甲狀腺病專題知識講座課件

1、第一節(jié)：甲狀腺的解剖生理概要第一節(jié)：甲狀腺的解剖生理概要掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需要手術治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術具有一定的手術風險和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病Theodor Kocher (1841-1917)瑞士伯爾尼大學外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎Theodor Kocher 一.甲狀腺形態(tài)呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）一.甲狀腺形態(tài)呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）二.甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側。上極平甲狀軟骨中點。下極平第六

2、氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g 。 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。二.甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側。甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張早期手術切除意義甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴重后果意義三.甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。內層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。 三.甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。四.甲狀腺的手術層次兩層被膜之間具有疏松的結締組織，其內有血管、神經、淋巴、甲狀旁腺。手術應在此間隙內進行。意義四.甲狀腺的手術層次兩層被膜之間具有疏松的結締組織，其內有血甲狀腺的固

3、定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。借左、右兩葉上極內側的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動，臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。甲狀腺的固定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。五.甲狀腺的血管甲狀腺的動脈：甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈。甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈。甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈匯入頸內靜脈。甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈。五.甲狀腺的血管甲狀腺的動脈：意義甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術時應確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術時易損傷。意義甲亢時甲狀

4、腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜甲狀腺上動脈與喉上神經喉上神經來自迷走神經，分內支、外支內支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調降低。甲狀腺上動脈與喉上神經喉上神經來自迷走神經，分內支、外支甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病專題知識講座課件預防喉上神經損傷意義緊貼甲狀腺上極結扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。預防喉上神經損傷意義緊貼甲狀腺上極結扎、切斷甲狀腺上動、靜脈甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺下動脈與喉返神經喉返神經來自迷走神經，左側鉤繞

5、主動脈弓，右側鉤繞鎖骨下動脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內。喉返神經與甲狀腺下動脈在甲狀腺側葉下極的后方有復雜的交叉關系。喉返神經支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側損傷引起聲音嘶啞，雙側損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難。甲狀腺下動脈與喉返神經喉返神經來自迷走神經，左側鉤繞主動脈弓預防喉返神經損傷如要結扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結扎其主干。預先解剖出喉返神經。預防喉返神經損傷如要結扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠六.甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內側。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調節(jié)體內鈣的代謝并維持

6、鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐六.甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內側。甲狀腺病專題知識講座課件預防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時設法移植到胸鎖乳突肌中。意義預防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。意七.甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素七.甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素八.甲狀腺素的合成甲狀腺腺泡聚碘碘的活化（過氧化酶的作用）酪氨酸碘化與甲狀腺素的合成八.甲狀腺素的合成甲狀腺腺泡聚碘 意義臨床用攝取碘的能力來檢查與判斷甲狀腺的功能狀態(tài)；甲狀腺過氧化酶在甲狀腺激素

7、的合成中起關鍵作用,抑制此酶活性的藥物用于治療甲亢。如：硫氧嘧啶 意義臨床用攝取碘的能力來檢查與判斷甲狀腺甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生。促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解。促進人體的生長發(fā)育及組織分化。甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生。甲狀腺檢查法 （一）甲狀腺功能檢查法 （二）形態(tài)學檢查法 1 頸部物理檢查 2 超聲波檢查 3 甲狀腺同位素掃描 4 頸部X線 5 CT甲狀腺檢查法甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病專題知識講座課件八.甲狀腺疾?。ㄒ唬┙Y節(jié)性甲狀腺腫（二）甲狀腺功能亢進癥（三）甲狀腺腫瘤（四）甲狀腺炎癥八.甲狀腺疾

