教培用超聲心動(dòng)圖診斷冠心病課件-2

1、超聲心動(dòng)圖診斷冠心病文檔超聲心動(dòng)圖診斷冠心病文檔超聲心動(dòng)圖 在冠心病中的 應(yīng)用診斷急性心梗心梗并發(fā)癥診斷冠心病負(fù)荷超聲心動(dòng)圖心肌灌注對(duì)比超聲心動(dòng)圖心肌存活性心梗的預(yù)后收縮與舒張功能應(yīng)用范圍超聲心動(dòng)圖 在冠心病中的 應(yīng)用診斷急性心梗心梗并發(fā)癥診斷冠心心肌缺血的表現(xiàn)心肌收縮減弱或喪失先于 ST 段改變或臨床癥狀缺血心肌可保持一定程度的活動(dòng)（受附近正常心肌活動(dòng)的牽拉）心肌缺血的表現(xiàn)心肌收縮減弱或喪失室壁運(yùn)動(dòng)分級(jí)正常左室游離壁厚度收縮期增加 40%運(yùn)動(dòng)減弱收縮期室壁增厚度 30%無(wú)運(yùn)動(dòng)收縮期室壁增厚度 40%室壁分段與評(píng)分分段16段（ 超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)，ASE）評(píng)分（目測(cè)法）正常 = 1 矛盾運(yùn)動(dòng)= 4

2、運(yùn)動(dòng)減低= 2 室 壁 瘤= 5無(wú) 運(yùn) 動(dòng)= 3室壁分段與評(píng)分分段16段（ 超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)，ASE）教培用超聲心動(dòng)圖診斷冠心病課件_2室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)（WMSI） 室壁運(yùn)動(dòng)總分?jǐn)?shù)WMSI= 觀察到的節(jié)段數(shù)正常 WMSI = 1（16/16）與核素心肌顯像的相關(guān)性前壁心梗者較高，下壁或側(cè)壁心梗范圍小者較低室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)（WMSI） 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖負(fù)荷超聲心動(dòng)圖負(fù) 荷潘生丁起搏平板/蹬車腺苷多巴酚丁胺缺血癥狀體征心絞痛、BPST ECG灌注缺損核素、對(duì)比RWMA超聲代謝異常PET負(fù)荷試驗(yàn)的類型負(fù) 荷潘生丁起搏平板/蹬車腺苷多巴酚丁胺缺血癥狀體征ST 診斷不同部位病變的敏感性（數(shù)字化）正常 = 1

3、 矛盾運(yùn)動(dòng)= 4先于 ST 段改變或臨床癥狀出現(xiàn)新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）不能充分運(yùn)動(dòng)者 主動(dòng)脈狹窄程度新的 WMA 或無(wú)高動(dòng)力性 WM 基礎(chǔ) 血壓、心率、ECG開始注射多巴酚丁胺：5 g/kg/min基礎(chǔ) 血壓、心率、ECG正常 = 1 矛盾運(yùn)動(dòng)= 4診斷心肌缺血 圍術(shù)期危險(xiǎn)性評(píng)估即便無(wú)可見的機(jī)械收縮，仍有相當(dāng)數(shù)量的心肌可能存活，具有恢復(fù)功能的潛力永久起搏引起心尖運(yùn)動(dòng)異常出現(xiàn)新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）運(yùn)動(dòng) 超聲心動(dòng)圖方案基礎(chǔ) 血壓、心率、ECG基礎(chǔ)超聲圖像（靜息狀態(tài)）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，記錄運(yùn)動(dòng)后超聲圖像，最好在 1 分鐘內(nèi)完成顯示基礎(chǔ)和運(yùn)動(dòng)后圖像回放圖像分析判斷診斷不同部位病變的敏感性（

4、數(shù)字化）運(yùn)動(dòng) 超聲心動(dòng)圖方案基礎(chǔ) 運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖方案終點(diǎn)嚴(yán)重癥狀（胸痛、呼吸困難）嚴(yán)重缺血（ST 段壓低5 mm）復(fù)雜早搏或室速高血壓（收縮壓 220 mm Hg或舒張壓 120 mm Hg）低血壓（與前一級(jí)比較，降低 20 mm Hg）目標(biāo)心率運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖方案終點(diǎn)03691215分鐘第1234級(jí) ECG、HR、BP超聲圖像 運(yùn)動(dòng)后即刻流 程 圖03691215分鐘第1234級(jí) 教培用超聲心動(dòng)圖診斷冠心病課件_2多巴酚丁胺 超聲心動(dòng)圖（DSE）常見適應(yīng)癥不能充分運(yùn)動(dòng)者 主動(dòng)脈狹窄程度診斷心肌缺血 圍術(shù)期危險(xiǎn)性評(píng)估判斷心肌存活性 其它評(píng)估心梗后的預(yù)后急診室胸痛的鑒別多巴酚丁胺 超聲心動(dòng)圖（DS

5、E）常見適應(yīng)癥多巴酚丁胺的特點(diǎn)主要興奮 1 受體大劑量使心率增快、血壓增高、心肌收縮力增強(qiáng)，耗氧量增加半衰期短（120秒）、作用起止迅速、負(fù)荷易于控制多巴酚丁胺的特點(diǎn)主要興奮 1 受體正常人在 DSE 中的心率變化正常人在 DSE 中的心率變化正常人在 DSE 中的血壓變化正常人在 DSE 中的血壓變化正常人在 DSE 中的 RPP 變化正常人在 DSE 中的 RPP 變化正常人在 DSE 中的 CO 變化正常人在 DSE 中的 CO 變化正常人在 DSE 中的SV和EF變化正常人在 DSE 中的SV和EF變化DSE 方案基礎(chǔ)血壓、心率、ECG基礎(chǔ)超聲圖像（靜息狀態(tài)）開始注射多巴酚丁胺：5 g

