老年靜脈血栓栓塞性疾病綜合干預(yù)課件

1、老年靜脈血栓栓塞性疾病綜合干預(yù) 四川大學(xué)華西醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)中心 葛寧老年靜脈血栓栓塞性疾病綜合干預(yù) 四川大學(xué)華西醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)中干預(yù)目的及時(shí)識(shí)別高危人群，盡早給予血運(yùn)重建及預(yù)防血栓的形成，減少臨床心腦血管事件發(fā)生和致殘率、致死率，縮短住院時(shí)間。干預(yù)目的及時(shí)識(shí)別高危人群，盡早給予血運(yùn)重建及預(yù)防血栓的形成，評(píng)估對(duì)內(nèi)科（包括中風(fēng)）患者預(yù)防血栓治療之前應(yīng)該評(píng)估栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)。 強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)年美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院住院患者靜脈血栓預(yù)防指南評(píng)估對(duì)內(nèi)科（包括中風(fēng)）患者預(yù)防血栓治療之前應(yīng)該評(píng)估栓塞和出血目前評(píng)估工具的局限性：缺乏有效的驗(yàn)證工具；臨床上決定是否對(duì)一個(gè)患者進(jìn)行血栓預(yù)防通常建立在有關(guān)和出血風(fēng)險(xiǎn)

2、的基礎(chǔ)上。目前評(píng)估工具的局限性：血栓的危險(xiǎn)因素遺傳性因素 突變凝血酶原基因突變蛋白或缺乏癥抗凝血酶缺乏癥獲得性因素外科手術(shù)癌癥制動(dòng)外傷中心靜脈置管懷孕藥物（口服避孕藥，激素替代治療，或者他莫昔芬）充血性心力衰竭慢性腎病抗磷脂抗體綜合征肥胖，吸煙，高齡有血栓歷史血栓的危險(xiǎn)因素遺傳性因素 突變凝血酶原基因突變蛋白或缺乏癥抗老年靜脈血栓栓塞性疾病綜合干預(yù)課件抗凝治療引起出血的危險(xiǎn)因素非藥物因素：藥物因素：高齡阿司匹林女性性別抗血小板藥物糖尿病非甾體類抗炎藥高血壓他汀類藥物癌癥貝特類藥物急慢性酒精中毒抗生素肝病類固醇激素嚴(yán)重慢性腎病治療依從性差消化道潰瘍貧血中風(fēng)或腦出血后存在出血病變出血性疾病抗凝治療

3、引起出血的危險(xiǎn)因素非藥物因素：藥物因素：高齡阿司匹林大的出血事件包括：血色素下降；輸血量；或者是危及生命的出血；大的出血事件包括：血色素下降；出血風(fēng)險(xiǎn)量表積分分提示出血高危年房顫危險(xiǎn)度評(píng)分和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)出血風(fēng)險(xiǎn)量表積分分提示出血高危年房顫危險(xiǎn)度評(píng)分和出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施藥物干預(yù) 肝素類； 維生素拮抗劑；物理干預(yù)預(yù)防措施藥物干預(yù)肝素類內(nèi)科住院患者應(yīng)該使用肝素或相關(guān)的藥物預(yù)防血栓,除非出血的風(fēng)險(xiǎn)超過了預(yù)防的獲益。 級(jí)別：強(qiáng)烈推薦 中等質(zhì)量的證據(jù) 年美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院住院患者靜脈血栓預(yù)防指南肝素類內(nèi)科住院患者應(yīng)該使用肝素或相關(guān)的藥物預(yù)防血栓,除非出血幾乎所有的研究都是評(píng)價(jià)住院患者的肝素治療；肝素與低分

4、子肝素臨床利弊方面并沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；磺達(dá)肝素沒有跟肝素比較過；幾乎所有的研究都是評(píng)價(jià)住院患者的肝素治療；預(yù)防性抗凝治療臨床證據(jù)內(nèi)科住院患者急性中風(fēng)患者發(fā)生率 總死亡率中風(fēng)復(fù)發(fā)率 全身所有出血事件大的出血事件權(quán)衡使用肝素預(yù)防發(fā)生的好處超過了出血風(fēng)險(xiǎn)增加帶來的害處還沒有足夠的證據(jù)來得出內(nèi)科住院患者與卒中患者中靜脈血栓預(yù)防的利弊不同的結(jié)論預(yù)防性抗凝治療臨床證據(jù)內(nèi)科住院患者急性中風(fēng)患者發(fā)生率 內(nèi)科靜脈肝素預(yù)防血栓方案普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉開始時(shí)間沒有禁忌癥即可開始沒有禁忌癥即可開始沒有禁忌癥即可開始用法 ： 中危 每天兩次皮下注射每天一次皮下注射每日皮下注射 高危 每天三次 皮下注射天每天