8、?。ㄒ唬┙Y節(jié)性甲狀腺腫第二節(jié)：單純性甲狀腺腫第二節(jié)：單純性甲狀腺腫一.病因攝入碘缺乏。甲狀腺激素需要量增加。甲狀腺激素生物合成和分泌障礙一.病因二.臨床表現(xiàn)甲狀腺增大并有結節(jié)樣改變。壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經。合并（繼發(fā)）甲亢。惡變：發(fā)生率4-17%二.臨床表現(xiàn)甲狀腺增大并有結節(jié)樣改變。三.手術適應癥巨大甲狀腺腫影響外觀及生活出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經繼發(fā)甲亢：Plummer病可疑或肯定惡變 三.手術適應癥巨大甲狀腺腫影響外觀及生活手術方式 （1）單純結節(jié)摘除（2）甲狀腺大部切除（3）甲狀腺全切除術后治療 甲狀腺素：防止復發(fā)或支持療法。手術方式 甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病

9、專題知識講座課件第三節(jié)：甲狀腺功能亢進癥第三節(jié)：甲狀腺功能亢進癥一.甲狀腺功能亢進癥病因分類（1）原發(fā)性甲亢：Graves 病，突眼性甲狀腺腫 or 毒性甲狀腺腫 （2） 繼發(fā)性甲亢：Plummers 病 （3） 高功能腺瘤一.甲狀腺功能亢進癥病因分類（1）原發(fā)性甲亢：GravesG二概念1.甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）：是指甲狀腺本身產生甲狀腺激素分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。2. Graves?。℅D）：是甲狀腺功能亢進的最常見病因，主要臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前粘液性水腫。 G三.臨床表現(xiàn)（1）腺體本身（2）植物神經系統(tǒng)（3）循環(huán)系統(tǒng)（4）眼征（5）基礎代謝 三.臨床表

10、現(xiàn)（1）腺體本身甲亢臨床表現(xiàn)：（一）甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：怕熱、多汗、體重下降、糖耐量減低或糖尿病加重、總膽固醇降低、尿肌酸排出增多：神經、精神系統(tǒng)功能：神經過敏、多言好動、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁、神情淡漠等；心血管系統(tǒng)功能紊亂：心悸、胸悶、氣短、嚴重者可出現(xiàn)甲亢性心臟?。幌到y(tǒng)：稀便、排便次數增多。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸； 甲亢臨床表現(xiàn)：5. 肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病、肌無力、萎縮；周期性麻痹：多見于男性，發(fā)作時血鉀降低，尿鉀不高；重癥肌無力；可發(fā)生在甲亢前后、或與甲亢同時其?。还琴|疏松：尿鈣、磷增加；血鈣、磷正常；6. 生殖系統(tǒng)：女性：月經

11、減少、閉經等；男性：陽痿偶有乳房發(fā)育等；7. 造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細胞絕對值、百分比及單核細胞增加，但白細胞總數偏低；血小板壽命短可致紫癜；血容量增加可致貧血。 。 5. 肌肉骨骼系統(tǒng)：（二）甲狀腺腫： 多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質軟、無壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。（三）眼征： 眼球向前突出瞬目減少上瞼攣縮，瞼裂增寬雙眼下視時上瞼遲落向上看時，前額皮膚不能皺起兩眼看近物時，眼球輻輳不良（二）甲狀腺腫：甲亢眼征甲亢眼征（四）、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象(thyrortoxic crisis)甲亢性心臟病淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液水

12、腫Graves眼?。ㄋ模?、特殊臨床表現(xiàn)及類型四.診斷（1） 基礎代謝率測定。（2）甲狀腺吸碘率測定。（3）血清T3、T4含量測定。四.診斷（1） 基礎代謝率測定。五.治療（一）一般治療（二）抗甲亢的治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療 （1）硫脲類甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU） （2）咪唑類他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ） 五.治療藥物治療適應癥（Indications）：病情輕，甲狀腺較小者；年齡30歲；(2)抗甲狀腺藥物過敏者,藥物治療無效或復發(fā)者；(3)合并心、肝、

