中國(guó)農(nóng)村老年人家庭及健康問(wèn)卷調(diào)查

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)中國(guó)農(nóng)村老年人家庭及健康調(diào)查問(wèn)卷 縣 鎮(zhèn) 村/居委會(huì)1、問(wèn)卷填答方式(1)自己填答 (2)調(diào)查員詢問(wèn)本人后代填 (3)調(diào)查員詢問(wèn)照料者后代填2、被調(diào)查老人來(lái)自：（可多選） (1)留守家庭 (2)空巢家庭 (3)單身老人家庭 (4)僅女兒家庭 (5)以上均不是一、個(gè)人和家庭基本情況A1您的性別是 (1)男性 (2)女性A2您出生于年月。（公歷）A3您目前的婚姻狀況為：(1)(2)A4您的受教育程度為：(1)未上學(xué) (2)小學(xué) (3)初中 (4)高中 (5)大專及以上A5您

2、家戶口簿上總共有 口人, 目前長(zhǎng)期住在家里一起吃住的有 口人。A6您有 個(gè)兒子， 個(gè)女兒。目前和您吃住在一起的子女有 個(gè)。 A7目前和您一起居住的有哪些人？（可多選）(1)老伴 (2)女兒/女婿 (3)兒子/媳婦 (4)父母(5)兄弟姐妹 (6)（外）孫子女 (7)（外）孫媳/婿 (8)其他人 （9）一個(gè)人居住A8去年一年，大多數(shù)情況下，您和您的子女/媳婿生活在：（可多選）（問(wèn)及所有子女）(1)在本村 (2)同鎮(zhèn)不同村 (3)本縣其它鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 (4)不在本縣居住A9 去年，您主要的收入來(lái)源為（可多選）； (1)農(nóng)業(yè)勞動(dòng) (2)本縣打零工 (3)工廠上班 (4)縣外打工 (5)退休工資(6)零

3、售物品 (7)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn) (8)計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)扶助 (9)沒(méi)有收入 (10)其它，為 A10. 去年一年，您和您老伴的收入大概有 元。（不清楚，請(qǐng)?zhí)睢?9”） A11.您平時(shí)的支出主要來(lái)源于（可多選）： (1)自己和老伴 (2)子女/媳婿 (3)孫子女/孫媳婿 (4)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)/計(jì)生獎(jiǎng)勵(lì)扶助 (5)其他人，為 A12去年，您在看病方面花去 元，子女/孫子女們出了 元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷了 元（沒(méi)有請(qǐng)?zhí)睢?”）A13大多數(shù)情況下，您生病會(huì)首先去哪里看？（只能選一項(xiàng)） (1)去藥店買(mǎi)藥 (2)村衛(wèi)生室 (3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (4)縣醫(yī)院 (5)私人診所 (6)一般不去看病 (7)其他，為 A14

4、您的子女是否經(jīng)常詢問(wèn)您的健康情況？(1)每天都會(huì)問(wèn) (2)經(jīng)常詢問(wèn) (3)偶爾詢問(wèn) (4)幾乎不關(guān)心 (5)沒(méi)有子女A15您家里主要由誰(shuí)來(lái)操心您的健康問(wèn)題？（可多選）自己 (2)配偶 (3)子女/媳婿 (4) 孫子女/孫媳婿 (5) 其他人 （6）沒(méi)有人操心A16您身體不舒服或生病時(shí)主要是誰(shuí)照料您？（可多選）(1)配偶 (2)兒子 (3)兒媳 （4）女兒 (5)女婿 (6)孫子女 (7)孫媳婿(8)其他親屬 (9)朋友/鄰里 (10)保姆 (11)其他人 (12)沒(méi)有人照料A17您心里不舒服或生病時(shí)誰(shuí)安慰您比較多？（可多選）(1)配偶 (2)兒子 (3)兒媳 （4）女兒 (5)女婿 (6)孫子

5、女 (7)孫媳婿(8)其他親屬 (9)朋友/鄰里 (10)保姆 (11)其他人 (12)沒(méi)有人安慰二、健康相關(guān)行為B1去年一年，您做過(guò)以下哪些檢查項(xiàng)目？（可多選） (1)身高體重 (2)血壓 (3)視力、聽(tīng)力、口腔等一般體格檢查 (4)心電圖 (5)血糖 (6)血常規(guī) (7)尿常規(guī) (8)大便常規(guī) (9) 肝功能 (10)腎功能 (11) 骨密度 (12)直腸檢查 (13)腹部B超 (14)胸透 (15) 以上檢查都沒(méi)有做過(guò) (16) 記不清楚了 您是否經(jīng)常吃新鮮水果?(1)每天/幾乎每天吃 (2)經(jīng)常吃 (3)有時(shí)吃 (4)很少或從不吃B3您是否經(jīng)常吃新鮮蔬菜?(1)每天/幾乎每天吃 (2)