6、/kg/min每 3 min 逐步增加劑量到10、20、30、40 g/kg/min 或患者出現(xiàn)癥狀、不良反應(yīng)或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常（WMA）DSE 方案基礎(chǔ)血壓、心率、ECGDSE 方案在用 阻滯劑者，心率反應(yīng)不滿意。當(dāng)用 40 g/kg/min 多巴酚丁胺心率低于目標(biāo)心率的 10% 時(shí)，用阿托品（0.2-1.0 mg i.v.）以增快心率記錄基礎(chǔ)狀態(tài)、低劑量 (5-10 g/kg/min)、最大劑量（或給阿托品后）及終止后的超聲圖像，比較室壁運(yùn)動(dòng)變化DSE 方案在用 阻滯劑者，心率反應(yīng)不滿意。當(dāng)用 40 DSE 方案如患者在停止用藥后出現(xiàn)不適癥狀或持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，用艾司莫爾（esmolol）通常

7、有效（0.5-1.0 mg/kg i.v.）DSE 方案如患者在停止用藥后出現(xiàn)不適癥狀或持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，用 觀察到的節(jié)段數(shù)正常人在 DSE 中的血壓變化正常人在 DSE 中的心率變化三支病變80%、100%基礎(chǔ) 血壓、心率、ECG無(wú)運(yùn)動(dòng)的室壁節(jié)段不一定為瘢痕或不可逆心肌功能異常正常 WMSI = 1（16/16）先于 ST 段改變或臨床癥狀新的 WMA 或無(wú)高動(dòng)力性 WM91三支病變80%、100%大劑量使心率增快、血壓增高、心肌收縮力增強(qiáng)，耗氧量增加再灌注可為自發(fā)性、溶栓治療后或冠脈成形術(shù)后跨壁厚度20%缺血或梗死即使心肌收縮喪失如患者在停止用藥后出現(xiàn)不適癥狀或持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，用艾司莫爾（esm

8、olol）通常有效（0.與核素心肌顯像的相關(guān)性前壁心梗者較高，下壁或側(cè)壁心梗范圍小者較低室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)（WMSI）診斷不同部位病變的敏感性（數(shù)字化）DSE 方案終點(diǎn)目標(biāo)心率出現(xiàn)新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）最大劑量室速或持續(xù)的室上速嚴(yán)重高血壓（收縮壓 220 mm Hg 或 舒張壓 120 mm Hg） DSE 方案終點(diǎn)收縮壓持續(xù)降低（較前一級(jí)降低 20 mm Hg）不能耐受的癥狀DSE 方案終點(diǎn)03691215分鐘5102030 ECG、HR、BP超聲圖像 118234如HR目標(biāo)加用阿托品4050 g/kg/min 流 程 圖03691215分鐘5102030 局部室壁運(yùn)動(dòng)分析靜息負(fù)荷判

9、斷正常WM高動(dòng)力狀態(tài)正常正常WM新的 WMA 或無(wú)高動(dòng)力性 WM缺血WMA加重（低無(wú)或無(wú)矛盾 ）缺血WMA無(wú)變化梗死無(wú)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)減低或正常，雙相反應(yīng)存活心肌局部室壁運(yùn)動(dòng)分析靜息負(fù)荷判斷正常WM高動(dòng)力狀態(tài)正常正常WM教培用超聲心動(dòng)圖診斷冠心病課件_2嚴(yán)重冠心病的缺血表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔擴(kuò)張一般不擴(kuò)張LVEF減低可無(wú)減低ST段壓低常見不常見低血壓特異性非特異性嚴(yán)重冠心病的缺血表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔擴(kuò)假陽(yáng)性與假陰性假陽(yáng)性LBBB導(dǎo)致間隔運(yùn)動(dòng)異常永久起搏引起心尖運(yùn)動(dòng)異常高血壓反應(yīng)可引起 LV 擴(kuò)張和收縮功能異常心律失常假陰性運(yùn)動(dòng)后圖象采集延遲負(fù)荷低或心率反應(yīng)小假

10、陽(yáng)性與假陰性假陽(yáng)性診斷可靠性作者敏感性（%）特異性（%）Anthopoulas, 19968784Marwick, 1993 8582Sawada, 19918985Marwick, 19938486協(xié)和醫(yī)院91 87診斷可靠性作者敏感性（%）特異性（%）Anthopoulas診斷可靠性診斷病變范圍的敏感性（目測(cè)、數(shù)字化）三支病變80%、100%二支病變80%、90%一支病變79%、90%診斷不同部位病變的敏感性（數(shù)字化）左前降支病變100%左回旋支病變92%右冠脈病變80%診斷可靠性診斷病變范圍的敏感性（目測(cè)、數(shù)字化）評(píng)估心肌存活性評(píng)估心肌存活性基本概念無(wú)運(yùn)動(dòng)的室壁節(jié)段不一定為瘢痕或不可逆心肌功能異?？绫诤穸?0%缺血或梗死即使心肌收縮喪失即便無(wú)可見的機(jī)械收縮，仍有相當(dāng)數(shù)量的心肌可能存活，具有恢復(fù)功能的潛力基本概念無(wú)運(yùn)動(dòng)的室壁節(jié)段不一定為瘢痕或不可逆心肌功能異常