2022高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識（全文）

1、2022 高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識(全文) 本共識根據(jù)國內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)，參考 2017 年美國心臟病協(xié)會 (American College of Cardiology,ACC)/美國心臟協(xié)會(AmericanHeart Association,AHA)2018年歐洲心臟病學會(European Societyof Cardiology,ESC)與歐洲高血壓學會(European Society of Hypertension,ESH)高血壓指南以及 2018 年中國高血壓防治指南 實 學中國心血管健康與疾病報告 2019顯示，中國心血管疾病現(xiàn)患病人數(shù) 3.3億，死亡率居

2、首位，占居民疾病死亡構成的40%以上,其中高血壓2.45 億，冠心病1100 萬;中國成人高血壓患病率為 27.9%,男性高于女性， 升高。高血壓是冠心病的主要危險因素，同時冠心病 。中國人群研究顯示穩(wěn)定性冠心病患者高血壓的患病 率高達 60%以上。我國住院的冠心病患者約 71.8%合并高血壓，門診就 診的高血壓患者約30%合并有冠心病。高血壓參與冠心病發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機制包括：(1)遺傳因素：研 與高血壓患者發(fā)生冠心病密切相關。目前已知腎素 -血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin - angiotensin - aldosterone system, RAAS)基因的多態(tài)性，特別是血管緊

3、張素轉化酶，血管緊張素受體和 性與冠心病的發(fā)生風險有關。此外，過氧化物酶 增殖體激活受體( peroxisome proliferator - activated receptor ,PPAR) 內(nèi)皮素-1等基因多態(tài)性都與冠心病風險增加相關。(2)血流動力學因素： 血壓升高時血管內(nèi)血流量和血流速率變化可引起血管內(nèi)皮細胞剪切力的 對脂類物質通透性增加，炎性因子大量分 高，血管緊張素(angiotensin,Ang )激活細胞因子和黏附分 形成。此外，內(nèi)皮素、轉化生長因子( transforming growth factor- , (P)H 氧化酶作為活性氧的主要來源，受到機械因素(如高血壓)或

4、體 液因素(特別是Ang )影響而激活，從而導致動脈粥樣硬化。(一)血壓評估 2.家庭血壓評估：家庭自測血壓(home blood pressure monitoring, 庭監(jiān)測血壓平均值135/85 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),可確診高 斷標準為：24h 平均血壓130/80 mmHg;白天135/85 mmHg;夜 間120/70 mmHg。 壓變異性( blood pressure variability,BPV)是指血壓的波動程度。血 壓變異性與急性冠脈綜合征( acute coronary syndrome,ACS)患者住 院期間發(fā)生主要心血管事件(major ad

5、verse cardiovascular events, 水腫等不良事件,且晨峰高血壓50 mmHg與住院期間MACE事件相關。 我國人群動態(tài)血壓數(shù)據(jù)(742例)分析發(fā)現(xiàn)高血壓合并冠心病人群反杓型 血壓比例為52.7%。進一步干預異常的血壓節(jié)律可以逆轉左室肥厚。 血壓及動態(tài)血壓監(jiān)測，避免單一測量方式導致的 僅能夠明確血壓升高的程度，同時也會避免低血壓 (二)心血管風險評估高血壓合并冠心病的心血管風險評估包括以下兩個方面：(1)不同臨床類 型冠心病的風險評估;(2)合并不同臨床疾病的風險評估。系統(tǒng)評估共病 險 當兩種疾病 風險驟增。不同類型冠心病人群心血管危 險分層不同，其再發(fā)心血管事件風險不同

6、。ACS患者(包括ST 段抬高型 心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛)屬于極高危人群; 1 年內(nèi)冠狀動脈事件再發(fā)生率12.5%,2 年內(nèi)死亡率5.2%。急性心肌梗死 患者30d 內(nèi)年齡標化病死率為9.7%。針對ACS 患者的GRACE 研究發(fā)現(xiàn)，者的1.2 倍。穩(wěn)定性冠心 病(包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和ACS 后的穩(wěn)定階段)屬于高危人 N 者的不良心血管事件(包括心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、心血管死亡) 未對高血壓合并冠心病人群的心血管風險進 血壓管理面臨嚴峻挑戰(zhàn)。臨床工作中應根據(jù)不同 因此，在制定患者的降壓治療方案時，需要考慮 合并不同臨床疾病的心血管風險：高血壓合并冠