6、經(jīng)常吃 (3)有時(shí)吃 (4)很少或從不吃井水 河水或湖水 泉水 (4)塘水 (5)自來(lái)水（含純凈水等）B5 您抽煙的情況是： (1)從不抽煙 (2)原來(lái)抽煙，現(xiàn)已戒掉 (3)目前還在吸煙， 歲開(kāi)始吸煙，每天約 支B6 過(guò)去一年來(lái)，您喝酒的情況是： (1)從不喝酒 (2)原來(lái)喝酒，但現(xiàn)在基本不喝 (3)現(xiàn)在還偶爾喝一些 （4）經(jīng)常喝，去年醉過(guò) 次（記不清了，請(qǐng)?zhí)臁?9”）B7 除了勞動(dòng)或工作外，您現(xiàn)在是否經(jīng)常專門(mén)進(jìn)行身體鍛煉？(1)天天鍛煉 （2）經(jīng)常鍛煉 （3）偶爾鍛煉 （4）從不鍛煉 B8可多選家務(wù)帶小孩 （4）飼養(yǎng)禽畜 閱讀書(shū)報(bào) 打牌或打麻將 (7)看電視 (8)聽(tīng)廣播 (9)參加村集體活

7、動(dòng) (10)和親戚朋友聊天 (11)以上都不做 B9 去年，您有沒(méi)有因?yàn)橐韵虑闆r該去看病而沒(méi)有去？可多選 (1)經(jīng)濟(jì)困難 (2)交通不方便 (3)沒(méi)有人陪著去看病 (4)沒(méi)有時(shí)間(5)覺(jué)得醫(yī)生看不好 (6)認(rèn)為病情輕，看不看沒(méi)多大關(guān)系 (7)其它原因，為 (8)沒(méi)有以上情況B9去年，是否有醫(yī)生診斷您需要住院，而您沒(méi)住的情況？ (1)沒(méi)有 （請(qǐng)?zhí)鸬降谌糠郑?(2)有B10 您沒(méi)有去住院的原因是： (1)自己認(rèn)為沒(méi)有必要住院 (2)認(rèn)為醫(yī)院治不好 (3)經(jīng)濟(jì)困難 (4)醫(yī)院服務(wù)差 (5)沒(méi)有時(shí)間 (6)醫(yī)院沒(méi)有床位 (7)其它 三、健康狀態(tài)C1總體來(lái)講，您的健康狀況是： (1)非常好 (2)很

8、好 (3)好 (4)一般 (5)差C2去年，您因?yàn)樯《∵^(guò)院?jiǎn)幔?(1)是，去年一共住院 天 (2)沒(méi)有C3您目前是否患有以下慢性?。ń?jīng)過(guò)醫(yī)生確診的）？（可多選） (17)抑郁癥 (18)肝臟疾病 (19)膽結(jié)石/膽囊炎 (20)其它 訪友等？ 四、健康服務(wù)需求D1 假如政府和社會(huì)為您提供以下健康知識(shí)宣傳，您需要哪些？（可多選） (1)常見(jiàn)病防治 (2) 常見(jiàn)病家庭照護(hù) (3) 合理用藥 (4) 跌倒、心絞痛等意外事件預(yù)防 (5) 意外事件急救 (6) 健康生活習(xí)慣 (7) 心理健康指導(dǎo) (8)休閑娛樂(lè) (9)老年人溝通與交流技巧 （10）其它，請(qǐng)說(shuō)明_ (11)以上都不需要D2 您希望如何

9、獲得以上的健康知識(shí)？（可多選） (1)上門(mén)宣傳 (2)門(mén)診宣傳 (3)集中講課 (4)電話向醫(yī)生詢問(wèn) (5)指定一個(gè)專門(mén)的醫(yī)生隨時(shí)詢問(wèn) (6)發(fā)放書(shū)面材料 (7)電視廣播 (8)報(bào)紙雜志 (8)宣傳欄/墻報(bào) (9)網(wǎng)絡(luò) (10)其它，請(qǐng)說(shuō)明_ (11)以上都不喜歡D3您認(rèn)為政府和社會(huì)需要為老年人提供以下哪些健康照料服務(wù)？（可多選） (1)生活不能自理老人的照料服務(wù) (2) 配餐送餐服務(wù) (3)提供健身設(shè)施/場(chǎng)所 (4)組織老人文化娛樂(lè)活動(dòng) (5)聊天談心等心理疏導(dǎo)服務(wù) (6)其它，請(qǐng)說(shuō)明_ (7)以上都不需要D4對(duì)于生活不能自理老人的健康照料服務(wù)，您覺(jué)得在哪里比較合適？（只選一項(xiàng)） (1)在家

10、里的上門(mén)服務(wù) (2)在村服務(wù)機(jī)構(gòu) (3)在鄉(xiāng)服務(wù)機(jī)構(gòu) (4)在縣服務(wù)機(jī)構(gòu)D5 您認(rèn)為政府應(yīng)該為一些有需要的老年人提供以下哪些上門(mén)的康復(fù)治療服務(wù)?（可多選） (1)基礎(chǔ)護(hù)理（輸液、打針、送藥等） (2)康復(fù)指導(dǎo) (3)康復(fù)護(hù)理（按摩、針灸、推拿等） (4)心理康復(fù) (5)就醫(yī)指導(dǎo)（是否去醫(yī)院、去什么樣的醫(yī)院等） (6)其它，請(qǐng)說(shuō)明：_D6目前，您個(gè)人需要以下哪些方面的專業(yè)健康服務(wù)?（可多選） (1)健康知識(shí)宣傳 (2)健康體檢 (3)建立個(gè)人健康檔案 (4)健康咨詢(5)高血壓、糖尿病等慢性病病人的定期服務(wù) (6)上門(mén)診療 (7)康復(fù)護(hù)理 (8)醫(yī)療救助 (9)臨終關(guān)懷 (10) 其它，請(qǐng)說(shuō)明 (11)以上都不需要D7 如果您身體好的話，您愿意免費(fèi)為周圍有需要的老年人提供力所能及的