神經(jīng)外科全院護理查房課件

1、 腦出血護理查房 神經(jīng)外科 2015.2 腦出血護理查房腦室引流管及腰大池引流管護理病例匯報與查房主 要 內(nèi) 容腦室引流管及腰大池病例匯報與查房主 要 內(nèi) 容病例匯報與查房病例匯報與查房患者基本資料姓名：李 明年齡：51 歲性別：男診斷：1、左側(cè)丘腦出血并破入腦室 2、高血壓病3級 3、多發(fā)性腦梗塞 4、癲癇大發(fā)作狀態(tài)患者基本資料姓名：李 明病 情 簡 介 現(xiàn)病史：2015-1-11 21:00左右無明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛，后逐漸加重，并伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀逐漸加重，于22:00左右出現(xiàn)呼之不應(yīng)，行顱腦CT示：左側(cè)丘腦出血并破入腦室，于2015-1-12日00：26急診入院

2、。 既往史：高血壓，腦梗塞、癲癇發(fā)作病史病 情 簡 介 現(xiàn)病史：2015-1-11 21:00基 本 病 情 1入院當(dāng)天（1-12） ：急診入院后即在局麻下行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，于2：40手術(shù)返回ICU，觀患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射左側(cè)消失、右側(cè)遲鈍。雙側(cè)側(cè)腦室引流管固定通暢，醫(yī)囑給予特別護理，報病重，心電監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，脫水、降顱壓、抗炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防癲癇、補液、尿激酶溶栓等治療。基 本 病 情 1入院當(dāng)天（1-12） ：急診入院后即在局麻基 本 病 情 2術(shù)后第2天（1-14）：痰液較多，色黃，雙肺可聞及廣泛濕羅音，痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌，補

3、充診斷：肺部感染。多次留取痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，為多重耐藥菌感染.術(shù)后第3天（1-15）：患者于6：10突發(fā)呼吸急促、費力，血氧飽和度84%，給予吸痰、加大吸氧流量未見明顯改善，急查血氣分析示：PO2 49.2mmHg；PCO2 31.8mmHg，立即給予氣管插管，血氧飽和度升至90%以上?；?本 病 情 2術(shù)后第2天（1-14）：痰液較多，色黃，雙術(shù)后4-11天，患者血氣分析示：代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，持續(xù)給予面罩吸氧。術(shù)后第11、12天（1-23、 1-24）分別拔除右側(cè)、左側(cè)腦室內(nèi)引流管。術(shù)后第14天（1-26）在局麻下行氣管切開術(shù)，同時間斷給予腰椎穿刺術(shù)。基 本 病 情 3術(shù)后

4、4-11天，患者血氣分析示：代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒基 本 病 情 4術(shù)后第15天（ 1-27）行腰大池引流術(shù)。2-9 患者病情較前穩(wěn)定，夾閉腰大池置管后，停特別護理改為一級護理，搬出監(jiān)護室。2-10患者拔除腰大池引流管。2-17患者間斷堵管。3-3拔除氣管套管?；?本 病 情 4術(shù)后第15天（ 1-27）行腰大池引流術(shù)。護 理 查 體意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射消失。被動臥位，雙鼻塞吸氧。留置胃管，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血。頸部雙側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，頸前氣管套管已拔除 紗布清潔固定。雙肺叩診清音，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊。四肢肌力查體

5、稍配合，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力4級。留置導(dǎo)尿，尿液清亮。皮膚保護完好，無壓瘡。護 理 查 體意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5m腦出血定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80% ，腦干和小腦出血占20%。腦出血定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。急1.高血壓 是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他 如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。腦出血病因1.高血壓 是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。腦出血病因腦出血發(fā)病機制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂BP 缺血缺氧出血血腫

6、顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡。腦組織水腫顱內(nèi)壓壓迫腦出血發(fā)病機制BP 缺血缺氧壓 1. 發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。 2.起病突然，發(fā)展快，幾分幾小時達高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。 3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。 4.由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異腦出血臨床特點 1. 發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等病后立即出現(xiàn)高密度影像。頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。頭顱CT或MRI（首選檢查項目）血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低急性期血壓驟降提

7、示病情危重控制血壓 治療要點控制腦水腫常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用降低顱內(nèi)壓常用脫水利尿藥：甘露醇、甘油果糖、速尿。開顱血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)等治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓， 維持肢體功能，防止并發(fā)癥。防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物治 療 要 點血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低急性期血壓驟降提示病情危重控制血壓 治P1、意識障礙 與腦出血、腦水腫有關(guān)。P2、清理呼吸道無/低效 與腦出血后意識不清有關(guān)P3、潛在并發(fā)癥：術(shù)后再出血P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等P5、潛在并發(fā)癥：上消化道出血P6、營養(yǎng)失