7、 ，多病共存患者預后更差。臨床最常見的 伴發(fā)疾病有糖尿病、慢性腎臟疾病(CKD)腦卒中和周圍血管?。?1) 血管疾病，致死性冠心病事件風險較非糖尿病患者女性增加3.5倍，男性 患者，若同時合并糖尿病發(fā)生心 血管事件的風險增加1.77 倍。(2)CKD是冠心病常見的合并疾病，CKD 合并冠心病的患者比例可達24.5%。終末期腎病患者易患心肌梗死，且冠 高。隨著腎功能的下降，全因死亡及心血管事件 并腎功能不全發(fā)生 者 性腦缺血(TIA)患者1 年心肌梗死和血管性死亡高達1.7%。對于高血壓 。研究發(fā)現(xiàn)8.1%的冠心病 (一)指南目標值推薦 實踐指南均推薦血壓140/90 mmHg時啟動藥物降壓治療

8、，目標值為130/80 mmHg。2018 中國高血壓防治指南建議舒張壓( diastolicblood pressure,DBP)不低于 60 mmHg,2018歐洲高血壓指南建議 移，建議血壓130/80 mmHg 時即啟動降壓治療，降壓目標為130/80 mmHg血壓應控制在150/90 mmHg以下。血流動力學穩(wěn)定的ACS 和(或)心力衰竭的患者血壓應降至140/90 mmHg 始啟動藥物降壓治療，除老年衰弱患者外，如果能耐受血壓可降至 140/90mmHg或 針對穩(wěn)定性冠心病患者的前瞻性注冊觀察研究 CLARIFY(The prospective observational long

9、itudinal registry of patients withstable coronary artery disease),納入了45 個國家共22672 例高血壓 水平控制在120140/7079 mmHg 時主要終點事件(心血管死亡、心 的關系，血壓140/80mmHg 或120/70mmHg均增加心血管事件風 8090 mmHg時，心血管事件風險增加，而收縮壓在130140 mmHg Verapamil SR-Trandolapril Study),隨訪12.5年后發(fā)現(xiàn)，治療血壓收縮 壓120mmHg且DBP140 組分析，結果顯示5060歲的患者收縮壓控制在130140 mmH

10、g水平 血壓最高(140/70 mmHg)。糖尿病的亞組分析也有類似的結果。另外接 受不同再血管化策略經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronaryintervention ,PCI )、 冠 狀 動 脈 旁 路 移 植 術( coronary - artery -bypass - grafting,CABG)的人群研究目標血壓也 HIJ-CREATE( HeartInstitute of Japan candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Artery Disease)是一項前瞻性隨機對照研 究，比較坎地

11、沙坦和非血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類降壓藥對高血壓 降 壓治療的事后分析，發(fā)現(xiàn)強化降壓至收縮壓120 mmHg未見心血管事件 另一項TNT 研究(Treating to New Targets Trial)針對 10001 例接受 降壓治療的冠心病患者隨訪4.9年，發(fā)現(xiàn)血壓為146.3/81.4 mmHg時主 最低，降壓與終點事件的關系存在 J 型曲線關系，血壓降至 110120/6070 mmHg 以下會增加心血管事件風險(腦卒中除外)。(三)目標血壓和J 型曲線爭議尚存 考慮將血壓降至130/80 mmHg,但DBP不應降至60 mmHg以下。此 (一)非藥物治療 壓 煙 (二)藥物選

12、擇1.血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI):ACEI 可以抑制血管緊張素轉化酶， 研究納入了9297 例高血壓高危患者，其中80%有冠心病病史，分為雷 I 2.ARB: ARB 通過阻斷Ang1 型受體發(fā)揮降壓作用。研究顯示，ARB 事件的發(fā)生，提高生存率。ONTARGET 研究納入了25620 例患者，其 4.鈣離子通道阻滯劑( calcium channel blockers,CCB): CCB通過阻斷 CCB 有明確的抗心絞痛/抗缺血作用，ACTION研究證實硝苯地平控 用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，分為噻嗪型利尿劑(如氫氯 噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。MRC研究、 SH

13、EP 研究、 HYVET 類藥物對心腦血管疾病的有益作用，適用于同時合并冠 大劑量使用噻嗪類利尿劑存在糖脂代謝和 6.醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯，依普利酮)可以阻斷 留，降低血容量，從而發(fā)揮降壓作用。對 于冠心病患者，醛固酮受體拮抗劑能夠改善心肌重構和心肌纖維化。 EPHESUS 研究表明，對心肌梗死后左室功能減低的患者，依普利酮對醛 性性功能異常，乳 。臨床研究證實，依普利酮亦能降低心血管病 酮受體拮抗劑適用于高血壓合并冠心病 ACEI滯劑以及利尿劑治療，但 gdl 女性2.0mg/dl;1mg/dl=88.4 mol/L)或血鉀水平升高5.0mmol/L 者中降壓治療可以改

