繼發(fā)性高血壓的鑒別診療培訓(xùn)課件

1、繼發(fā)性高血壓的鑒別診療繼發(fā)性高血壓的鑒別診療病 例姓名:李艷杰 男 30歲 床號:14 ID號:100344335病例特點：1.暈厥后發(fā)現(xiàn)血壓升高：210/110mmHg2.腎臟方面：1）雙腎體積不等：B超：左腎7.9*4.3cm，左腎動脈較正常偏細，右腎體積偏大。 MRI雙腎、腎上腺平掃、增強+腎動脈增強血管成像：左腎體積縮小，右腎代償性體積增大，雙側(cè)腎上腺未見異常；左腎動脈起始段可見，較細，遠端未見顯示，考慮發(fā)育變異； GFR：LK7.31ml/min，RK67.9 ml/min；2）中等量蛋白尿：1.76g，腎功能正常；2繼發(fā)性高血壓的鑒別診療病 例姓名:李艷杰 男 30歲 床3.其他：

2、 血鉀偏低3.4-3.9mmol/l，自身抗體陰性。南京市第一醫(yī)院查血立位血腎素活性、血管緊張素II均明顯升高，血皮質(zhì)醇、醛固酮水平正常。4.相關(guān)病史： 既往有排尿性暈厥：小學5年級起發(fā)作暈厥7-8次，發(fā)作前有眼前發(fā)黑，心跳加速，多見于排尿后，1-5min緩解。3繼發(fā)性高血壓的鑒別診療3.其他：3繼發(fā)性高血壓的鑒別診療雙腎體積不等？1.血管因素1）單側(cè)動脈粥樣硬化 N2）先天性肌纖維發(fā)育不良 ？3）大動脈炎 ？4）腎動脈血栓栓塞 N2.先天性腎臟發(fā)育不全 ？ 4繼發(fā)性高血壓的鑒別診療雙腎體積不等？4繼發(fā)性高血壓的鑒別診療繼發(fā)性高血壓的鑒別診療Diagram 原發(fā)高血壓 繼發(fā)Y相關(guān)因素？or5繼

3、發(fā)性高血壓的鑒別診療Diagram 原發(fā)高血壓 特殊病史：排尿性暈厥？產(chǎn)生機制，與患者高血壓及腎臟損害有無聯(lián)系？6繼發(fā)性高血壓的鑒別診療特殊病史：排尿性暈厥？6繼發(fā)性高血壓的鑒別診療那些情況應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能繼發(fā)性高血壓的不同類型實驗室檢查的意義懷疑繼發(fā)性高血壓時檢查項目和流程7繼發(fā)性高血壓的鑒別診療那些情況應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能7繼發(fā)性高血壓的鑒別診療8 以下情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；或大于55歲新發(fā)的高血壓患者無家族史高血壓程度嚴重（達3級以上）；降壓效果差，不易控制。血壓升高伴肢體無力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟

4、疾病史或兩腎不等大；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；夜間打鼾、呼吸暫停者繼發(fā)性高血壓的鑒別診療8 以下情況應(yīng)警 大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之為“繼發(fā)性高血壓”（secondary hypertension）。 9繼發(fā)性高血壓的鑒別診療 大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般 繼發(fā)性高血壓常見的原因1.慢性腎實質(zhì)性疾病2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎血管性疾病4.睡眠呼吸暫停（sleep apnea）、肥胖5.藥物導(dǎo)致或與藥物相關(guān)6.長期應(yīng)用皮質(zhì)激素或柯興氏病7.嗜鉻細胞瘤8.主動脈

5、縮窄9.甲狀腺或甲狀旁腺疾病10.Page 腎10繼發(fā)性高血壓的鑒別診療 11作者、報告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等例數(shù) N=4339 689 665 1000 3783 原發(fā)性高血壓 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性腎臟疾病 5 4 5 2.4 5.6腎血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主動脈縮窄 1 0.1 0.2 原發(fā)性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯興綜合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜鉻細胞瘤 0.2 ？ 0.2 0.1口服避孕藥 0.2 0.8