8、調(diào)：嚴(yán)重低于機體需要量P7、有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。 P8、軀體移動障礙 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。 護理診斷/問題P1、意識障礙 與腦出血、腦水腫有關(guān)。護理診斷/問題護 理 措 施 P1、意識障礙1、嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，如有異常及時通知醫(yī)生。2、保持患者體位舒適，抬高床頭15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。3、保持呼吸道通暢，給予間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。4、患者癲癇發(fā)作時，床旁備齊急救藥品及器材，如吸引器、壓舌板。護 理 措 施 P1、意識障礙P2、清理呼吸道無/低效1、鼓勵患者咳嗽、咳痰，隨時清除呼吸

9、道分泌物。2、保持病室清潔、維持室溫18-22、濕度50-60%，避免空氣干燥。3、每1-2小時翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。4、吸痰前先提高吸入氧濃度，每次吸痰時間小于15秒，防止腦缺氧。5、痰液粘稠時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以濕化痰液。護 理 措 施 P2、清理呼吸道無/低效護 理 措 施 P2、清理呼吸道無/低效6、做好氣管切開術(shù)后護理：氣管套管牢固固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。每日進行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑擦拭。一般平臥時，頭抬高10-15 ，側(cè)臥位時頭、頸、軀干處于同一軸線。 每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣

10、管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時處理。密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。做好口腔護理。護 理 措 施 P2、清理呼吸道無/低效護 理 措 施 P3、潛在并發(fā)癥：術(shù)后再出血1、嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征，避免血壓過高。2、避免搬動：病情危重者發(fā)病初2448h內(nèi)避免搬動。3、減少刺激：環(huán)境安靜。各項護理操作要輕柔。4、保持大便通暢，避免屏氣用力排便等。 5、頭置冰袋或冰帽。護 理 措 施 P3、潛在并發(fā)癥：術(shù)后再出血護 理 措 施 P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染1、進行無菌操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2、嚴(yán)格控制探視及陪伴人數(shù)，防止交叉感染。3

11、、密切觀察患者體溫變化，體溫高，行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物治療。4、密切觀察患者感染的征象，根據(jù)腦脊液、痰、尿培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素。5、保持頭部敷料清潔固定，及時更換滲濕的敷料。護 理 措 施 P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染護 理 措 施 P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染6、保持引流管固定通暢，防止引流管滑脫及其血液返流入顱。7、保持尿管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落，防止尿液逆流，懸掛尿袋床面以下，及時排放尿液，以防污染。8、按需更換導(dǎo)尿管，每周更換一次?9、每天評價留置尿管的必要性，盡早拔除尿管。 護 理 措 施 P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染護

12、理 措 施 P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染10、接觸隔離(1)單間隔離,使用藍色隔離標(biāo)識(2)與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如：聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。 (3)各物體表面及用物，每日用1000mg/L含氯消毒劑進行 擦拭 。(4)接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)帶手套，必要時穿隔離衣，嚴(yán)格手衛(wèi)生。 (5) 加強環(huán)境、潔具的清潔、消毒工作。 (6）患者的醫(yī)療廢物用雙層黃色垃圾袋包裹，并注明多重耐藥菌感染(7)患者出院后應(yīng)當(dāng)進行終末消毒。護 理 措 施 P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染護 理 措 施 P4、營養(yǎng)失調(diào)：嚴(yán)重低于

13、機體需要量1、正確評估病人的飲食營養(yǎng)狀況。2、增加營養(yǎng)，給予高營養(yǎng)、高維生素、適量蛋白質(zhì)及易消化的藥物及飲食。3、必要時給予靜脈補充營養(yǎng)，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。護 理 措 施 P4、營養(yǎng)失調(diào)：嚴(yán)重低于機體需要量護 理 措 施 P6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血1、嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意觀察胃內(nèi)容物、排泄物的量、色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2、留置胃管時，注意觀察抽吸胃液的顏色、量，必要時送檢。3、給予易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物。護 理 措 施 P6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血護 理 措 施 P7、有皮膚完整性受損的危險1、每2

