慢性咳嗽的臨床診治思維課件

1、慢性咳嗽的臨床診治思維1慢性咳嗽的臨床診治思維1主要內(nèi)容咳嗽概述一二 咳嗽診治指南2主要內(nèi)容咳嗽概述一二 咳嗽診治指南2一、咳嗽概述概念：機(jī)體一種重要防御機(jī)制，是最常見(jiàn)呼吸道癥狀。 （清除咽部、呼吸道分泌物或吸入的有害因子和異物)發(fā)病率高：不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率13-24%就診率高：因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80%以上誤診率高：76被誤診為慢性支氣管炎或慢性咽炎誤治率高：92患者使用多種抗生素(無(wú)效)盲目檢查：每位慢性咳嗽患者做過(guò)8.5次檢查診治困難：每位慢性咳嗽患者看過(guò)7.4位醫(yī)師病因：繁多且涉及面廣，診斷難，長(zhǎng)期困擾呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)師3一、咳嗽概述概念：機(jī)體一種重要防御機(jī)制，是最常見(jiàn)呼

2、吸道癥狀。國(guó)際指南：1998年ACCP制定了世界上第一個(gè)咳嗽診治共識(shí)，并于2006年再版 美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians ACCP）2001年日本制定咳嗽診治指南2003年日本制定咳嗽診治指南2009年歐洲制定咳嗽診治指南中國(guó)指南：中國(guó)于2005年制訂咳嗽的診斷與治療指南2009年修訂再版2008年還制訂了兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)二、咳嗽指南4國(guó)際指南：二、咳嗽指南4病程急性：8周性質(zhì)干咳濕咳慢性咳嗽特點(diǎn)以咳嗽為主要或惟一癥狀咳嗽時(shí)間8周胸部X線檢查無(wú)明顯異常慢性咳嗽胸部X線檢查有無(wú)異常有：明確病變者（肺炎、肺結(jié)核、支氣管

3、肺癌）無(wú)：不明顯原因慢性咳嗽咳嗽分類-咳嗽的診斷與治療指南2009版二、咳嗽指南5病程性質(zhì)慢性咳嗽特點(diǎn)慢性咳嗽胸部X線檢查有無(wú)異?？人苑诸?1. 急性咳嗽普通感冒治療：對(duì)癥治療為主，一般不必使用抗菌素減充血?jiǎng)蝴}酸偽麻黃堿(3060 mg，tid)抗過(guò)敏藥：第一代抗組胺藥 如馬來(lái)酸氯苯那敏(24 mg tid)退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類鎮(zhèn)咳藥物：咳劇者-中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥以上復(fù)方制劑-首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿急性氣管一支氣管炎治療：對(duì)癥處理適當(dāng)用鎮(zhèn)咳劑祛痰藥抗菌藥物支氣管舒張劑61. 急性咳嗽普通感冒急性氣管一支氣管炎62.亞急性咳嗽最常見(jiàn)：感染后咳嗽表現(xiàn)：刺激性干咳或咳少量白色粘液痰病程：

4、通常持續(xù)38周影像：x線胸片檢查無(wú)異常治療：自限性，多能自行緩解常不必使用抗生素肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌 大環(huán)內(nèi)酯類有效短期鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑绕浯危篣ACS、CVA（后述）72.亞急性咳嗽最常見(jiàn)：感染后咳嗽其次：UACS、CVA（后述3.慢性咳嗽常見(jiàn)病因（7095）咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS） 又稱鼻后滴流綜合征（PNDS）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食道反流性咳嗽（GERC）其他病因（面廣、多系統(tǒng)疾病相關(guān)）變應(yīng)性咳嗽（CV）慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥氣管-支氣管結(jié)核ACEI 誘發(fā)的咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽肺間質(zhì)纖維化、支氣管異物支氣管微結(jié)石癥、骨