13、腎疾病不宜手術或術后復發(fā)或不愿手術者；(4)某些結節(jié)甲功能甲亢者。 2.放射性碘治療:3. 手術治療適應證（Indications）:A.中重度甲亢，長期服藥無效或停藥后復發(fā)或不愿長期服藥者;B.巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀;C.胸骨后甲狀腺腫;D.結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢； 3. 手術治療六.外科手術適應癥 A 經藥物系統(tǒng)治療半年以上無效者。 B 藥物治療控制后復發(fā)。 C 腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者。 D 中度以上原發(fā)甲亢。 E 繼發(fā)甲亢 F 合并早、中期妊娠（4-6個月）者。 G 懷疑合并甲狀腺癌者。 六.外科手術適應癥術前準備 復方碘劑（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，減少甲

14、狀腺素的釋放。 碘酊5g+碘化鉀10g+蒸餾水100ml，每滴含碘6.5 mg，人體每日需碘0.1-0.2mg。 服法： 增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。 恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。 術前準備手術時機： 癥狀緩解、心率小于90次、基礎代 謝率在20以下 。手術切除范圍： （a） 雙葉甲狀腺大部切除術。 （b）一葉甲狀腺全切+對側大部切除。 切除要求：切除甲狀腺組織的79%-90%。 手術時機： 甲狀腺次全切除術要點：1 1麻醉：局部麻醉在絕大多數病例效果良好，且可隨時了解聲帶功能，避免喉返神經損傷。如果氣管嚴重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術中呼吸道通暢，減輕

15、心臟負擔，則應考慮氣管內麻醉。 2手術操作應輕柔、細致，認真對待每一步驟。離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。充分顯露甲狀腺腺體。結扎、切斷甲狀腺上動靜脈應緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經，如要結扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結扎甲狀腺下動脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應。甲狀腺次全切除術要點：1甲狀腺次全切除術要點：2切除腺體的多少，應根據甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80

16、90，每側殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當。腺體切除過少容易引起復發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。術中要嚴密止血，對較大血管（如甲狀腺上動、靜脈,甲狀腺中、下靜脈）應分別采取雙重結扎，以防滑脫出血。切口應置通暢引流2448小時，以便及時引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。甲狀腺次全切除術要點：2切除腺體的多少，應根據甲狀腺大小和甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺手術甲狀腺手術The neck is extended and a symmetrical, gently curve

17、d incision is made 1 to 2 cm above the clavicle. Subtotal ThyroidectomyThe neck is extended and a sym Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe.

18、 Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely. Subtotal Thyroidectomy Upper and lower subplatysmal The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountere

19、d and is ligated close to the thyroid. Subtotal Thyroidectomy The thyroid lobe is re The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from dama

20、ge. This nerve can be seen in many patients. Subtotal Thyroidectomy The superior thyroid ves The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid arte

21、ry is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be perfo

22、rmed. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands. Subtotal Thyroidectomy The thyroid lobe is retr Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usually inserted throu

23、gh a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures, and the epithelium is apposed by sterile skin tapes. Subtotal Thyroidectomy Closure of the wound is Haslted甲狀腺切除術治療甲狀腺腫可能較任何其他手術更能代表外科醫(yī)師技藝的優(yōu)異成就。 Haslte甲狀腺手術并發(fā)癥術后呼吸困難和窒息喉返神經損傷喉上神經損傷手足抽搐甲狀腺功能低下甲狀腺危象甲狀腺手術并發(fā)癥術后呼吸困難和窒息

24、甲狀腺危象（一）誘因 1. 應激狀態(tài) 2. 嚴重軀體疾病 3. 口服過量TH制劑 4. 嚴重精神創(chuàng)傷 5. 手術中過度擠壓甲狀腺 甲狀腺危象（二）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，繼而出現(xiàn)：高熱，體溫39；心率快，140240次/分，可伴房顫或房撲；體重銳減，煩躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉等；終至虛脫、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸；白細胞總數、中性粒常升高，F(xiàn)T3、FT4升高。（二）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)甲狀腺危象(thyrotoxic crisis)的治療：針對誘因的治療；抑制TH合成：首選PTU，首次劑量600 mg口服或經胃管注入；抑制TH釋放：復方碘口服液，首劑3060滴，以后每68小時5