14、小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作并嚴(yán)格進行皮膚交接，可間斷坐位2、嚴(yán)密觀察并記錄皮膚變化，嚴(yán)格床頭交接班。3、及時更換汗?jié)瘛B濕衣被，保持衣被清潔、干燥，床單平整。4、血壓袖帶、血氧飽和度夾子及時更換部位，防止皮膚受傷.5、做好各項生活護理（如給予患者擦臉、洗手、洗腳、擦澡等）。6、必要時使用水膠輔料，保護骨隆突處皮膚。護 理 措 施 P7、有皮膚完整性受損的危險護 理 措 施 P8、軀體移動障礙1、保持患者體位舒適，翻身拍背，每2小時一次。2、做好生活護理，大小便后及時清潔肛周及會陰。3、 合理使用床檔、約束帶，以防墜床。4、 保持肢體良姿位，定時給予肢體按摩，下肢氣壓治療2/日。5

15、、下肢給予防旋鞋，防治足下垂。6、注密觀察皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況。護 理 措 施 P8、軀體移動障礙護 理 措 施 腦室引流管和腰大池引流管的護理腦室引流管和腰大池引流管的護理腦脊液是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙及脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體總量：150ml，每6-8小時更新一次，每日產(chǎn)量400-500ml作用：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、運輸代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用終池 腦脊液及其循環(huán)腦脊液是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙及脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體腦脊液腦脊液神經(jīng)外科全院護理查房課件左右側(cè)腦室 室間孔第三腦室 中腦水管第四腦室 左、右外側(cè)孔 后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙 蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內(nèi)靜

16、脈腦脊液：由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生循環(huán)途徑腦脊液循環(huán)路徑左右側(cè)腦室腦脊液：由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生循環(huán)途徑腦脊液循環(huán)路徑腦室、丘腦、橋小腦角等處腫瘤及顱內(nèi)動脈瘤病人目的排除腦室內(nèi)積血開顱手術(shù)中為降低顱內(nèi)壓腦室造影防止腦積水顱內(nèi)壓升高行腦室內(nèi)治療引流炎性腦脊液134562腦 室 引 流 腦室引流：是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。腦室、丘腦、橋小腦角等處腫瘤及顱內(nèi)動脈瘤病人目的排除腦室內(nèi)積腦室引流管觀察要點牢靠？通暢？引流液？一般情況意識瞳孔生命體征肢體活動 言語等頭部敷料目的患者？高度？引流管量、顏色、性質(zhì)腦室引流管觀察要點牢靠？通暢？引流液？一般情況目的患者？高度腦室引流管的護理1、

17、 標(biāo)記： 病人回病房后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的情況將引流袋懸掛于床頭并妥善固定管道， 護士應(yīng)注明引流管名稱、留置日期貼于引流管上。2. 引流袋的高度：（？）過高 引流慢 顱內(nèi)壓高 過低引流快，量大顱內(nèi)壓低 頭痛者注意觀察高度、引流量，以判斷顱內(nèi)壓高或低引起的頭痛。腦室引流管的護理腦室引流管放置高度平臥位：引流管開口需高出側(cè)腦室1015 （即外耳道水平） 側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線，高出1518腦室引流管放置高度平臥位：引流管開口需高出側(cè)腦室1015 腦室引流管護理3、引流管妥善固定：引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。術(shù)后病人頭部的活動應(yīng)適當(dāng)限制，翻身及護理操作時，避免牽拉引流管。搬運病人時應(yīng)暫時夾閉

18、引流管。觀察引流管是否通暢：隨病人呼吸、脈搏等上下波動示通常，反之不暢。4、觀察引流夜的量、顏色、性狀：量：術(shù)后早期控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時抬高或暫夾閉引流管。引流液500ml/d。（顱內(nèi)感染：引流量可適當(dāng)增多，注意電解質(zhì)補充。）腦室引流管護理3、引流管妥善固定：色：術(shù)后1-2天可略呈血性，漸變橙黃色，最后澄清。性狀：異常時呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內(nèi)感染。6、每日定時更換引流袋，記錄引流量，更換時嚴(yán)格無菌操作,必要時作腦脊液檢查或細菌培養(yǎng)。7、拔管：拔管后嚴(yán)密觀察病情變化，及局部有無腦脊液漏。腦室引流管護理色：術(shù)后1-2天可略呈血性，漸變橙黃色，最后澄清

