神經(jīng)源性肺水腫的機(jī)械通氣治療優(yōu)質(zhì)版課件

1、1概述肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過量液體積聚神經(jīng)源性肺水腫(NPE) 是在無心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷而出現(xiàn)的肺水腫。臨床上起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。其早期診斷與處理極為重要。1概述肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過量液體積聚2概述血流動(dòng)力學(xué)說、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說、沖擊傷學(xué)說主要由于交感神經(jīng)興奮所致血管收縮，肺循環(huán)壓力顯著增大，引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和滲出，造成肺水腫2概述血流動(dòng)力學(xué)說、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說、沖擊傷學(xué)說3概述NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥腦缺氧與肺水腫之間形成惡性循環(huán)、最終導(dǎo)致多臟器衰竭而死亡3概

2、述NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣4臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥( PaO260mmHg 或SpO290%)雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差X 線檢查未見異常表現(xiàn)或有滲出排除過量過速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)按NPE 積極處理4臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難5治療機(jī)械通氣是治療NPE的一項(xiàng)基本手段，目的在于改善通氣與氧合，阻斷腦缺氧與肺水腫之間的惡性循環(huán)，糾正低氧血癥、控制肺水腫，為進(jìn)一步的積極治療創(chuàng)造條件。對(duì)于顱腦損傷所致神經(jīng)源性肺水腫患者，在治療上應(yīng)兼顧肺水腫、顱腦損傷和循

3、環(huán)系統(tǒng)。機(jī)械通氣時(shí)除注意對(duì)肺的保護(hù)，還要注意呼吸力學(xué)參數(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和顱內(nèi)壓的影響。5治療機(jī)械通氣是治療NPE的一項(xiàng)基本手段，目的在于改善通氣與6治療插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促氣道出現(xiàn)分泌物多胸片提示肺滲出GCS8分持續(xù)循環(huán)障礙6治療插管建議指征7機(jī)械通氣通氣策略低潮氣量低氣道壓高通氣頻率高吸呼比高PEEP的7機(jī)械通氣通氣策略如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停PEEP （48）12cmH2OJ-感受器在呼吸調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸加快作肺充血、肺水腫時(shí)的急促呼吸有關(guān)。采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。神經(jīng)源性肺水腫(NPE) 是在無心、肺原

4、發(fā)性疾病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷而出現(xiàn)的肺水腫。臨床上起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。機(jī)械通氣時(shí)除注意對(duì)肺的保護(hù)，還要注意呼吸力學(xué)參數(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和顱內(nèi)壓的影響。腦缺氧與肺水腫之間形成惡性循環(huán)、最終導(dǎo)致多臟器衰竭而死亡肺毛細(xì)血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定的原則：應(yīng)采用盡量低的氧濃度和吸氣峰壓、維持PaO2在812kPa（6090mmHg）之間。增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的關(guān)鍵。提高: 平均氣道壓，F(xiàn)iO2肺牽張反射

5、、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對(duì)呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應(yīng)右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。如低氧血癥合并高碳酸血癥，則以提高RR和/或PIP為宜，必要時(shí)可同時(shí)提高FiO2PEEP （48）12cmH2O如血?dú)鈵夯瑒t回升到上一次的各項(xiàng)設(shè)定值8機(jī)械通氣通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的關(guān)鍵。如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停8機(jī)9通氣模式上機(jī)之初，病人多病情危重，呼吸頻率過快或淺慢，低氧血癥嚴(yán)重，應(yīng)給予控制性通氣。A/C+PEEP，A/C模式下，呼吸機(jī)可提供與

6、自主呼吸基本同步的通氣，又可保證通氣量。9通氣模式上機(jī)之初，病人多病情危重，呼吸頻率過快或淺慢，低氧10PEEP PEEP 機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡增加肺泡內(nèi)壓和間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管內(nèi)促進(jìn)水分由肺泡內(nèi)向間質(zhì)區(qū)分布，改善氧合擴(kuò)張陷閉肺泡，消除分流增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性10PEEP PEEP 機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥( PaO260mmHg 或SpO290%)研究結(jié)果表明，限制氣道峰壓和減少潮氣量，可以顯著降低NPE 的病死率。芬太尼：12g/kg，14g/kg.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定的原則：應(yīng)采用盡量低的氧濃度和吸氣峰壓、維持PaO2在812kPa（

