狼瘡治療的解讀課件

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療優(yōu)化2012 趙巖北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科狼瘡治療的解讀系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療優(yōu)化2012 趙巖狼瘡治療的解讀EULAR系統(tǒng)性紅斑狼瘡專家共識一般治療無臟器受累者：抗瘧藥和/或糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)或激素不能減量者：可考慮硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神經(jīng)精神性狼瘡加用免疫抑制劑抗磷脂綜合征小劑量阿司匹林有利于預(yù)防血栓形成和流產(chǎn)；雌二醇類藥物增加血栓的風(fēng)險狼瘡腎激素和免疫抑制劑聯(lián)合可有效阻止終末期腎病進(jìn)展； 6個月無效患者需考慮強(qiáng)化治療妊娠與狼瘡羥氯喹安全；潑尼松龍、硫唑嘌呤和小劑量阿司匹林無定論；避免使用霉酚酸酯、CTX和MTX重視伴發(fā)病動脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)

2、疏松Ann Rheum Dis 2008;67:195狼瘡治療的解讀EULAR系統(tǒng)性紅斑狼瘡專家共識一般治療無臟器受累者：抗瘧藥狼瘡腎病治療的首個指南：ACR2011活動性狼瘡腎病患者均要接受腎活檢，分型和判斷疾病活動度均應(yīng)接受HCQ治療均應(yīng)接受ACEI或ARB的治療Bp應(yīng)控制在130/80一下，LDL100mg/l應(yīng)使用他汀類藥物III/IV型誘導(dǎo)：MMF(2-3g/d)和CTX療效相當(dāng)，+MP在沖擊3天隨后激素0.5-1.0mg/kg/d數(shù)周，漸減至安全有效劑量維持NIH或EULAR方案，CTX療效相當(dāng)維持期：MMF(1-2g/d)或AZA(2mg/kg/d)ACR 2011狼瘡治療的解讀

3、狼瘡腎病治療的首個指南：ACR2011活動性狼瘡腎病患者均要狼瘡腎病治療的首個指南：ACR2011V型誘導(dǎo)：MMF(2-3g/d，6月)和激素0.5mg/kg/d，6月后漸減至安全有效劑量維持。有效MMF或AZA維持；無效者用CTX+MP治療孕婦：無活動，無需治療；輕度活動，HCQ(0.2-0,4/d)；明顯活動，激素+HCQ，必要時加用AZA復(fù)發(fā)者可以使用RTX，或鈣調(diào)劑ACR 2011狼瘡治療的解讀狼瘡腎病治療的首個指南：ACR2011V型誘導(dǎo)：MMF(2-阻礙狼瘡治療體系形成的主要原因疾病的異質(zhì)性多種免疫抑制劑的聯(lián)合使用缺乏臨床試驗堅實可靠的研究終點(diǎn)但近十年狼瘡的治療體系在快速完善中主要

4、文獻(xiàn)來自LN的研究Ann Rheum Dis 2008;67:195狼瘡治療的解讀阻礙狼瘡治療體系形成的主要原因疾病的異質(zhì)性但近十年狼瘡的治療強(qiáng)調(diào)序貫治療：誘導(dǎo)緩解-鞏固維持狼瘡治療的解讀強(qiáng)調(diào)序貫治療：誘導(dǎo)緩解-鞏固維持狼瘡治療的解讀SLE的治療策略狼瘡治療的解讀SLE的治療策略狼瘡治療的解讀狼瘡的誘導(dǎo)緩解治療狼瘡治療的解讀狼瘡的誘導(dǎo)緩解治療狼瘡治療的解讀輕癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解輕癥腎?。↖I和部分III型LN） III型：無新月體和纖維素樣壞死、慢性指數(shù)3、 腎功能無損傷、蛋白尿25%腎小球、慢性指數(shù)4或慢性指數(shù)3但活動指數(shù)10、腎功能有損傷、蛋白尿4g/d嚴(yán)重的血象改變（如血小板減少10年存活率

