肺部感染性疾病第八版課件

1、肺部感染性疾病第八版肺部感染性疾病第八版肺部感染性疾病第八版一、流行病學(xué)(Epidemiology)20世紀(jì)90年代，歐美國家CAP，發(fā)病率12/1000HAP，發(fā)病率510/1000肺炎病死率門診：15%住院：平均12%ICU：約40%肺部感染性疾病第八版肺部感染性疾病第八版肺部感染性疾病第八版一、流行病學(xué)(Epidemiology)20世紀(jì)90年代，歐美國家CAP，發(fā)病率12/1000HAP，發(fā)病率510/1000肺炎病死率門診：10X109/L或38WBC增多或減少膿性氣道分泌物醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)2、診斷依據(jù)：與CAP基本相同3、無感染高危因素常見病原體依次是：肺炎鏈球菌流感嗜血

2、桿菌金葡菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌3、無感染高危因素常見病原體依次是：4、有感染高危因素患者常見病原體是：金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌肺炎克雷伯桿菌4、有感染高危因素患者常見病原體是：肺炎鏈球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia肺炎鏈球菌肺炎 定義肺炎鏈球菌肺炎 （Pneumococcal pneumonia）肺炎球菌或肺炎鏈球菌(Pneumococcal pneumoniae)所引起的肺炎,約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。臨床起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性改變。定義肺炎鏈球菌肺炎 （Pneumococcal pneum一、病因（一）病因（Et

3、iology）1、肺炎球菌為G+球菌，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。2、機(jī)體免疫功能正常時，寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。3、機(jī)體免疫功能受損時，有毒力的肺炎球菌入侵人體致病。除肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克。老年人及嬰幼兒尤為嚴(yán)重。4、在干燥痰中能存活數(shù)月，陽光直射1小時、加熱至52C 10分鐘，對石灰酸等消毒劑敏感。肺炎鏈球菌一、病因（一）病因（Etiology）肺炎鏈球菌肺部感染性疾病第八版課件二、發(fā)病機(jī)制（ pathogenesis ）1、發(fā)病以冬季與初春多，常與呼吸道病毒感染相平行。2、患者常為健康的青壯年與嬰幼兒，男性較多見。3、吸煙者、癡呆者、慢支、支擴(kuò)

4、、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。二、發(fā)病機(jī)制（ pathogenesis ）1、發(fā)病以冬季與二、發(fā)病機(jī)制4、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)組織壞死或形成空洞。致病力是莢膜對組織的侵襲作用。莢膜二、發(fā)病機(jī)制4、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)組織壞死或形成二、發(fā)病機(jī)制肺泡壁水腫肺泡重新充氣RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺炎球菌特點：一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞二、發(fā)病機(jī)制肺炎球菌特點：三、病理分期1、充血期2、紅肝變期3、灰肝變期4、消散期 特點：一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞三、病理分期特點：四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations )（一）誘因受涼、淋雨

5、、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染（二）前驅(qū)癥狀多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation四、臨床表現(xiàn)（三）癥狀畏寒 （Chills）高熱 （High fever）胸痛（Chest pain)咳鐵銹色痰（rusty sputum）胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，被誤診急腹癥。四、臨床表現(xiàn)（三）癥狀 五、體征肺部體征早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時有叩濁、觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音。肺實變體征 五、體征肺部體征五、體征全身體征1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱干燥、口

6、角及鼻周有單純皰疹；2、病變廣泛者紫紺；3、有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點，鞏膜黃染；五、體征全身體征五、體征4、累及腦膜可有頸抵抗及病理反射；5、心率快，可有心律不齊；6、重癥患者腸脹氣，上腹部壓痛；7、嚴(yán)重感染時可伴發(fā)休克、ARDS、及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。五、體征4、累及腦膜可有頸抵抗及病理反射；病程自然病程大致12周。5-10天體溫可自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗生素可使體溫1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。病程自然病程大致12周。六、并發(fā)癥(Complications) 1、感染性休克嚴(yán)重感染中毒癥易患。尤其是老年人。肺部癥狀不突出。2、胸膜炎、膿胸

7、。3、腦膜炎。4、心包炎。5、關(guān)節(jié)炎。六、并發(fā)癥(Complications) 七、實驗室檢查 1、血常規(guī) WBC10-20 x109/L ,S80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。 年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片G染色及莢膜染色鏡檢。3、痰培養(yǎng)4、PCR5、熒光標(biāo)記抗體七、實驗室檢查 1、血常規(guī)七、實驗室檢查 痰標(biāo)本送檢注意事項器皿潔凈無菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰七、實驗室檢查 痰標(biāo)本送檢注意事項八、X線檢查1、早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。2、實變期實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。3、消散期炎癥浸潤逐

8、漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3-4W完全消散。老年患者病灶病變消散較慢，也可成為機(jī)化肺炎。八、X線檢查1、早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)支氣管充氣征支氣管充氣征九、診斷和鑒別診斷 診斷（Diagnosis）1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病原體檢測-主要依據(jù)年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。九、診斷和鑒別診斷 診斷（Diagnosis）鑒別診斷（differential diagnosis) 1、肺結(jié)核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺膿腫：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸潤：非間質(zhì)纖維化、肺

9、水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎。鑒別診斷（differential diagnosis) 十、治療 抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理十、治療 十、治療（一 ）抗菌藥物治療 1、首選青霉素G 成年輕癥 240萬u/d，q8h im；或普魯 卡因青霉素60萬u，q12h im。 稍重 240萬u480萬u/d，ivgtt，q6h或 q8h。 重癥及并發(fā)腦膜炎 10003000萬u/d， ivgtt，q6h。每次在一小時內(nèi)點完。十、治療（一 ）抗菌藥物治療 十、治療2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。3、抗

10、菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常14d，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持?jǐn)?shù)日。十、治療2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟十、治療（二）支持療法1、臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測病情，注意防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水及干擾熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯誤。4、鼓勵飲水1-2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。十、治療（二）支持療法十、治療5、中等或重癥患者（PaO260mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。6、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。7、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動。8、煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥十、治療5、中等或重癥患者（PaO260mmHg或發(fā)紺)應(yīng)十、治療（三）并發(fā)癥處理1、體溫降而復(fù)升或3天后不降，應(yīng)考慮肺外感染，如膿胸、心包炎、或關(guān)節(jié)炎等。其他原因還有耐青霉素的肺炎鏈球菌或混合細(xì)菌感染、藥物熱、或并存其他