7、6090mmHg）之間。擴(kuò)張陷閉肺泡，消除分流如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)）和/或升高PEEP，如無效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高FiO2、PIP、RR機(jī)械通氣是治療NPE的一項(xiàng)基本手段，目的在于改善通氣與氧合，阻斷腦缺氧與肺水腫之間的惡性循環(huán)，糾正低氧血癥、控制肺水腫，為進(jìn)一步的積極治療創(chuàng)造條件。Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2OJ-感受器在呼吸調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸加快作肺充血、肺水腫時(shí)的急促呼吸有關(guān)。促進(jìn)水分由肺泡內(nèi)向間質(zhì)區(qū)分布，改善氧合排除過量過速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)按NPE 積極處理Vt 68m

8、l/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2O如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)）和/或升高PEEP，如無效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高FiO2、PIP、RR對(duì)于顱腦損傷所致神經(jīng)源性肺水腫患者，在治療上應(yīng)兼顧肺水腫、顱腦損傷和循環(huán)系統(tǒng)。對(duì)于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者，應(yīng)每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注使患者神志恢復(fù)，避免撤機(jī)不及時(shí)其早期診斷與處理極為重要。RR 3040 次/分如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低I/E，無效或遇重度高碳酸血癥，則應(yīng)考慮提高PIP、RRVt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2OPaO2在812kPa，保持輕度的過度

9、通氣，使PCO2 維持在2535mmHg，以減輕腦血管擴(kuò)張，降低腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓。Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2OPEEP （48）12cmH2O11PEEP 過高的PEEP可能導(dǎo)致靜脈回心血量減少 心排血量 血壓增加肺血管阻力影響右心功能并進(jìn)一步危及左心增加顱內(nèi)壓用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥( PaO260mmHg 12PEEP對(duì)PEEP的調(diào)節(jié)以求得最佳PEEP為目標(biāo)，即最低吸入氧濃度下的最高PaO2。NPE時(shí)如何設(shè)定？12PEEP對(duì)PEEP的調(diào)節(jié)以求得最佳PEEP為目標(biāo)，即最低13PEEPVPP1P2FRCARDSCp13PEEPVPP1P

10、2FRCARDSCp14通氣參數(shù)Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2ORR 3040 次/分PEEP （48）12cmH2OI:E 1:11.5 PaO2在812kPa，保持輕度的過度通氣，使PCO2 維持在2535mmHg，以減輕腦血管擴(kuò)張，降低腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓。14通氣參數(shù)Vt 68ml/kg （PIP 2025 c15通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素氣道阻塞、氣漏、脫管、肺不張心衰、休克、高熱、疼痛低氧血癥提高: 平均氣道壓，F(xiàn)iO2高碳酸血癥增加潮氣量，增加每分通氣量，I:E15通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素16通氣參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定的原則：應(yīng)采用盡量低的

11、氧濃度和吸氣峰壓、維持PaO2在812kPa（6090mmHg）之間。血?dú)夥治鍪桥卸ê粑鼨C(jī)參數(shù)調(diào)定是否適宜的唯一依據(jù)。每次調(diào)節(jié)參數(shù)后1020分鐘，或病情突然變化時(shí)均應(yīng)測(cè)血?dú)?、并作為調(diào)節(jié)參數(shù)的依據(jù)。16通氣參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定的原則：應(yīng)采用盡量低的氧濃度和17通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢復(fù)到正常，說明機(jī)械通氣不足，應(yīng)按一定程序逐步升級(jí)，直到PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍。17通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢18通氣參數(shù)調(diào)整如果要提高PaO2，可以選擇：a 升高FiO2；b 升高PIP；c 升高RR；d 升高PEEP；e 升高I/E（

