病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

1、病理生理學(xué)（Pathophysiology）第十八章 腎功能不全（Renal Insufficiency）1 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/2022病理生理學(xué)（Pathophysiology）第十八章 2概 述腎的生理功能排泄功能：代謝產(chǎn)物、藥物、毒物調(diào)節(jié)功能：水電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)分泌功能：腎素、EPO 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/20222概 述腎的生理功能 人民衛(wèi)生出版社 3概 述腎功能不全（renal insufficiency）： 各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸

2、堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的臨床綜合征。 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/20223概 述腎功能不全（renal insufficiency4腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過功能障礙 腎小球?yàn)V過率降低 腎小球?yàn)V過膜通透性改變腎小管功能障礙 重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/20224腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過功能障礙 人民衛(wèi)生出5急性腎衰竭Acute renal failure慢性腎衰竭Chronic renal failur

3、e 尿毒癥Uremia腎衰竭（renal failure）是腎功能不全的晚期階段 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/20225急性腎衰竭尿毒癥腎衰竭（renal failure）是腎功6突出表現(xiàn)：少尿或無尿，稱少尿型急性腎衰；但有少 數(shù)病人尿量并不，稱非少尿型急性腎衰。 是指各種原因引起的兩腎泌尿功能在短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。（acute renal failure, ARF） 急性腎衰竭 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)

4、資料10/7/20226突出表現(xiàn)：少尿或無尿，稱少尿型急性腎衰；但有少 7一、病因和分類腎前性 病因：腎血流量下降 特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥，腎小管無損傷 尿量減少，尿比重1.020， 尿鈉20mmol/L，尿/血肌酐40腎性 病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病 特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010 尿鈉40mmol/L，尿/血肌酐20 尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型腎后性 病因：腎以下尿路梗阻 特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無尿 腎后性氮質(zhì)血癥 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/20227一、病因和分類腎前性 人民衛(wèi)生出版社 8腎前性急性腎衰竭病因 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/20

5、228腎前性急性腎衰竭病因 人民衛(wèi)生出版社 9腎性急性腎衰竭病因 （一）腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾?。ǘ┘毙阅I小管壞死（acute tubular necrosis，ATN） 1.腎缺血和再灌注損傷 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)嚴(yán)重持續(xù)血壓，腎出球小動脈強(qiáng)烈收縮腎血流灌注腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧上皮細(xì)胞損傷甚至壞死功能性腎衰 急性腎小管壞死病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/20229腎性急性腎衰竭病因 （一）腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾病 10急性腎小管壞死2.腎中毒 外源性腎毒物：如重金屬（鉛、汞、砷等）、藥物氨基苷類（抗生素、四環(huán)素等）、生物性毒素、有機(jī)溶劑（四氯化碳、甲醇）。內(nèi)源性腎毒物：

6、血紅蛋白和肌紅蛋白對腎小管的阻塞及損害。如輸血反應(yīng)、瘧疾溶血，擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過度運(yùn)動、中暑等橫紋肌溶解。 1.腎缺血和再灌注損傷 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202210急性腎小管壞死2.腎中毒 1.腎缺血和再灌注損傷 11二、發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是GFR的降低（一）腎血管及血流動力學(xué)異常 是ARF初期GFR降低和少尿的主要機(jī)制（二）腎小管損傷 是ARF維持GFR持續(xù)降低和少尿的主要機(jī)制（三）腎小球?yàn)V過系數(shù)降低 與ARF的GFR降低和少尿有關(guān) 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202211二、發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)

7、制的中心環(huán)節(jié)是GFR的降低（一）12交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素、前列腺素腎灌注壓降低腎血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞血 流正常（一）腎血管及血流動力學(xué)異常 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202212交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺腎灌注壓降低內(nèi)皮細(xì)胞13腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝缺氧或腎毒物ATPNa+-K +泵失靈細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留細(xì)胞水腫內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集（一）腎血管及血流動力學(xué)異常 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202213腎毛細(xì)血管內(nèi)

