食管平滑肌瘤（內(nèi)鏡下食管良性腫物切除術(shù)）臨床路徑

1、食管平滑肌瘤（內(nèi)鏡下食管良性腫物切除術(shù)）臨床路徑一、食管平滑肌瘤（食管良性腫物切除術(shù)）標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0）行食管良性腫物切除術(shù)（ICD-9-CM-3：42.33007胃鏡下食管病損切除術(shù)）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）和胸心外科疾病診療指南（第二版）（XX醫(yī)學(xué)院編著，科學(xué)出版社）。1.臨床表現(xiàn)：多無明顯癥狀，部分病例可有吞咽梗阻感等。2.輔助檢查：（1）胃鏡可見表面光滑、粘膜完整的食管隆起性病變；（2）胸部CT及增強可見食管壁局部增厚；（3）食管超聲內(nèi)鏡提示腫瘤來源食管固

2、有肌層或粘膜肌層。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)胸心外科疾病診療指南（第二版）（XX醫(yī)學(xué)院編著，科學(xué)出版社）。手術(shù)治療：內(nèi)鏡下套扎輔助黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)（來源于食管粘膜肌層的腫物）；或經(jīng)內(nèi)鏡粘膜下隧道腫物剝離術(shù)（來源于食管固有肌層的腫物）（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D13.0，M8890/0食管平滑肌瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗；（2）血型、凝血功能、肝功

3、能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）X線胸片、心電圖、肺功能；（4）胃鏡、腹部超聲檢查；（5）胸部CT；（6）超聲胃鏡。2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：血氣分析、相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、胸部MRI等。（七）預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢XX。術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；術(shù)后預(yù)防用藥時間一般

4、不超過24小時，個別情況可XX至48小時。（八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：內(nèi)鏡下套扎輔助黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡粘膜下隧道腫物剝離術(shù)3.術(shù)中胃腸道內(nèi)置物：胃管等。4.手術(shù)耗材：術(shù)中使用電圈套器、透明帽、橡皮圈、氬氣刀、內(nèi)鏡一次性高頻電切刀、一次性水刀、熱活檢鉗、一次性內(nèi)鏡下注射針、網(wǎng)籃、異物鉗、根據(jù)術(shù)中具體情況酌情使用一次性止血夾等耗材。5.術(shù)中用藥：亞甲藍、生理鹽水、滅菌注射用水、玻璃酸鈉、抗菌藥物、麻醉常規(guī)用藥及視情況使用解痙劑等?？咕幬铮鹤们檫x用廣譜抗生素（一、二代頭孢菌素類），手術(shù)時間超過3小時使用第二劑抗生素。麻醉用藥：必需使用

5、（1）吸入麻醉藥；（2）靜脈麻醉藥；（3）局麻藥；（4）肌松藥；酌情使用（1）心血管活性藥；（2）激素類藥；（3）其他搶救藥品。 6.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。7.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.必須復(fù)查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.酌情復(fù)查項目：（1）X線胸片、食管造影。3.術(shù)后用藥。（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。術(shù)后預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可XX至48小時。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)

6、檢查，必要時做藥敏試驗。（2）根據(jù)病情，按照國家基本藥物目錄要求選擇：制酸劑、粘膜保護劑、止吐藥、止痛藥、止血藥、化痰藥、營養(yǎng)藥物、促胃腸動力藥等。4.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、深靜脈穿刺管。5.監(jiān)測胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6.患者進食較差者，可靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.恢復(fù)飲食。2.體溫正常。3.沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前存在對手術(shù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響的疾病，如嚴(yán)重的心腦血管及肺部疾等，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.高齡、體質(zhì)差、術(shù)前貧血、營養(yǎng)不良需進行相關(guān)的診斷和治療。3.術(shù)后出現(xiàn)食管胸膜瘺、胸腹腔出血、消化道出血、肺部感

7、染、胸腹腔感染、胃腸功能障礙、淋巴瘺、心腦血管意外、肺栓塞、深靜脈血栓等所列嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥者，需要延XX療時間。（十二）費用標(biāo)準(zhǔn)：17000元。二、食管平滑肌瘤（食管良性腫物切除術(shù)）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0） 行食管良性腫物切除術(shù) （ICD-9-CM-3：42.33007胃鏡下食管病損切除術(shù)）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 10天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗單及檢查申請單主管醫(yī)師查房與術(shù)前評

8、估初步確定手術(shù)方式和日期上級醫(yī)師查房術(shù)前評估及討論，確定手術(shù)方案術(shù)前準(zhǔn)備完成病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)同意書手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情、手術(shù)情況及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理飲食 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗血型、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)感染性疾病篩查胃鏡、腹部B超（肝膽脾胰腎、腹膜后）胸部CT胸片、心電圖、肺功能超聲胃鏡、血氣分析（酌情）其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：擬明日全

9、麻下行食管平滑肌瘤摘除術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前留置胃管、尿管備皮備血術(shù)中用藥必要時術(shù)前腸道準(zhǔn)備其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科特級或一級護理禁食水吸氧心電監(jiān)護持續(xù)胃腸減壓，記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時尿量靜脈應(yīng)用抗菌藥物靜脈營養(yǎng)其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛藥物其他醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃輔助戒煙呼吸訓(xùn)練宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者禁飲食呼吸功能鍛煉術(shù)晨留置胃管、尿管術(shù)后密切觀察患者病情變化術(shù)后心理和生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-9天（術(shù)后第2-6天）住院第10天（出院日）主

10、要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫觀察生命征、引流量、呼吸音視情況拔尿管上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫視病情復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及血糖視情況拔胃管，逐步恢復(fù)飲食視情況停抗菌藥物XX脈營養(yǎng)上級醫(yī)師查房，明確是否出院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病情證明單、病案首頁等向患者及家屬交代出院后的注意事項，如飲食、復(fù)診時間、后續(xù)治療等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科一級護理停記尿量停吸氧停心電監(jiān)護其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：拔尿管其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理停胃腸減壓、記量飲食：普食 半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 禁食其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：拔胃管其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理飲食：普食 半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：通知出院出院帶藥其他醫(yī)囑