12、PCV時(shí)）如果要降低PaCO2和升高PH，可以選擇：a 升高PIP（或VT）；b 升高RR；c 降低I/E；d 降低PEEP18通氣參數(shù)調(diào)整如果要提高PaO2，可以選擇：a 升高FiO19通氣參數(shù)調(diào)整一般每次只調(diào)一個(gè)參數(shù)，必要時(shí)也可調(diào)動(dòng)2個(gè)或3個(gè)參數(shù)。先調(diào)安全系數(shù)高的參數(shù)。19通氣參數(shù)調(diào)整一般每次只調(diào)一個(gè)參數(shù)，必要時(shí)也可調(diào)動(dòng)2個(gè)或320通氣參數(shù)調(diào)整如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)）和/或升高PEEP，如無效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高FiO2、PIP、RR如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低I/E，無效或遇重度高碳酸血癥，則應(yīng)考慮提高PIP、RR如低氧血癥合并高碳酸血癥，則以提高R

13、R和/或PIP為宜，必要時(shí)可同時(shí)提高FiO220通氣參數(shù)調(diào)整如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)21通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍，說明呼吸及各項(xiàng)設(shè)定值適當(dāng)，此時(shí)無需調(diào)動(dòng)，等待下一次血?dú)饨Y(jié)果21通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的降低程度。肺毛細(xì)血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射改善呼吸形式，降低內(nèi)源性PEEP，從而可減小PEEP的實(shí)施水平，減少氣壓傷通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的關(guān)鍵。肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對(duì)呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應(yīng)用

14、一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥( PaO260mmHg 或SpO290%)雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2O通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的關(guān)鍵。肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過量液體積聚具有同步性，又能保證足夠通氣量J-感受器在呼吸調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸加快作肺充血、肺水腫時(shí)的急促呼吸有關(guān)。臨床上起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。機(jī)械通氣時(shí)，靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低。血流動(dòng)力學(xué)說、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說、沖擊傷學(xué)說增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性肺毛細(xì)血管旁（

15、J-）感受器引起的呼吸反射有效濾過壓（毛細(xì)血管血壓組織液膠體滲透壓）（血漿膠體滲透壓組織靜水壓）如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低I/E，無效或遇重度高碳酸血癥，則應(yīng)考慮提高PIP、RR先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O如果要降低PaCO2和升高PH，可以選擇：a 升高PIP（或VT）；因脫機(jī)后，呼氣末氣道壓力驟降至零，使用PEEP 壓力較高時(shí)可使胸腔壓突然降低，靜脈回心血量增加，加重肺水腫，應(yīng)使用氣道三通連接管吸痰。22通氣參數(shù)調(diào)整先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6PEEP？機(jī)械通氣的方式也影響靜

16、脈回流及心輸出量的降低程度。22通氣參23通氣參數(shù)調(diào)整每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鋈缃Y(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停如血?dú)鈵夯瑒t回升到上一次的各項(xiàng)設(shè)定值23通氣參數(shù)調(diào)整24機(jī)械通氣病情初步改善（？）后，可采用SIMV+PSV+PEEP模式，此模式是此類疾病的最常用模式24機(jī)械通氣病情初步改善（？）后，可采用SIMV+PSV+25機(jī)械通氣SIMV+PSV優(yōu)點(diǎn)具有同步性，又能保證足夠通氣量可在患者的自主呼吸相提供壓力支持，降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞利于呼吸肌功能的維持和鍛煉改善呼吸形式，降低內(nèi)源性PEEP，從而可減小PEEP的實(shí)施水平，減少氣壓傷25機(jī)械通氣SIMV+P

17、SV優(yōu)點(diǎn)26機(jī)械通氣當(dāng)呼吸頻率減至46次/ min，PSV 10 cm H2O以下，F(xiàn)iO240%以下， PEEP 4 cm H2O以下可予撤機(jī)，也可應(yīng)用CPAP+PSV+PEEP模式撤機(jī)。26機(jī)械通氣當(dāng)呼吸頻率減至46次/ min，PSV 10 27機(jī)械通氣HFO的采用FiO2：0.81.0，頻率10Hz，MAP1420cmH2O，振幅初調(diào)為50 cmH2O胸廓有較明顯振動(dòng)，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)MAP。27機(jī)械通氣HFO的采用28機(jī)械通氣撤機(jī)指征腦水腫減輕，GCS好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定自主節(jié)律恢復(fù)、自主呼吸有力胸片好轉(zhuǎn)（有效12天，維持12天）、血