5、一次皮下注射監(jiān)測無需監(jiān)測無需監(jiān)測無需監(jiān)測療程周周花費(fèi)美元 日美元日美元日年美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院住院患者靜脈血栓預(yù)防指南內(nèi)科靜脈肝素預(yù)防血栓方案普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉開始時(shí)間 阿司匹林不建議單獨(dú)使用阿斯匹林預(yù)防；理由：支持抗血小板藥物的臨床研究規(guī)模小， 設(shè)計(jì)有缺陷，結(jié)果不一致。 阿司匹林不建議單獨(dú)使用阿斯匹林預(yù)防；維生素拮抗劑（）是有效的預(yù)防措施之一； 由于是長期治療的主要藥物而起效慢，因此在急性期往往與肝素合用。華法林的劑量：目標(biāo)值；范圍維生素拮抗劑（）是有效的預(yù)防措施之一；物理預(yù)防逐步加壓彈力襪的機(jī)械預(yù)防 理由：并不能有效預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生和減少死亡率，反而導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮膚的損傷；間歇充氣加壓

6、 外科病人有益 內(nèi)科患者尚缺乏證據(jù)物理預(yù)防逐步加壓彈力襪的機(jī)械預(yù)防啟示錄臨床醫(yī)生在決定是否使用預(yù)防性治療之前必須評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)和獲益；一些患者沒有進(jìn)行預(yù)防性治療可能是正確的，因?yàn)楣烙?jì)其風(fēng)險(xiǎn)和獲益很小或者不清楚；以所有患者作為目標(biāo)的急進(jìn)性措施是不恰當(dāng)?shù)?；啟示錄臨床醫(yī)生在決定是否使用預(yù)防性治療之前必須評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)和獲抗栓治療抗栓治療下肢急性早期抗凝治療急性者，推薦早期與、或 聯(lián)用，優(yōu)于延遲使用()應(yīng)用，或 至少天，直到并持續(xù)小時(shí)以上()下肢急性早期抗凝治療急性者，推薦早期與、或 聯(lián)用，優(yōu)于延遲療程繼發(fā)于一過性（可逆性）危險(xiǎn)因素的患者，推薦 個(gè)月療程治療優(yōu)于短程的抗凝治療()療程繼發(fā)于一過性（可逆性）危險(xiǎn)

7、因素的患者，推薦 個(gè)月療程治特發(fā)性的患者，推薦治療至少持續(xù)個(gè)月 () ，個(gè)月后，評(píng)估長期抗凝治療的利弊。對(duì)于首發(fā)即為近端血栓的、無出血危險(xiǎn)因素、抗凝監(jiān)測條件具備，推薦長期抗凝() 。對(duì)于再次發(fā)作的特發(fā)性血栓患者，推薦長期抗凝治療() 。首發(fā)的孤立遠(yuǎn)端血栓的特發(fā) ，推薦個(gè)月抗凝優(yōu)于無限期抗凝()。特發(fā)性的患者，推薦治療至少持續(xù)個(gè)月 () ，個(gè)月后，評(píng)估長期癌癥患者 ，推薦長期抗凝的頭月使用 () ，隨后無限期用或抗凝或直至癌癥治愈 ()癌癥患者 ，推薦長期抗凝的頭月使用 () ，隨后無限期用或接受長期抗凝的患者，應(yīng)定期對(duì)進(jìn)一步抗凝治療行風(fēng)險(xiǎn)獲益 評(píng)估()。意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀 ，推薦按有癥狀的早期及

8、長期抗凝治療()。接受長期抗凝的患者，應(yīng)定期對(duì)進(jìn)一步抗凝治療行風(fēng)險(xiǎn)獲益 評(píng)估(急性肺動(dòng)脈栓塞（）的初期治療急性病人應(yīng)常規(guī)評(píng)估是否溶栓治療臨床高度疑似的患者，在等待明確診斷階段,推薦抗凝治療()急性肺動(dòng)脈栓塞（）的初期治療急性病人應(yīng)常規(guī)評(píng)估是否溶栓治療方案急性 ，推薦從第一天起， 與或 或聯(lián)用，優(yōu)于延遲應(yīng)用()，到 ，并維持至少小時(shí)后停用上述藥物方案急性 ，推薦從第一天起， 與或 或聯(lián)用，優(yōu)于延遲應(yīng)用()急性的長期治療繼發(fā)于可逆性危險(xiǎn)因素的 ，推薦個(gè)月的 治療優(yōu)于短程的()特發(fā)性的 ，推薦至少個(gè)月的治療 () ， 個(gè)月后，所有特發(fā)性的患者應(yīng)予重新評(píng)價(jià)長期抗凝的利弊()急性的長期治療繼發(fā)于可逆性危險(xiǎn)因素的 ，推薦個(gè)月的 治療優(yōu)經(jīng)過第一個(gè)療 程（月）治療后，若出血的危險(xiǎn)不存在，有監(jiān)測條件，推薦長期抗凝()。對(duì)無誘因的再發(fā)（靜脈血栓栓塞性疾病），推薦長期抗凝()經(jīng)過第一個(gè)療 程（月）治療后，若出血的危險(xiǎn)不存在，有