8、皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝缺氧或腎毒物ATP14（二）腎小管損傷腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷 （necrotic lesion） 凋亡性損傷 （apoptotic lesion） 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202214（二）腎小管損傷腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷 人民15細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制：（二）腎小管損傷 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)ATP合成減少和離子泵失靈 自由基損傷作用還原型谷胱苷肽減少磷脂酶活性增高細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變 細(xì)胞凋亡的激活 炎性反應(yīng)與白細(xì)胞浸潤 病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202215細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制：（二）腎小管損傷 人民衛(wèi)生出

9、版社16（二）腎小管損傷 上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型 、磺胺結(jié)晶 、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔阻塞上段管內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)GFR 1.腎小管阻塞 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202216（二）腎小管損傷 上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白17（二）腎小管損傷2.腎小管原尿回漏持續(xù)腎缺血or腎毒物腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)尿量腎間質(zhì)水腫壓迫毛細(xì)血管腎缺血壓迫腎小管，腎小管阻塞 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202217（二）腎小管損傷2.腎小管原尿回漏持續(xù)腎缺血or腎毒物18（二）腎小管損傷 人

10、民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)3.管-球反饋機(jī)制失調(diào)腺苷A1RA2R入球動脈收縮出球動脈舒張腎小管細(xì)胞受損腎小管重吸收功能遠(yuǎn)曲小管致密斑處腎小管液中NaCl鈉濃度持續(xù)入球小動脈收縮GFR管-球反饋持續(xù)激活（三）腎小球?yàn)V過系數(shù)降低病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202218（二）腎小管損傷 人民衛(wèi)生出版社 19三、發(fā)病過程及功能代謝變化少尿期移行期多尿期恢復(fù)期少尿或無尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202219三、發(fā)病過程及功能代謝變化少尿期少尿或無尿尿的改變 20 人民衛(wèi)生出版社 病

11、理生理學(xué)兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性衰器質(zhì)性急衰尿比重1.0201.015尿滲透壓mmol/L700250尿鈉mmol/L2040尿/血肌酐比40:120:1尿蛋白陰性或微量尿常規(guī)治療與反應(yīng) 補(bǔ)液后正常應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量使腎血流恢復(fù)，GFR尿量迅速增多病情明顯好轉(zhuǎn) 各種管型和細(xì)胞需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量量出而入尿量持續(xù)減少甚至使病情惡化病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202220 人民衛(wèi)生出版社 21少尿期水中毒尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫少尿期移行期多尿期恢復(fù)期 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202221少尿期水中毒

12、尿的改變水腫少尿期 人民衛(wèi)生出版社 22少尿期高血鉀癥 (急性腎衰最危險的并發(fā)癥) 尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202222少尿期高血鉀癥 (急性腎衰最危險的并發(fā)癥) 尿的改變少23少尿期代謝性酸中毒尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復(fù)期腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202223少尿期代謝性酸中毒尿的改變少尿期腎排酸功能降低 人24少尿期氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期

13、恢復(fù)期尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202224少尿期氮質(zhì)血癥少尿期尿的改變體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出25移行期少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿量400ml/d腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)再生腎功能開始恢復(fù)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂仍存在 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202225移行期少尿期尿量400ml/d 人民衛(wèi)生出版社 26多尿期尿量可達(dá)3000ml/d或更多腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉少尿期移行期多尿期恢復(fù)期

14、人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202226多尿期尿量可達(dá)3000ml/d或更多少尿期 人民衛(wèi)生27恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間少尿期移行期多尿期恢復(fù)期 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202227恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)少尿期 人民衛(wèi)生出版社28非少尿型急性腎功能衰竭 非少尿型ATN，系指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在400ml以上，甚至可達(dá)10002000ml。特點(diǎn)：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒有明顯減少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細(xì)胞和管形較少 。G