18、氣恢復(fù)能耐受吸痰或自己咳痰28機(jī)械通氣撤機(jī)指征29注意點(diǎn)鎮(zhèn)靜體位吸痰29注意點(diǎn)鎮(zhèn)靜30鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減少過度的氧耗穩(wěn)定PEEP持續(xù)靜脈注射vs間斷推注對(duì)于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者，應(yīng)每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注使患者神志恢復(fù)，避免撤機(jī)不及時(shí)30鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減31鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有效的保證咪唑安定：0.10.2mg/kg，.030.3mg/kg.h芬太尼：12g/kg，14g/kg.h丙泊酚：0.30.4mg/kg.h萬可松（維）：0.080.1mg/kg31鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有效的保證32體位抬高體位1530度頭后仰1

19、5度俯臥位32體位抬高體位1530度33吸痰應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會(huì)產(chǎn)生Valsava 動(dòng)作和咳嗽反射，增高顱內(nèi)壓吸痰時(shí)帶負(fù)壓，血性泡沫痰有越吸越多趨勢(shì)，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰從氣管插管涌出，減少吸痰機(jī)會(huì)33吸痰應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會(huì)產(chǎn)生Valsava 動(dòng)作血流動(dòng)力學(xué)說、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說、沖擊傷學(xué)說再降低FiO2，每次降低0.通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的關(guān)鍵。PEEP 機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡J-感受器位于肺泡毛細(xì)血管旁，在肺毛細(xì)血管充血、肺泡壁間質(zhì)積液時(shí)受到刺激，引起反射性呼吸暫停，繼以淺快呼吸，血壓降低，心率減慢。肺毛細(xì)血管旁（J

20、-）感受器引起的呼吸反射每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鯬EEP （48）12cmH2O芬太尼：12g/kg，14g/kg.促進(jìn)水分由肺泡內(nèi)向間質(zhì)區(qū)分布，改善氧合因?yàn)橛倚氖仪柏?fù)荷降低；Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2O如加用 PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯。采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。先調(diào)安全系數(shù)高的參數(shù)。A/C+PEEP，A/C模式下，呼吸機(jī)可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又可保證通氣量。腦水腫減輕，GCS好轉(zhuǎn)胸廓有較明顯振動(dòng)，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)MA

21、P。有效濾過壓（毛細(xì)血管血壓組織液膠體滲透壓）（血漿膠體滲透壓組織靜水壓）因在整個(gè)通氣周期內(nèi)氣道中壓力始終為正壓；如低氧血癥合并高碳酸血癥，則以提高RR和/或PIP為宜，必要時(shí)可同時(shí)提高FiO2臨床上起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。34吸痰采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。因脫機(jī)后，呼氣末氣道壓力驟降至零，使用PEEP 壓力較高時(shí)可使胸腔壓突然降低，靜脈回心血量增加，加重肺水腫，應(yīng)使用氣道三通連接管吸痰。吸痰負(fù)壓不宜過大。血流動(dòng)力學(xué)說、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說、沖擊傷學(xué)說34吸痰采用P35治療前治療前35治療前治療前36治療后治療后36治療后治療后37治療后37治療后38T

22、hanks38Thanks39機(jī)械通氣目前在機(jī)械通氣時(shí)強(qiáng)調(diào)低跨肺壓和避免肺泡過度擴(kuò)張，以防氣壓傷、生物傷。研究結(jié)果表明，限制氣道峰壓和減少潮氣量，可以顯著降低NPE 的病死率。39機(jī)械通氣目前在機(jī)械通氣時(shí)強(qiáng)調(diào)低跨肺壓和避免肺泡過度擴(kuò)張，40有效濾過壓 有效濾過壓（毛細(xì)血管血壓組織液膠體滲透壓）（血漿膠體滲透壓組織靜水壓）40有效濾過壓 有效濾過壓（毛細(xì)血管血壓組織液膠體滲透壓如低氧血癥合并高碳酸血癥，則以提高RR和/或PIP為宜，必要時(shí)可同時(shí)提高FiO2腦水腫減輕，GCS好轉(zhuǎn)控制通氣（MV）+PEEP，對(duì)心輸出量影響較大。肺毛細(xì)血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射研究結(jié)果表明，限制氣道峰壓和減少