5、65%1950年：4年存活率50% 狼瘡治療的解讀誘導(dǎo)緩解的成功明顯改善狼瘡的近期存活1年存活率95% 以狼瘡腎炎近期隨機(jī)對照研究(RCTs)MMF vs CYCAZA vs CYCTacrolimus vs CYCMMF + Tacrolimus vs CYCMMF vs tacrolimusMMF + rituximab vs MMF + placeboExpert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451 對經(jīng)典LN的誘導(dǎo)緩解方案形成挑戰(zhàn)狼瘡治療的解讀狼瘡腎炎近期隨機(jī)對照研究(RCTs)MMF vs CYCLN誘導(dǎo)緩解失敗的相對危險性（MMF與CTX相比）

6、Forest plot結(jié)果：MMF在誘導(dǎo)LN緩解方面較CTX更有效 P = 0.004Michael Walsh. Mycophenolate Mofetil for Induction Therapy of Lupus Nephritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:968-75狼瘡治療的解讀LN誘導(dǎo)緩解失敗的相對危險性Forest plot結(jié)果：MMExpert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451 狼瘡治療的解讀Expert Rev Clin

7、 Pharmacol.201治療流程 (III / IV型或III/IV + V)誘導(dǎo)緩解華人首選：MMF 2g/d次選: Tac、NIH、Euro-lupusGood response (complete/good partial)Suboptimal response or no response (refractory)Maintenance therapyMMF 1-2g/dAZA 2g/d3rd choice: CSA 2-3mg/dFor at least 36 monthsConsider re-BxRescue therapySteroid pulsesMMF 3g/dMMF

8、2g/d + Tac 4mg/dOral CYC 2mg/kg/dIV pulse CYCRituximabEpratuzumabBelimumabMok CC. Nature Clin Pract Nephrol review 2009狼瘡治療的解讀治療流程 (III / IV型或III/IV + V)誘導(dǎo)緩膜性腎病的治療建議LMN (活檢證實) V + III / V + IV輕微： ACEI / ARB pred中重度：ACEI / ARB + Pred + AZA嚴(yán)重/ 難治性：ACEI / ARB + Pred + MMF / CSA / Tac / CYC / MMF + Tac

9、/ 實驗性治療如：sirolimus, infliximab, rituximabTreat as proliferative LNMok CC. Nature Clin Pract Nephrol review 2009 Pure V狼瘡治療的解讀膜性腎病的治療建議LMN (活檢證實) V + V型LN的誘導(dǎo)緩解 MMF Tac LEF AZA ACEI/ARB狼瘡治療的解讀V型LN的誘導(dǎo)緩解 MMF狼瘡治療的解讀治療狼瘡腎炎的其它注意事項:控制血壓 (120/80 mmHg)早用ACEI/ARB治療高血脂:LDL Iv CTXAZA Iv CTXAZA = CyA長期維持：MMF優(yōu)于AZA

10、羥基氯喹是基礎(chǔ)用藥狼瘡治療的解讀狼瘡腎病的維持治療（至少5年以上）MMF Iv CTX狼妊娠時機(jī)無重要臟器受累病情穩(wěn)定至少半年、最好1年以上潑尼松用量每日小于10mg（隔日用最好）免疫抑制藥(CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上腎功能穩(wěn)定(Scr正常、24h尿蛋白小于0.5 g/d)原有APL陽性者，陰轉(zhuǎn)3個月以上性腺功能正常狼瘡治療的解讀妊娠時機(jī)無重要臟器受累狼瘡治療的解讀有妊娠要求的患者盡可能減少對母體性腺的抑制及早過度到對性腺影響小的藥物：MMF、AZA、CyA狼瘡治療的解讀有妊娠要求的患者盡可能減少對母體性腺的抑制狼瘡治療的解讀逐漸過渡到安全的藥物：皮質(zhì)激素潑尼松，10mg/d以下羥基氯喹安全依木蘭相對安全環(huán)孢素A相對安全嗎替麥考酚酯停藥6周以上CTX、MTX、LEF停藥半年以上盡可能避免對性腺的抑制狼瘡治療的解讀逐漸過渡到安全的藥物：皮質(zhì)激素潑尼松，10mg/d以下盡商品名生產(chǎn)廠家規(guī)格價格（粒）1.0g/d/月驍悉上海羅氏0.25*40粒 172040素能浙江海正藥業(yè)0.25*40粒 8 960賽可平浙江中美華東0.25