19、。腦室引流拔管指征好轉(zhuǎn)需要24-48h治療效果細胞數(shù)，蛋白拔除腦室外引流管抬高及試閉管患者癥狀意識等改善腦脊液性狀好轉(zhuǎn)腦室引流管拔管指征好轉(zhuǎn)需要24-48h治療效果細胞數(shù)，蛋白拔除腦室外引顱內(nèi)感染引流病灶目的引流血性腦脊液 控制顱內(nèi)壓防止腦積水1342腰大池引流腰大池引流：是將引流管放置到腰大池內(nèi)引流腦脊液顱內(nèi)感染引流病灶目的引流血性腦脊液 控制顱內(nèi)壓防止腦積腰大池引流術(shù)置管位置： 在腰3-4或腰4-5椎體間，置管于蛛網(wǎng)膜下腔。腰大池引流術(shù)置管位置：腰大池引流術(shù)腰大池引流術(shù)腰大池引流管的護理1、嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙等。置管術(shù)后要去枕平臥4-6小時。2、

20、高度：起初引流管口同創(chuàng)口齊平，病程中隨顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)。3、標(biāo)記和妥善固定。4、觀察量、色、性狀：25滴/min為宜, 引流量控制在40-350ml/d。 無色澄清為正常，有色或渾濁、呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內(nèi)感染。腰大池引流管的護理1、嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及有無腰大池引流管5、 及時拔管：引流腦脊液50ml/d、當(dāng)患者一般情況好轉(zhuǎn)、腦脊液各項指標(biāo)正常、腦脊液漏消失即可拔管,拔管前夾管2448h觀察病情變化。 6、加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食粗纖維、高蛋白、高熱量的食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通暢。7、做好心理護理，加強基礎(chǔ)護理。腰大池引流管5、 及時拔管：引流腦脊液50ml/d、當(dāng)患者小

21、結(jié)類型位置拔管護理腦室引流管高于側(cè)腦室10-15cm術(shù)后3-4天在使用抗生素的情況下可適當(dāng)延長至10-14天引流速度不能過快，引流量不大于500ml/d，拔管前1天試行抬高引流瓶或夾閉引流管實驗。腰大池引流管起初同創(chuàng)口齊平，隨顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)術(shù)后7-10天控制引流速度：每分鐘滴數(shù)不超過5滴，每日引流200-300ml，拔管前試夾管實驗。小 結(jié)類型位置拔管護理腦室引流管高于側(cè)腦室10-15cm術(shù)后課 堂 小 結(jié)腦出血急性腦血管病，最嚴(yán)重。病因高血壓、腦動脈硬化最常見。誘因激動、用力時。部位基底節(jié)區(qū)好發(fā)。進展快，多有顱內(nèi)高壓，CT立顯出血灶。最重并發(fā)癥腦疝。治療甘露醇脫顱壓、慎重降血壓。護理降顱壓、觀察

22、、防再出血。 課 堂 小 結(jié)腦出血急性腦血管病，最嚴(yán)重。掌握意識障礙的判斷。甘露醇用藥注意事項？掌握GCS評分法、肌力分級。復(fù)習(xí)題掌握意識障礙的判斷。復(fù)習(xí)題謝謝謝謝護理查房護理查房目 錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目 錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的“以病人為中心，以護理程序為框架”的

23、護理查房 指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房 “以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導(dǎo)思想“以問護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興 趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說

24、，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。 護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料護理查房方法整體護理查房 主題性護理行政查房 案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房 對比性護理查房 評價性護理查房 個案護理查房 以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房 護理查房方法 案例啟發(fā)式護

25、理教學(xué)查房 查房的分類組織形式分類 性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類 查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類 護理教學(xué)查房 護理業(yè)務(wù)查房 護理行政查房 按性質(zhì)和 護理教學(xué)查房 護理業(yè)務(wù) 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

26、護士長每天評價性查房護理行政查房 護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準(zhǔn)備 查房人員站位 查房前準(zhǔn)備護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準(zhǔn)查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與

27、責(zé)任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参?。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成 有護士長、護士組長、責(zé)任

28、護士及相關(guān)護士、進修生、實習(xí)護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。 查房人員組成 有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責(zé)任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習(xí)護士；床尾：配合護士。 查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。 查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和

29、內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括 病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責(zé)任護士的滿意度主查人需

30、要了解的內(nèi)容 病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容 評價和指導(dǎo) 主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當(dāng)，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標(biāo)等。同時評價責(zé)任護士的工作情況。評價和指導(dǎo) 主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評價和指導(dǎo) 指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進

31、展及動態(tài)。評價和指導(dǎo) 指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段英語護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查房 中文護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查房 英語護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查房 中文護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（case based study，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problem based learning，PBL）、以護理程序為框

32、架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。 中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。 中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護生主持，責(zé)任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準(zhǔn)

