原發(fā)性頭痛的診治新思路

1、關于原發(fā)性頭痛診治新思路第1頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四原發(fā)性頭痛1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉植物神經性頭痛4.其他原發(fā)性頭痛第2頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四偏頭痛特點時間特點: 頭痛發(fā)作持續(xù)472小時頭痛特點: 1.單側2.搏動性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動可以加劇或造成日常體力活動不能（如散步或爬樓梯）伴隨癥狀1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲第3頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四緊張型頭痛特點時間特點: 頭痛持續(xù) 30分鐘到 7天頭痛特點:1. 雙側頭痛2. 性質為壓迫性或緊箍樣

2、(非搏動性) 3. 輕到中度頭痛4. 日?；顒尤缧凶呋蚺罉翘莶患又仡^痛伴隨癥狀:1.無惡心和嘔吐(可以有厭食)2.畏光或畏聲中不超過一個第4頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四叢集性頭痛特點時間特點: 持續(xù)時間15分鐘3小時.隔天1次-每天8次頭痛特征: 一側眶周發(fā)作性劇痛伴隨癥狀: 同側面部自主神經癥狀 - 結膜充血/流淚 - 眼瞼水腫 - Horner征（瞳孔縮小、上瞼下垂等） - 鼻粘膜充血/流涕 - 前額/面部多汗煩躁不安第5頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四第6頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四頭痛的診斷和鑒別診斷 第7

3、頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四頭痛疾患的診斷策略詳細病史和體檢 繼發(fā)頭痛征象頭痛臨床特征原發(fā)性頭痛類型結合輔助檢查判斷有無引起頭痛疾病是否為該頭痛病因繼發(fā)性頭痛類型有無有不典型處無有是否第8頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四病史采集頭痛是主觀體驗，病史尤為重要發(fā)作頻率發(fā)作時間發(fā)作部位頭痛性質頭痛程度伴隨癥狀時間特點誘發(fā)因素前驅癥狀先兆癥狀起病形式發(fā)展過程加重和緩解因素第9頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四病史采集對日常生活影響生活工作習慣既往病史和伴隨疾病外傷史藥物治療史家族史建議患者記錄頭痛日記第10頁，共50頁，2022

4、年，5月20日，6點59分，星期四體格檢查意識和認知腦膜刺激征顱內高壓征其他神經系統定位體征血壓體溫雜音壓痛第11頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四輔助檢查ESR和CRP頭顱CT和增強頭顱MRI,DWI和增強頭顱CTA頭顱MRA和MRVEEG腦脊液檢查血液學檢查第12頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四可能繼發(fā)性頭痛的臨床征象成年特別50歲后始發(fā)頭痛突然發(fā)生的、迅速達到高峰的劇烈頭痛（霹靂樣頭痛）頭痛性質改變幾周或幾月內進行性加重持續(xù)影響睡眠和晚上痛醒的頭痛體位改變相關的頭痛第13頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四可能繼發(fā)性頭痛的

5、臨床征象伴有系統性疾病的頭痛腫瘤或HIV患者新發(fā)頭痛有高凝風險的患者出現的頭痛妊娠期或產后近期外傷特別是老年病人近期行為和認知障礙第14頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四可能繼發(fā)性頭痛的臨床征象伴有發(fā)熱血壓顯著改變頭頸抵抗,克氏布氏征伴有視盤水腫或眼底出血神經系統局灶癥狀和體征面頸部體征第15頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四鑒別診斷偏頭痛并不是僅局限偏側頭痛偏側頭痛并不一定是偏頭痛第16頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四偏頭痛的治療 第17頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四防治原則第18頁，共50頁，20

6、22年，5月20日，6點59分，星期四急性期藥物治療目的：（1）快速起效，完全止痛；（2）持續(xù)止痛，減少本次頭痛再發(fā)；（3）緩解其他癥狀，恢復功能；（4）減少醫(yī)療資源浪費。第19頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四急性期藥物治療第20頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四藥物及評價非特異性藥物: 解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs） 解熱鎮(zhèn)痛藥及其咖啡因復合物對于成人及兒童偏頭痛發(fā)作均有效,故對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，為一線藥物首選第21頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四藥物及評價藥物及評價非特異性藥物: 解熱鎮(zhèn)痛

7、藥（NSAIDs）使用注意：1 聯合治療有效，特別是與咖啡因聯合；可與曲坦類聯合。2 應盡早使用3 為避免發(fā)生MOH，應每月使用日少于15天，聯合用藥少于10天。使用頻率遠較使用劑量重要第22頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四藥物及評價非特異性藥物止吐和促胃動力藥：治療伴發(fā)的惡心、嘔吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不僅治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療；肌注/靜推單用可緩解頭痛。應盡早使用，但不宜頻繁使用第23頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四藥物及評價非特異性藥物苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故

8、僅適用于其他藥物治療無效的嚴重患者。阿片類藥物有成癮性，可導致MOH并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性，故不予常規(guī)推薦。曲馬多聯合甲氧氯普胺可能有效。靜脈注射丙戊酸無效。靜脈用皮質激素僅限于持續(xù)狀態(tài)。甘露醇缺乏RCT證據。第24頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四藥物及評價特異性藥物治療 1.曲坦類藥物5-HT1B/1D受體激動劑。有舒馬曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。藥物療效均經大樣本RCT證實。本類藥物在多數偏頭痛發(fā)作期的任何時間應用均有效，但越早應用效果越好；不主張在偏頭痛先兆期應用。與麥角胺類相比，用藥24小時內頭痛消失后復發(fā)率高（15%-40%），但如第一次有效，復發(fā)后再次應用