23、潮氣量，可以顯著降低NPE 的病死率。如加用 PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯。提高: 平均氣道壓，F(xiàn)iO2先調(diào)安全系數(shù)高的參數(shù)。右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2O肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過量液體積聚機(jī)械通氣時(shí)，靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低。J-感受器在呼吸調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸加快作

24、肺充血、肺水腫時(shí)的急促呼吸有關(guān)。如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低I/E，無效或遇重度高碳酸血癥，則應(yīng)考慮提高PIP、RRVt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2O右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。左心室前負(fù)荷降低： PEEP治療后，有室間隔的左移及左室橫斷面活動(dòng)的減弱。如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)）和/或升高PEEP，如無效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高FiO2、PIP、RR化學(xué)因素對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧、酸中毒）機(jī)械通氣是治療NPE的一項(xiàng)基本手段，目的在于改善通氣與氧合，

25、阻斷腦缺氧與肺水腫之間的惡性循環(huán)，糾正低氧血癥、控制肺水腫，為進(jìn)一步的積極治療創(chuàng)造條件。Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2O41呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié) 呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對(duì)呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應(yīng) 肺毛細(xì)血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射 J-感受器位于肺泡毛細(xì)血管旁，在肺毛細(xì)血管充血、肺泡壁間質(zhì)積液時(shí)受到刺激，引起反射性呼吸暫停，繼以淺快呼吸，血壓降低，心率減慢。J-感受器在呼吸調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸加快作肺充血、肺水腫時(shí)的急促呼吸有關(guān)?；瘜W(xué)因素對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧、酸中毒）如低氧血癥合并高碳酸

26、血癥，則以提高RR和/或PIP為宜，必要42對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響機(jī)械通氣時(shí)，靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低。如加用 PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯。因?yàn)橛倚氖仪柏?fù)荷降低；右心室后負(fù)荷增加；左心室前負(fù)荷降低： PEEP治療后，有室間隔的左移及左室橫斷面活動(dòng)的減弱。右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。 42對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響機(jī)械通氣時(shí)，靜脈回心血量減少，心輸出量下降43對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的降低程度?？刂仆猓∕V）+PEEP，對(duì)心輸出量影響較大。因在整個(gè)通氣周期

27、內(nèi)氣道中壓力始終為正壓；而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；如以連續(xù)氣道正壓（CPAP） +PEEP治療，其平均氣道壓力最低，所以對(duì)心輸出量的影響比（IMV）+PEEP還要小些。 43對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的44概述肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過量液體積聚神經(jīng)源性肺水腫(NPE) 是在無心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷而出現(xiàn)的肺水腫。臨床上起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。其早期診斷與處理極為重要。44概述肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過量液體積聚45治療插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促氣道出現(xiàn)分泌物

28、多胸片提示肺滲出GCS8分持續(xù)循環(huán)障礙45治療插管建議指征46PEEP PEEP 機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡增加肺泡內(nèi)壓和間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管內(nèi)促進(jìn)水分由肺泡內(nèi)向間質(zhì)區(qū)分布，改善氧合擴(kuò)張陷閉肺泡，消除分流增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性46PEEP PEEP 機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡47PEEPVPP1P2FRCARDSCp47PEEPVPP1P2FRCARDSCp48通氣參數(shù)Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2ORR 3040 次/分PEEP （48）12cmH2OI:E 1:11.5 PaO2在812kPa，保持輕度的過度通氣，使PCO2 維持在2