14、善預后，以ACEI/ARB 為基礎的聯(lián)合用藥方案是高血 壓合并冠心病患者治療的優(yōu)選聯(lián)合方案。CHIEF研究表明，小劑量長效二 (三)冠心病不同亞型患者的血壓管理(1)起始治療時機：若穩(wěn)定性冠心病患者既往無合并癥(心肌梗死、左 mmHg,在生活方式調(diào)整的同時，應該給予降壓治療;如果患者存在上述 任何一項合并癥則血壓130/80 mmHg,在生活方式調(diào)整的同時，應給 管理的目標 是預防死亡、心肌梗死和腦卒中的發(fā)生。合理的目標血壓值應140/90 mmHg。如果能耐受，降至 130/80 mmHg。對于合并心肌梗死、腦卒 中、糖尿病、有蛋白尿的慢性腎功能不全患者，合理的目標血壓值應 130/80 m

15、mHg,不低于120/70 mmHg,對于高齡、存在冠狀動脈嚴 重狹窄的患者，血壓目標值為150/90 mmHg 且 DBP 不宜降至60 Hg包受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑;預防心血管事件的藥物包括 RAS 阻滯劑 (1)起始治療時機：ACS 急性期，當血壓140/90 mmHg,應該給予降壓治療;ACS穩(wěn)定期，血壓130/80 mmHg,在生活方式調(diào)整的 值是140/90 mmHg;ACS穩(wěn)定期，如果能耐受，合理的目標血壓值 應130/80 mmHg。 可以考慮靜脈藥物，26h 內(nèi)將血壓降至約160/100 mmHg,2448 h 達標。急性心肌梗死穩(wěn)定期患者，降壓藥物首選受體阻

16、滯劑或 ACEI/ARB,若血壓控制不住可聯(lián)用二氫吡啶類CCB(氨氯地平)和(或) 【推薦建議】對于ACS患者急性期推薦的降壓目標為140/90 mmHg, 穩(wěn)定期推薦的降壓目標為130/80 mmHg,應注意DBP不宜降得過低。 (1)起始治療時機：當血壓140/90 mmHg,在生活方式調(diào)整的同時， (2)降壓目標：合理的血壓目標值是140/90 mmHg,如果能耐受應 mmHg 且舒張壓不宜降至60 mmHg。 【推薦建議】對于冠心病合并心力衰竭的患者，推薦的降壓目標為 130/80 mmHg。首先推薦應用ACEI/ARB、受體阻滯劑、醛固酮拮抗 (四)特殊冠心病人群的血壓管理Hg (2

17、)降壓目標：合理的目標血壓值應130/80 mmHg,不低于120/70 mmHg,合并嚴重冠脈病變的患者DBP不低于60 mmHg。(3)藥物選擇：RAS阻滯劑(ACEI/ARB)是首選藥物。陳舊性心肌 (4)降壓策略：降壓藥物首選 ACEI/ARB,若血壓控制不佳可聯(lián)合應 滯 代謝不良反應。由于鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑(sodium - glucose 病的2 型糖尿病患者，無論糖化血紅蛋白(HbA1c)是否達標，推薦盡早 【推薦建議】合并糖尿病的冠心病患者的降壓目標為130/80 mmHg, 不低于120/70mmHg。首先考慮使用ACEI 或 ARB;如需聯(lián)合用藥，應 (1)起始

18、治療時機：無/少量蛋白尿的 CKD 患者，當血壓140/90 mmHg,在生活方式調(diào)整的同時，應該給予降壓治療。明顯蛋白尿(24 h 尿蛋白定量1 g/24h)的冠心病患者，若血壓130/80 mmHg,在 (2)降壓目標：合理的目標血壓值應140/90mmHg。出現(xiàn)明顯蛋白尿的冠心病患者,血壓目標值應130/80mmHg,不低于120/70 mmHg。維持性透析的CKD患者，血壓值應140/90 mmHg。ACEIARBmg/dL的患者中應謹慎使用。當估算腎小球濾過率(eGFR)30 ml/min 時，噻嗪 ACEIARB制不佳可聯(lián)合應用 140/90mmHg,明顯蛋白尿者為70%,建議收縮壓控制在15