15、FR減少，可以引起氮質(zhì)血癥，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見。機(jī)制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202228非少尿型急性腎功能衰竭 非少尿型ATN，系指患者在29(一) 治療原發(fā)病(二) 對癥治療 嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ) 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202229(一) 治療原發(fā)病 嚴(yán)格控制入液量四、防治的病理生理基礎(chǔ)30慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF） 各種慢性腎臟疾病引起

16、腎單位慢性進(jìn)行性、不可逆性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分排除代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202230慢性腎衰竭（chronic renal failure，31一、病因（一）原發(fā)性腎臟疾病 慢性腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 多囊腎、結(jié)石、腫瘤 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202231一、病因（一）原發(fā)性腎臟疾病 人民衛(wèi)生出版32一、病因（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害 糖尿病腎病 高血壓性腎損害

17、狼瘡性腎炎 過敏性紫癜腎炎 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202232一、病因（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害 人民衛(wèi)生出版33 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué) 腎 功 尿毒癥 能 衰 臨 腎功能衰竭 的 床 表 腎功能不全 現(xiàn) 腎功能儲備降低 25 50 75 100 內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、發(fā)展進(jìn)程病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202233 人民衛(wèi)生出版社 34失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進(jìn)行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去 除，有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少，病 情加重，為什么? 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)

18、腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202234失代償期疾病腎功能障礙？腎單位思考題：CRI發(fā)展到一定階35三、發(fā)病機(jī)制CRF進(jìn)行性發(fā)展有多種病理生理過程參與，這一系列過程的相互作用、共同發(fā)展，導(dǎo)致有功能腎單位不斷減少。（一）原發(fā)病的作用 （二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202235三、發(fā)病機(jī)制CRF進(jìn)行性發(fā)展有多種病理生理過程參與，這一36疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR三、發(fā)病機(jī)制（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化 1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變 “健存腎單位假說” 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/

19、7/202236疾病腎單位受損GFR健存腎單位代償GFR三、發(fā)病機(jī)制（二37 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)腎臟病變 腎單位破壞 健存腎單位血流增加 腎小球毛細(xì)血管血壓 內(nèi)皮損傷 基膜通透性 蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成“腎小球過度濾過假說” 1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202237 人民衛(wèi)生出版社 38 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變2.系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多 病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202238 人民衛(wèi)生出

20、版社 39 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)1慢性炎癥2慢性缺氧 3腎小管高代謝 （三）腎小管間質(zhì)損傷加重CRF進(jìn)展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等 病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202239 人民衛(wèi)生出版社 40四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）尿的變化（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（四）腎性骨營養(yǎng)不良 （五）腎性高血壓（六）出血傾向（七）腎性貧血 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202240四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）尿的變化 人民41 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（一）尿的變化1.尿量的變化（1）夜尿：CRF早期變化（2）多尿

21、：常見變化（2000ml/24h） 機(jī)制：大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流，GFR強(qiáng)迫性利尿；原尿中溶質(zhì)滲透性利尿；髓袢受損髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成尿液濃縮功能減低；腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞受損對ADH反應(yīng)性重吸收水病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202241 人民衛(wèi)生出版社 42 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（一）尿的變化1.尿量的變化（3）少尿：CRF晚期表現(xiàn) 機(jī)制：單位大量破壞，腎血流極度GFR原尿形成少尿。病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202242 人民衛(wèi)生出版社 43蛋白尿、血尿、膿尿及管型2.尿滲透壓的變化 早期腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。

22、晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿。3.尿成分的變化 （一）尿的變化 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202243蛋白尿、血尿、膿尿及管型2.尿滲透壓的變化 早期腎濃443.血漿尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥1.血漿尿素氮（BUN） 根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷的影響。2.血漿肌酐 肌酐清除率=尿中肌酐濃度每分鐘尿量/血漿肌酐濃度 反映腎小球?yàn)V過率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/2022443.血漿尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥1.血漿尿素氮（BUN） 45鈉代謝障礙：“失鹽性腎” 嚴(yán)重低鈉危及