29、535mmHg，以減輕腦血管擴(kuò)張，降低腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓。48通氣參數(shù)Vt 68ml/kg （PIP 2025 c49通氣參數(shù)調(diào)整如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)）和/或升高PEEP，如無效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高FiO2、PIP、RR如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低I/E，無效或遇重度高碳酸血癥，則應(yīng)考慮提高PIP、RR如低氧血癥合并高碳酸血癥，則以提高RR和/或PIP為宜，必要時(shí)可同時(shí)提高FiO249通氣參數(shù)調(diào)整如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)50有效濾過壓 有效濾過壓（毛細(xì)血管血壓組織液膠體滲透壓）（血漿膠體滲透壓組織靜水壓）50有效濾過壓 有效濾過

30、壓（毛細(xì)血管血壓組織液膠體滲透壓Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2O提高: 平均氣道壓，F(xiàn)iO2利于呼吸肌功能的維持和鍛煉其早期診斷與處理極為重要。靜脈回心血量減少 心排血量 血壓肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過量液體積聚RR 3040 次/分J-感受器在呼吸調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸加快作肺充血、肺水腫時(shí)的急促呼吸有關(guān)。神經(jīng)源性肺水腫(NPE) 是在無心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷而出現(xiàn)的肺水腫。提高: 平均氣道壓，F(xiàn)iO2如加用 PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯。Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）3

31、5 cmH2O化學(xué)因素對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧、酸中毒）肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對(duì)呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)說、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說、沖擊傷學(xué)說血流動(dòng)力學(xué)說、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說、沖擊傷學(xué)說研究結(jié)果表明，限制氣道峰壓和減少潮氣量，可以顯著降低NPE 的病死率。機(jī)械通氣是治療NPE的一項(xiàng)基本手段，目的在于改善通氣與氧合，阻斷腦缺氧與肺水腫之間的惡性循環(huán)，糾正低氧血癥、控制肺水腫，為進(jìn)一步的積極治療創(chuàng)造條件。機(jī)械通氣時(shí)，靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低。其早期診斷與處理極為重要。如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停血流動(dòng)力學(xué)說、肺毛

32、細(xì)血管滲透性學(xué)說、沖擊傷學(xué)說如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)）和/或升高PEEP，如無效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高FiO2、PIP、RR每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鋈鐔渭兊脱跹Y，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)）和/或升高PEEP，如無效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高FiO2、PIP、RR促進(jìn)水分由肺泡內(nèi)向間質(zhì)區(qū)分布，改善氧合如低氧血癥合并高碳酸血癥，則以提高RR和/或PIP為宜，必要時(shí)可同時(shí)提高FiO2不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難PEEP （48）12cmH2O如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)）和/或升高PEEP，如無效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高FiO2

33、、PIP、RR提高: 平均氣道壓，F(xiàn)iO2如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)）和/或升高PEEP，如無效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高FiO2、PIP、RR用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥( PaO260mmHg 或SpO290%)臨床上起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的降低程度。如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低I/E，無效或遇重度高碳酸血癥，則應(yīng)考慮提高PIP、RR胸廓有較明顯振動(dòng)，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)MAP。用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥( PaO260mmHg 或SpO290%)通

34、氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的關(guān)鍵。因?yàn)橛倚氖仪柏?fù)荷降低；PEEP 機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差排除過量過速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)按NPE 積極處理臨床上起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。如果要提高PaO2，可以選擇：a 升高FiO2；提高: 平均氣道壓，F(xiàn)iO2肺毛細(xì)血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的關(guān)鍵。右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會(huì)產(chǎn)生Valsava 動(dòng)作和咳嗽反射，增高顱內(nèi)壓排除過量過速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)按NPE 積極處理胸廓有較明顯振動(dòng)，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)MAP。排除過量過速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)按NPE 積極處理如血?dú)鈵夯?，則回升到上一次的各項(xiàng)設(shè)定值采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。擴(kuò)張陷閉肺泡，消除分流機(jī)械通氣是治療NPE的一項(xiàng)基本手段，目的在于改善通氣與氧合，阻斷腦缺氧與肺水腫之間的惡性循環(huán)，糾正低氧血癥、控制肺水腫，為進(jìn)一步的積極治療創(chuàng)