5、化性支氣管病縱隔腫瘤、左心功能不全多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗 菌藥物治療原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用口服 或靜脈糖皮質(zhì)激素83.慢性咳嗽常見(jiàn)病因（7095）其他病因（面廣、多系統(tǒng)3.1 UACS / PNDS定義: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為稱鼻后滴流綜合征（PNDS）2006 年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS（主要原因在于一些上氣道疾病引起的咳嗽并無(wú)典型的鼻后滴流感、鵝卵石樣征和咽部黏液附著征，另外目前無(wú)法明確上氣道相關(guān)的咳嗽是由鼻后滴流刺激咽喉部還是炎癥直接刺激鼻部咳嗽感受器所致）病因：除了鼻部

6、疾病外，還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等93.1 UACS / PNDS定義: 鼻部疾病引起分泌物倒流臨床表現(xiàn)：1. 癥狀：咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)鼻鼻竇炎表現(xiàn)變應(yīng)性咽炎非變應(yīng)性咽炎喉部炎癥，新生物通常伴有聲音嘶啞2. 體征：變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫， 鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物3. 輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面3.1 UACS / PNDS10臨床表現(xiàn)：

7、3.1 UACS / PNDS10診斷: UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病 癥狀及體征差異較大， 且很多無(wú)特異性 難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷 注意有無(wú)合并下氣道疾病、GERC 等復(fù)合病因的情況3.1 UACS / PNDS11診斷: 3.1 UACS / PNDS11治療：原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs 的基礎(chǔ)疾病而定非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)┳儜?yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)┘?xì)菌性鼻竇炎：抗感染抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性、陰性及厭氧菌（急性不少于2 周

8、；慢性酌情延長(zhǎng)）長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用聯(lián)合鼻吸入ICS 3 個(gè)月以上第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù)3.1 UACS / PNDS12治療：3.1 UACS / PNDS123.2 GERC定義: 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管, 導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型。機(jī)制：微量誤吸、食管一支氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等反流物：胃酸、膽汁臨床表現(xiàn): 典型：反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等 部分：胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀 不少：以咳嗽為惟一

9、的表現(xiàn) 體位相關(guān)：咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰 進(jìn)食相關(guān)：進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽133.2 GERC定義: 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,診斷： 1、慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主； 2、24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.70,和(或)反流與咳嗽 癥狀相關(guān)概率（SAP）75%； 3、抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失少部分合并或以非酸反流（如膽汁）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類患者可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。3.2 GERC14診斷：3.2 GERC14治療: 調(diào)整生活方式: 減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食 避免進(jìn)食

10、酸性、油膩食物及飲料 避免飲用咖啡及吸煙制酸藥: 時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需24周方顯療效 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 首選 H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮3.2 GERC沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者：診斷性治療15治療: 3.2 GERC沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件CVA 定義：一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無(wú) 明顯喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應(yīng)性。EB 定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。CV 定義: 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，

11、但不能診斷為支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。3.3 CVA、EB和CV比較16CVA 定義：一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表CVA診斷： 慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽； 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率20，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張劑治療有效。EB診斷: 慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量粘痰；x線胸片正常；肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，呼氣峰流速日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例25；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾?。?口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。CV診斷：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，晝夜均咳； 肺通氣功能正常，氣道高反

12、應(yīng)性陰性；具以下指征之一：有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史；變應(yīng)原皮試陽(yáng)性； 血清總IgE或特異性lgE增高； 咳嗽敏感性增高。3.3 CVA、EB和CV的比較17CVAEBCV3.3 CVA、EB和CV的比較17CVA治療：同哮喘大多數(shù)患者吸入小劑量ICS加支氣管舒張劑（受體激動(dòng)劑或氨茶堿)即可,或復(fù)方制如劑信必可/舒利迭;糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8 周；有報(bào)道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少治療效果顯著未治療者，約1/31/2患者進(jìn)展為典型哮喘EB治療：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效通常采用ICS治療, 每天2次持續(xù)應(yīng)用4周以上推薦使用干粉吸入劑初始可聯(lián)合潑尼松