23、患者生命，而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓，故存在治療矛盾。慢性腎功能不全患者為何失鈉？1.水鈉代謝障礙 腎臟對鈉水負(fù)荷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減弱。（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202245鈉代謝障礙：“失鹽性腎” 嚴(yán)重低鈉危及患者生命，而462.鉀代謝障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少，血鉀可維持正常但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低，易出現(xiàn)高鉀，低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/2022462.鉀代謝障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少，血473.鎂代謝

24、障礙 高鎂血癥4.鈣和磷代謝障礙（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/2022473.鎂代謝障礙 4.鈣和磷代謝障礙（三）水、電解質(zhì)和酸48 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 機(jī)制：（1）腎小管排NH4+、泌H+：腎血流腎小管產(chǎn)NH3原料（谷氨酰胺）供應(yīng)或?qū)ζ淅谜系K產(chǎn)NH3排NH4+排 H+Na+重吸收NaHCO3重吸收5.代謝性酸中毒Na+水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl- AG正常型高血氯性酸中毒病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202248 人民衛(wèi)生出版社 49 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（三）

25、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（2）晚期：GFR酸性代謝產(chǎn)物不能排出AG增高型正常血氯謝性酸中毒5.代謝性酸中毒 機(jī)制：病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202249 人民衛(wèi)生出版社 50（四）腎性骨營養(yǎng)不良 慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性酸中毒和鋁積聚等所引起的骨病，稱腎性骨營養(yǎng)不良。 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202250（四）腎性骨營養(yǎng)不良 慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷51 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),正常鈣磷代謝病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202251 人民衛(wèi)生出版社 521.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性

26、甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR輕度腎排磷血磷暫時性 為保持血中Ca2+P乘積常數(shù)血Ca2+刺激甲狀旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平 （1）血磷升高早期（GFR30ml/min）血磷并不明顯升高 （四）腎性骨營養(yǎng)不良 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/2022521.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR輕度53 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（四）腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎衰晚期：血磷 GFR血磷血Ca2+甲狀 旁腺功能亢進(jìn)PTH分泌 肝腎功能PTH降解、排出 因?yàn)闅埓婺I單位太少 腎不能充分排磷血磷 PTH骨溶解（溶骨）骨磷釋放 從而形成惡性循環(huán)，血磷不

27、斷升高病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202253 人民衛(wèi)生出版社 543）CRF晚期血中毒物潴留損傷胃腸黏膜鈣吸收1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（2）血鈣1）血磷 Ca2+P乘積常數(shù)不變血鈣2）血磷磷酸根從腸道排出，與食物中鈣 結(jié)合成磷酸鈣鈣吸收（四）腎性骨營養(yǎng)不良 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/2022543）CRF晚期血中毒物潴留損傷胃腸黏膜鈣吸收1.55PTH骨溶解、骨質(zhì)脫鈣骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病Ca2+P乘積70轉(zhuǎn)移性鈣化（骨質(zhì)硬化、軟組織鈣鹽沉積） 1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營養(yǎng)不良 人民衛(wèi)生出版社

28、病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202255PTH骨溶解、骨質(zhì)脫鈣骨軟化、骨質(zhì)Ca2+56（四）腎性骨營養(yǎng)不良 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué) 慢性腎臟疾患腎單位 GFR GFR VitD3 血磷 腎排磷 腎排磷 酸中毒 腎排磷 血磷、血鈣 血磷 腎小管重吸收磷 PTH 血鈣 （健存腎單位） 血鈣 溶骨 腎性骨營養(yǎng)不良 “矯正” “失衡”“矯枉失衡”1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202256（四）腎性骨營養(yǎng)不良 人民衛(wèi)生出版社 572.VitD代謝障礙 CRF時，腎單位受損，1,25-(OH)2-D3形成 骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化 抑