33、備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。 帶教老師進一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。 中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房 目的；2、責(zé)任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共 同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同 時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列按護理查房的內(nèi)容分類 個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查房 護理科研

34、查房 健康教育查房 護理技術(shù)查房 典型病例查房 按護理查房的個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。 健康教育查房

35、健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房 由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習(xí)護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房 查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。 護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房 由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，

36、講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。 護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法 和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱 沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房 全院查房 全市查房 醫(yī)護聯(lián)合查房 按組織形式分類 科內(nèi)查房 全院查房 按組織形式分類 科內(nèi)查房 目前科

37、內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房 指責(zé)任護士查房，對所負(fù)責(zé)病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房 專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房 護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標(biāo)的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾?nèi)查房 目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學(xué)創(chuàng)新思維 語言交流能力 了解各層次人員的需求程度 查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學(xué) 護理查房

38、的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ 護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不Thank You !謝謝！Thank You !www.themegallery.co三級護理查房及內(nèi)科護理 查房示例三級護理查房及內(nèi)科護理 查房示例 三級護理查房 護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房 三級護理查房 護理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級護理查房-臨床 業(yè)務(wù) 查房.

39、是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復(fù)雜大手術(shù)、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、 特殊檢查、護理工作中 經(jīng)常遇到的問題及 工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等 為主要內(nèi)容進行的護理查房 三級護理查房.三級護理查房-教學(xué) 查房. 是由帶教老師按教學(xué)大綱 要求,組織護生選擇一種 典型病例或問題為重點而 進行的護理查房 三級護理查房.三級護理查房-常規(guī) 評價性 查房. 是通過檢查護理程序的 實施情況,如護理措施的 落實、護理效果等, 從而改進護理方法, 提高護理質(zhì)量為主要 內(nèi)容的護理查房三級護理查房. 三級護理查房 護理查房類型按護理能級分類 三級查房責(zé)任護士護理組長/高年資護士護士長 三級護理查房 護理查房按護理能級分類 三級查

40、房責(zé)任護士 三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù) 三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題， 查房 對象. 1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者 4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者 查房. 1、新收危重患者 查房 對象. 5、疑難或護理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑難或護理效果不佳的患者 三級查房的組織頻次

41、地點一般選擇在患者床旁進行涉及患者隱私及保護性醫(yī)療 問題時不在患者床邊討論， 可以選在示教室進行討論。分管責(zé)任護士:查房至少2次/班護理組長/高級責(zé)任護士:2次/周護士長:至少1次/周 三級查房的組織頻次地點一般選擇在患者床旁進行分管責(zé)任護三級查房的組織 查房前 準(zhǔn)備. 物品準(zhǔn)備： 病歷、血壓計、體溫計、 聽診器及專科特殊檢查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準(zhǔn)備： 參照“查房對象” 護士準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 三級查房的組織 查房前. 物品準(zhǔn)備： 查房 程序.聽：初級責(zé)任護士向護士長、 高級責(zé)任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決 的護理問題時間為約5mi

42、n三級查房的組織 查房.聽：初級責(zé)任護士向護士長、時間為約5min三級查房的 查房 程序. 查：*高級責(zé)任護士對初級責(zé)任護士 匯報的病情進行補充*對患者進行?？谱o理查體*詢問、核實初級責(zé)任護士的 護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實 情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織 查房. 查：三級查房的組織 查房 程序. 講：*高級責(zé)任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級 責(zé)任護士提問*對護理問題、措施的準(zhǔn)確性、 及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、 疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織 查房. 講：三級查房的組織 查房 程序. 總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理

43、特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護士高級責(zé)任護士的臨床護理思路 *糾正不適當(dāng)?shù)淖o理措施 *結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展 與前沿信息，重點提示病例的 護理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織 查房. 總結(jié)：三級查房的組織 查房 程序. 記錄：*記錄人：查房者護士長（或?qū)？谱o士）/高級責(zé)任護士 *內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責(zé)任 護士查房”，并簽名三級查房的組織 查房. 記錄：三級查房的組織神經(jīng)外科全院護理查房課件 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬

44、之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。神經(jīng)外科全院護理查房課件腦梗塞（內(nèi)科護理查房）腦梗塞（內(nèi)科護理查房）基本資料患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾

45、骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。現(xiàn)病史既往史患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平

46、時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的

47、經(jīng)濟壓力不重，尚可應(yīng)付。價值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史心理社會史家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會史客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號） ：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌；干燥棒桿菌。客觀資料客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mm