6、1.0各種病因高血壓的診斷頻率（%） 繼發(fā)性高血壓的鑒別診療11作者、報告年份 Gifford1969 Be各種繼發(fā)性高血壓及其特點有下列情況應(yīng)懷疑腎動脈狹窄：血壓或雙腎大小明顯不對稱；上腹部或腎區(qū)聽到雜音。主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有癥狀的動脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%25%伴有腎動脈狹窄。用ACEI腎功迅速惡化。12繼發(fā)性高血壓的鑒別診療各種繼發(fā)性高血壓及其特點有下列情況應(yīng)懷疑腎動脈狹窄：12繼發(fā)鄭德裕，中國循環(huán)雜志，2006,21（2）8113繼發(fā)性高血壓的鑒別診療鄭德裕，中國循環(huán)雜志，2006,21（2）8113繼發(fā)性高血 原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）：通常為單側(cè)腎上腺腺瘤，

7、也有雙側(cè)腎上腺增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎素活性低，應(yīng)做腎上腺CT或MRI。但也有原醛無低血鉀或無高血壓者。 14繼發(fā)性高血壓的鑒別診療14繼發(fā)性高血壓的鑒別診療嗜鉻細胞瘤腎上腺髓質(zhì)腫瘤，較罕見,對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮鑒別此病。由于腎上腺髓質(zhì)腫瘤持續(xù)或脈沖式釋放過多的兒茶酚胺(CA)引起面白、頭痛、怕熱、消瘦、心動過速、腹痛腹瀉等, 部分患者伴糖尿病或糖耐量減低。約1 /2為持續(xù)性高血壓, 1 /2為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重,常伴眼底病變并舒張壓(DBP) 130 mmHg,表現(xiàn)為急進型高血壓診斷主要依靠血、尿CA測定,超過正常值2倍以上才有意義。常需反復(fù)測定,

8、尤其陣發(fā)性血壓升高時應(yīng)立即排空膀胱,留24 h尿測CA?？嘈尤仕酼MA是CA代謝產(chǎn)物，敏感性低于CA. 15繼發(fā)性高血壓的鑒別診療嗜鉻細胞瘤腎上腺髓質(zhì)腫瘤，較罕見,對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠端，約占整個先心病的7%，表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢低。其他：甲亢、甲減、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中樞神經(jīng)疾患、酗酒及某些藥物(例如甘草、NSAIDS、抗癌藥物)或毒品均可導(dǎo)致高血壓。16繼發(fā)性高血壓的鑒別診療主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠端，約占整個先心病的7%庫欣綜合征診斷:由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造成糖皮質(zhì)類固醇分泌過多,并且常伴不同程度的鹽皮質(zhì)激素和雄激素增加

9、,造成向心性肥胖、高血壓(占80% ) 、糖耐量異?；蛱悄虿?1 /10患者合并) 、多血質(zhì)、皮膚紫紋、性功能障礙、骨質(zhì)疏松(占70% )、腎結(jié)石等,少數(shù)人有血鉀偏低。早期柯興氏征常無上述表現(xiàn)。 定性診斷: (1) 24 h尿皮質(zhì)醇( F) :高于正常23倍才有意義。若正常則可以排除庫欣綜合征。( 2)血F (上午812時) :有無晝夜節(jié)律。17繼發(fā)性高血壓的鑒別診療庫欣綜合征診斷:由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造成糖皮質(zhì)類固醇分18例1. 肥胖與高血壓 你重它就高繼發(fā)性高血壓的鑒別診療18例1. 肥胖與高血壓 你重它就高繼發(fā)性高血壓的鑒別診療腎上腺外的嗜鉻細胞瘤 患者 女 40歲，無高血壓家族史