13、口服,1020mg/d,持續(xù)37dCV治療：對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果必要時(shí)加用吸入或短期(3-5 d)口服糖皮質(zhì)激素3.3 CVA、EB和CV的比較18CVAEBCV3.3 CVA、EB和CV的比較18EB嗜酸粒細(xì)胞咳嗽CVA嗜酸粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)哮喘嗜酸粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)喘息CV：過(guò)敏史 不高咳嗽（晝夜、刺激）-IgE3.4 CVA、EB、CV與哮喘比較19EB嗜酸粒細(xì)胞咳嗽CVA嗜酸粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)哮喘嗜酸粒細(xì)4.其他病因1. 氣管-支氣管結(jié)核（極易誤診及漏診）比例不定，在國(guó)內(nèi)并不罕見(jiàn)主癥：慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)胸片：無(wú)明顯異常改變?cè)\斷方法：痰檢；肺部高分辨率CT； 支氣

14、管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段。2. ACEI誘發(fā)的咳嗽發(fā)生率約在1030，占慢性咳嗽病因的13停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI204.其他病因1. 氣管-支氣管結(jié)核（極易誤診及漏診）205.慢咳診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)（病史、癥狀、體征、檢查）病史：發(fā)病史、服藥史癥狀：咳嗽咯痰特點(diǎn)、伴隨癥狀咳嗽：持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音 色，誘發(fā)/加重因素、體位 影響、伴隨癥狀等痰液：數(shù)量、顏色、氣味、性狀 體征：鼻、咽、 氣管（位置）、 頸（頸靜脈有無(wú)怒張）、 肺呼吸音、啰音（固定）、 哮鳴音；心臟、雙下肢 檢查：胸片&CT，誘導(dǎo)痰、肺功能、FENO，氣管鏡其他病因（面廣、多系統(tǒng)）變

15、應(yīng)性咳嗽（CV）慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥氣管-支氣管結(jié)核ACEI 誘發(fā)的咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽肺間質(zhì)纖維化、支氣管異物支氣管微結(jié)石癥、骨化性支氣管病縱隔腫瘤、左心功能不全215.慢咳診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)（病史、癥狀、體征、檢查）其他病因（6.慢性咳嗽診斷程序226.慢性咳嗽診斷程序22是否有氣道阻塞？23是否有氣道阻塞？23氣道炎癥的類型24氣道炎癥的類型24氣道炎癥的類型25氣道炎癥的類型2526262727咳嗽診斷與治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，200728咳嗽診斷與治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，20072829293030313132323333343435353636An Officia

16、l ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications, Am J Respir Crit Care Med 2011 184. pp 602615；Using fractional exhaled nitric oxide (FeNO) to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma management in routine care , Clinical and Tra

17、nslational Allergy 2013, 3:37；Exhaled Nitric Oxide Measurement, Eur Respir Mon, 2010, 47, 137154 (年齡影響); Bjermer L, et al., Current evidence and future research needs for FeNO measurement in respiratory diseases, Respiratory Medicine (2014), 基于炎癥切點(diǎn)的eNO規(guī)范化診療策略炎癥切點(diǎn)=8+歲數(shù) (17歲，基于50ml/s呼氣流速或大氣道為主的炎癥測(cè)定)(該

18、切點(diǎn)的臨床有效性80%，近于氣道高反應(yīng)激發(fā)試驗(yàn)，其余20%還需臨床判斷）eNO 測(cè)定值(50ml/s), ppb10ppb或20%，提示治療有效，繼續(xù)用藥回訪復(fù)查，直到eNO趨于穩(wěn)定沒(méi)有顯著變化，并按如下情況優(yōu)化治療方案有癥狀考慮小氣道問(wèn)題考慮上氣道問(wèn)題考慮胃食道反流優(yōu)化或調(diào)整治療方案檢查用藥依從性檢查環(huán)境影響(例如霧霾)考慮合并癥(例如鼻炎)考慮增藥，10天內(nèi)復(fù)查無(wú)癥狀減藥或停藥停藥后4周復(fù)查炎癥還在，堅(jiān)持用藥4周復(fù)查eNO升高超過(guò)40%，提示急性加重或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，及早干預(yù)37An Official ATS Clinical Pract38383939影響FENO結(jié)果的常見(jiàn)因素40影響FENO結(jié)果的常見(jiàn)因素40FENO檢查