29、制腸吸收鈣血鈣PTH 成骨細(xì)胞合成較多的纖維組織，沉積在 骨髓腔中纖維性骨炎；溶骨作用骨 質(zhì)軟化（四）腎性骨營養(yǎng)不良 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/2022572.VitD代謝障礙 CRF時，腎單583.酸中毒 H+骨鹽溶解進(jìn)行緩沖骨質(zhì)脫鈣 干擾1,25-(OH)2-D3合成 干擾腸吸收鈣磷 佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營養(yǎng)不良癥狀（四）腎性骨營養(yǎng)不良4.鋁積聚 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/2022583.酸中毒 H+骨鹽溶解進(jìn)行緩沖骨質(zhì)脫鈣（四）腎59 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)慢性腎衰血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨

30、鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腸Ca2+吸收 骨鹽溶解骨Ca2+ 低鈣血癥PTH 腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202259 人民衛(wèi)生出版社 60 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)腎臟疾病腎血流減少腎素血管緊張素外周阻力增加高血壓鈉水排出減少鈉水潴留血容量增加心輸出量增加GFR降低腎實(shí)質(zhì)破壞腎髓質(zhì)PGA2 E2減少（五）腎性高血壓病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202260 人民衛(wèi)生出版社 61 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)出血是因?yàn)檠“遒|(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。血小板功能異常的表現(xiàn)是： （1）血小板的黏附性降低； （2）血小板在ADP作用下的聚集功能減退； （3）血

31、小板第三因子釋放受抑。 （六）出血傾向病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202261 人民衛(wèi)生出版社 62 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)發(fā)生機(jī)制：（1）促紅細(xì)胞生成素減少；（2）血液中毒性物質(zhì)的潴留抑制RBC合成；（3）鐵和葉酸不足；（4）紅細(xì)胞破壞增加；（5）出血。（七）腎性貧血 病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202262 人民衛(wèi)生出版社 63概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌尿功能 嚴(yán)重障礙 終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重潴留 水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀尿毒癥（uremia） 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/20

32、2263概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌尿功能 終末代謝產(chǎn)物64一、尿毒癥毒素 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素 ： （一）甲狀旁腺激素（PTH） （二）胍類化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素 （五）胺類 （六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202264一、尿毒癥毒素 人民衛(wèi)生出版社 65PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：1.可引起腎性骨營養(yǎng)不良；2.可引起皮膚瘙癢；3.可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩桑?.血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損 害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性；（一）甲

33、狀旁腺激素（PTH）一、尿毒癥毒素 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202265PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：（一）甲狀旁腺激素66PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：5.軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈；6.PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；7.PTH還可引起高脂血癥與貧血等。（一）甲狀旁腺激素（PTH）一、尿毒癥毒素 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202266PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：（一）甲狀旁腺激素67（二）胍類化合物 尿毒癥時胍類化合物生成增多的可能途徑 人民衛(wèi)生出

34、版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202267（二）胍類化合物 尿毒癥時胍類化合物生成增多的可能68（二）胍類化合物 甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細(xì)胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等十分類似人類尿毒癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過程。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細(xì)胞功能，引起腦病變。 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202268（二）胍類化合物 甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給69 高濃度中分子量毒素可引起周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)病變，抑制紅細(xì)胞生長，降低胰島素與脂蛋白酶活性，血小板功能受損，細(xì)胞免疫功能低下，性功能障礙和內(nèi)分泌腺萎縮等。 中分子量毒素是指分子量在0.55KD的一類物質(zhì)。它包括正常代謝產(chǎn)物，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽，細(xì)菌或細(xì)胞碎裂產(chǎn)物等。（三）中分子量毒素 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)腎功能不全醫(yī)學(xué)資料10/7/202269 高濃度中分子量毒素可引起周圍神經(jīng)病變、中樞神70尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物即氰酸鹽有關(guān)，氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突軸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；?，高級神經(jīng)中樞的整合功能可受損，產(chǎn)生疲乏、頭痛、嗜睡