10、，近來常有發(fā)作性血壓升高。平時BP130/90mmHg，無其它體征，血生化檢查均在正常范圍，測24hr 尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑有嗜鉻細胞瘤的可能，腹部CT見腹后壁有一腫物（如圖），同位素腹部掃描也見腹后壁有一腫物（如圖），而腎上腺正常。用和阻滯劑可控制血壓。手術(shù)切除腫塊，證實為嗜鉻細胞瘤（如圖）。19繼發(fā)性高血壓的鑒別診療腎上腺外的嗜鉻細胞瘤 患者 女 40歲，無腹部CT顯示腹后壁有一腫物20繼發(fā)性高血壓的鑒別診療腹部CT顯示腹后壁有一腫物20繼發(fā)性高血壓的鑒別診療同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位21前后位后前位繼發(fā)性高血壓的鑒別診療同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部

11、位21前后位后前位繼發(fā)性高血手術(shù)和組織學證實為嗜鉻細胞瘤22繼發(fā)性高血壓的鑒別診療手術(shù)和組織學證實為嗜鉻細胞瘤22繼發(fā)性高血壓的鑒別診療柯興氏病引起的高血壓 患者女 36歲，BP140/96mmHg，下肢浮腫和逐漸肥胖，發(fā)胖主要在背部和腹部，且體毛增多，BP有時可達180/100mmHg。疑患柯興氏病，作有關(guān)檢驗支持此病。腎上腺CT正常，頭顱MRI見腦垂體有一腫瘤（如圖），直徑3cm，手術(shù)切除。由腦垂體或下視丘病變所致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過多的皮質(zhì)激素，稱柯興氏病，由腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致的稱柯興氏綜合征。23繼發(fā)性高血壓的鑒別診療柯興氏病引起的高血壓 患者女 36歲，BP原發(fā)性甲旁亢引起的高

12、血壓 患者，男，23歲，由于腎絞痛住院，BP150/95mmHg，化驗血鈣增高（2.97mmol/L，即11.88mg/dl）。既往史無特殊，也無高血壓和高血鈣的家族史。體檢和ECG及X線均未見特殊。測血漿甲狀旁腺素（PTH）增高（122pg/ml，正常為 基礎(chǔ)值33%，升幅超過正常人) 原因：對Ang 敏感性增強39腎上腺醛固酮瘤（APA）和特發(fā)性醛固酮 增多癥 （IHA）的鑒別診斷繼發(fā)性高血壓的鑒別診療立臥位試驗：原理：正常人血漿醛固酮（Ald）受ACTH晝夜節(jié)本例患者的結(jié)果（1）入院后檢查：T36.7，Bp148/82mmHg，心肺、腹主動脈區(qū)聞及收縮期吹風樣雜音，雙下肢不腫，左側(cè)足背動

13、脈搏動減弱。（2）尿檢：NAG酶 18.8U/gCr，RBP 0.2mg/L，Lyso0.5mg/L。24小時尿鉀30.01、25.27mmol/l。（3）RAS系統(tǒng)：立位血：血漿腎素活性1.77mg/ml/h（0.93-6.56），血管緊張素I 15.23ng/ml,血管緊張素II 956.31pg/ml（85.330），醛固酮 208.98pg/ml（63-239），皮質(zhì)醇：11.33；臥位血：血漿腎素活性1.48mg/ml/h（0.05-0.79），血管緊張素I 14.37ng/ml,血管緊張素II 460.36pg/ml（85.330），皮質(zhì)醇 11.41ug/dl（上午：6.7-22.6，下午10），醛固酮 200.56pg/ml（48.5-123.5）。40繼發(fā)性高血壓的鑒別診療本例患者的結(jié)果（1）入院后檢查：T36.7，Bp148/8（4）其它：眼底：靜脈迂曲，余正常。雙腎B超（LK/RK）：743447/1195059mm，結(jié)構(gòu)無異常。雙下肢動脈血管超聲：左側(cè)股淺動脈、足背動脈、脛前動脈內(nèi)徑較對側(cè)偏