危重病人早期識(shí)別

1、關(guān)于危重病人的早期識(shí)別第1頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四 一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，目前意識(shí)清楚，訴有惡心，測(cè)血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗(yàn)PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1第2頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四3例2一支氣管哮喘病人，進(jìn)行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識(shí)清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要?dú)夤懿骞埽渴裁磿r(shí)機(jī)？第3頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進(jìn)行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集

2、完整病史診斷治療第4頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進(jìn)行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者第5頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四重癥患者一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，簡(jiǎn)單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間概述如何能釣到魚？第6頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人第7頁，共56頁

3、，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四概述危重病 通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。第8頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四9腦功能衰竭 如昏迷、意識(shí)障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。第9頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四10各種休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。第10

4、頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四11呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。第11頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四12心力衰竭如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第12頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四13肝功能衰竭表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。第13頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四14腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（ “尿毒癥”）。第14頁，共56頁，2022年，5月

5、20日，2點(diǎn)16分，星期四15 挑戰(zhàn) 免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者：身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚 創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題 特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測(cè)第15頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險(xiǎn)評(píng)分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因 改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（Modified Early Warning Score）解決方案項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓 mmHg101-19981-100200 或71-8070心率 bpm51-10041-50 或101-11040

6、或111-129130呼吸 次/分9-1415-2021-29 或930體溫C35-38.435 或 38.5意識(shí)狀態(tài)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)第16頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四17初始評(píng)價(jià)病史、查體、表格記錄、化驗(yàn)檢查和治療反應(yīng)病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。重點(diǎn)：判斷緊急問題、了解生理儲(chǔ)備（特別心、肺功能儲(chǔ)備），完善病史。第17頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四ABC三個(gè)步驟循環(huán)衰竭原因 呼吸是否急促 氣道是否通暢 1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性心臟源性:

7、心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，第18頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四19 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse第19頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四20 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine

8、 瞳 孔 Aapple of ones eye 第20頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四21體溫（T）：正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。第21頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四22脈搏（P）正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。第22頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四23呼吸（R）正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰 一致，未聞及干濕羅音。第23頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四24血壓（BP）正常收縮壓

9、100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。第24頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四25神志（C）采用格拉斯哥評(píng)分 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第25頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四26瞳孔（A）正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔

10、散大并固定提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第26頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四27尿量（U）正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第27頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四28皮膚黏膜 (S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第28頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星

11、期四致命性指征脈搏(b/min)130-140；40收縮壓(mmHg)30-40;41；36意識(shí)嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度90%第29頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四30化驗(yàn)檢查檢查主要生理問題：血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、乳酸、靜脈血氧飽和度完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖、微生物培養(yǎng)。第30頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四危重癥的指標(biāo)1呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第31頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四32治療確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評(píng)

12、價(jià)治療反應(yīng)；必要時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診。完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，選擇最適合的場(chǎng)所。第32頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四33急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)最重要的專業(yè)思路與對(duì)策第33頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四34急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第34頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四351、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命

13、危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！第35頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四36（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧第36頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四37（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容第37頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四38（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（

14、Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路第38頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四39（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路第39頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四40（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物第40頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四41最基本的五項(xiàng)急救首要措施（萬能） 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建

15、立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第41頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四42 3、廣義的ABCD“萬用”急救流程 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征第42頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四43A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有

16、效吸氧輔助呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)） 第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程第43頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四444、CABD急救流程 （2010心肺復(fù)蘇指南） 僅適用于心肺復(fù)蘇C 循環(huán)：胸外心臟按壓A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：人工呼吸D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）第44頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四455、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩

17、大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：第45頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四46（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù) a.徒手心肺復(fù)蘇CAB b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）第46頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四47 （2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù) d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運(yùn)第47頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四486、各種支持療法與高級(jí)手

18、段呼吸支持呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物第48頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四49ICU評(píng)分系統(tǒng)常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如APACHE-II，TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分，如Ranson，Ramsay等第49頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四50ICU評(píng)分系統(tǒng)APACHE（acute physiology and chronic health evaluation） 急性生理與慢性健康評(píng)分APACHE因?yàn)楹?jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分，共12項(xiàng)。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為06分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。第50頁，共56頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四51 結(jié) 束 語按照ABC理論，通過對(duì)所謂生命“八征”（ T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來快