圖彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低 蠕動(dòng)樣搏動(dòng)，早期變化和加重極快心臟收縮功能異常 射血分?jǐn)?shù)顯著降低，甚至低至10% 但隨病情好轉(zhuǎn)數(shù)日后很快恢復(fù)至正常；心腔大小變化 多數(shù)心腔大小正常，少數(shù)稍增大，極少數(shù)明顯擴(kuò)大室間隔或心室壁可稍增厚心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常暴發(fā)性心肌炎-輔助檢查超聲心動(dòng)圖暴發(fā)性心肌炎-輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心臟磁共

4、振經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢病原學(xué)檢查暴發(fā)性心肌炎-輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影暴發(fā)性心肌炎-輔助檢查病毒性心肌炎診斷心肌標(biāo)志物：特異性標(biāo)志Tnl,明顯優(yōu)于CK心臟損害和功能標(biāo)志：BNP或NT-proBNP病毒血清學(xué)：不作為診斷依據(jù)超聲：沒有特異性，鑒別手段 觀察心腔大小、心室壁厚度、運(yùn)動(dòng)狀況、心包情況暴發(fā)性心肌炎心腔大小正常、運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重減低，心室壁可以稍增厚 急性心肌炎可以心腔擴(kuò)大病毒性心肌炎診斷心肌標(biāo)志物：特異性標(biāo)志Tnl,明顯優(yōu)于CK感染前驅(qū)期：13天癥狀 乏力、不思飲食、發(fā)熱，繼而胸悶、氣急或憋氣、心慌，胸痛 可為急性心肌梗死表現(xiàn) 可出現(xiàn)泵衰竭、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭體檢：心音低、心率快，通常

5、有奔馬律超聲檢查：嚴(yán)重低動(dòng)力表現(xiàn)特點(diǎn)：發(fā)展極其迅速暴發(fā)性病毒性心肌炎-診斷要點(diǎn)感染前驅(qū)期：13天暴發(fā)性病毒性心肌炎-診斷要點(diǎn)絕對(duì)臥床休息嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量心電和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)血氧監(jiān)護(hù)、超聲隨訪清淡、營(yíng)養(yǎng)、易消化飲食水溶性和脂溶性纖維素以生命支持為依托的綜合救治方案-一般支持治療絕對(duì)臥床休息以生命支持為依托的綜合救治方案抗病毒治療 磷酸奧司他韋，更昔洛韋；糖皮質(zhì)激素 抗炎、抗休克、抗多器官損害，抗ARDS； 應(yīng)用的基礎(chǔ)：異常免疫激活、炎癥損傷、感染中毒、休克 推薦最小使用劑量：2 mg/kg/d，一般用量：200 mg/天免疫球蛋白治療（IVIG） 使用依據(jù)：嚴(yán)重病毒感染和激素應(yīng)用 使用劑量：常規(guī)

6、劑量 1020 g/天，大劑量：40 g/天 臨床效果：改善左心室功能、減少心律失常及死亡配合使用抗生素以生命支持為依托的綜合救治方案-藥物治療抗病毒治療 磷酸奧司他韋，更昔洛韋；以生命支持為依托的綜合積極氧療和使用呼吸機(jī)減低患者勞力負(fù)荷改善肺功能和防止肺結(jié)構(gòu)塌陷協(xié)助心力衰竭治療以生命支持為依托的綜合救治方案-生命支持治療積極氧療和使用呼吸機(jī)以生命支持為依托的綜合救治方案主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 舒張期前一瞬間（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉）時(shí)球囊充氣促進(jìn)血液向近心端和遠(yuǎn)心端流動(dòng) 心臟收縮期前一瞬間（主動(dòng)脈瓣開放）時(shí)，球囊放氣，形成負(fù)壓讓左心室血液易于搏出體外膜肺（ECMO） 提供呼吸和循環(huán)支持，讓心臟休

7、息以生命支持為依托的綜合救治方案-循環(huán)支持治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）以生命支持為依托的綜合救治方案清除毒性細(xì)胞因子（cytokines） 如IL-1，IL-6，TNFalpha等調(diào)節(jié)容量和電解質(zhì)以生命支持為依托的綜合救治方案 -持續(xù)腎替代治療（CRRT）清除毒性細(xì)胞因子（cytokines）以生命支持為依托的綜合生命支持治療組 死亡率低于傳統(tǒng)治療組 生存率高于傳統(tǒng)治療組以生命支持為依托的綜合救治方案生命支持治療組以生命支持為依托的綜合救治方案及早識(shí)別和預(yù)判，及早干預(yù)極端負(fù)責(zé)和過細(xì)的觀察及時(shí)調(diào)整治療方案和做細(xì)節(jié)調(diào)整嚴(yán)密的生命征監(jiān)護(hù)以生命支持為依托的綜合救治方案-救治要點(diǎn)總結(jié)及早識(shí)別和預(yù)判，及早干預(yù)以生命支持為依托的綜合救治方案嚴(yán)格臥床休息、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、精細(xì)護(hù)理、隨時(shí)超聲檢測(cè)容量、酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持藥物治療 抗病毒治療-抗生素 大劑量激素