9、仍會有效，而如果第一次無效，改變劑型、劑量也可能有效，另外，不同個體對一種無效，對其他仍可能有效第25頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四曲普坦類藥物利扎曲普坦: 有5mg和10mg的普通片劑和膠囊劑。推薦10mg為起始劑量。若頭痛持續(xù)，2小時后可重復給藥，每日劑量不超過30mg?？诜饔每焖?，頭痛消失與療效維持在所有曲普坦類藥物中最顯著，頭痛復發(fā)率較舒馬曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲普坦低。10mg療效略優(yōu)于舒馬曲普坦100mg。國內已有上市，湖北華源世紀藥業(yè)有限公司，商品名：歐立停第26頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四利扎曲普坦的藥理1）顱內血管的收

10、縮2）抑制血管外周三叉神經 分泌血管活性神經肽3）抑制腦干三叉神經感覺 核的痛覺活性第27頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四作用機制對血管的作用具有輕微的縮血管作用治療劑量時，可使頸動脈管徑收縮410%可以造成血壓的輕度和短暫的升高不影響心率，也不會對自主神經產生影響第28頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四2.對周圍神經的作用 靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經節(jié)電刺激性腦膜血管擴張，而對CGRP誘導的血管擴張無作用-說明只對三叉神經感覺末梢受體作用，抑制了CGRP的釋放。靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經節(jié)電刺激導致的硬腦膜血漿蛋白滲出。3.抗中樞

11、性傷害感受作用靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經節(jié)電刺激導致的脊束核與中腦導水管周圍灰質的激活。 作用機制第29頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四藥物及評價特異性藥物治療2 .麥角胺類麥角胺類藥物用于治療偏頭痛急性發(fā)作已經很長時間，但對其療效的隨機雙盲安慰劑對照研究不多。對照研究多使用麥角胺2mg與咖啡因200mg合劑口服，也有麥角胺1mg與咖啡因100mg合劑口服的研究，但無兩種劑量對比研究的報告。與曲坦的對比觀察不及曲坦類的療效，安全性差，不推薦作為一線治療。麥角胺在某些患者的優(yōu)勢在于藥物的半衰期長，偏頭痛的復發(fā)率低，故建議用于偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間長的患者。極小量的麥角

12、胺類即可以迅速導致MOH，因此應限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用。第30頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四偏頭痛特異性治療推薦第31頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四急性期治療藥物的選擇和使用原則藥物使用應在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物特異性治療頻率應不超過每周2天第32頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四預防性藥物治療第33頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四預防性藥物治療預防性治療的指證通常，存在以下情況時應與患者討論使用預防性治療（1）患者的生活質量、工作或學業(yè)嚴重受損（根據患者

13、的判斷）；（2）每月發(fā)作頻率在2次以上；（3）急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療；（4）存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類型 的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）；（5）連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；（6）偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時以上；（7）患者傾向（盡可能少的發(fā)作）。第34頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四預防性治療藥物評價受體阻滯劑受體阻滯劑在偏頭痛預防性治療方面效果明確，有多項隨機對照研究結果支持。其中證據最為充足的是非選擇性受體阻滯劑普萘洛爾和選擇性阻滯劑美托洛爾。另外，比索洛爾、噻嗎洛爾和阿替洛爾可能有效，但證

14、據強度不高。受體阻滯劑的禁忌癥包括反應性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及與心率減慢的某些心臟疾病。不適于運動員，可發(fā)生運動耐量減低。有情感障礙患者在使用受體阻滯劑可能會發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向。第35頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四預防性治療藥物評價鈣離子通道阻滯劑非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對偏頭痛預防性治療證據充足,劑量為每日5-10mg，女性的所需的有效劑量低于男性。環(huán)扁桃酯的研究結果不一致，且設計較好的研究結果為陰性，因此不推薦。多項尼莫地平預防偏頭痛的研究，結果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不推薦 。第36頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分

15、，星期四預防性治療藥物評價抗癲癇藥物丙戊酸（至少600mg）的隨機對照研究結果證實其對偏頭痛預防有效。與用于抗癲癇治療相同，需定時檢測血常規(guī)、肝功能和淀粉酶，對于女性患者更需注意體重增加及卵巢功能異常（如多囊卵巢綜合癥）。托吡酯（每日25-100mg）有研究證據支持的抗癲癇藥物。對慢性偏頭痛有效，并可能對藥物過度使用性頭痛有效。拉莫三嗪不能降低偏頭痛發(fā)作的頻率，但可能降低先兆發(fā)生的頻率。加巴噴丁在一項隨機雙盲安慰劑對照的研究中顯示了有效性。開放性非對照研究結果提示左乙拉西坦可能有助于降低頭痛頻率。奧卡西平試驗證明無效第37頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四預防性治療藥物評

16、價抗抑郁藥被多種RCT證實有效的藥物是阿米替林。使用劑量為每日10-150mg。但這些研究的樣本量均較小，且副作用明顯。阿米替林對于偏頭痛預防治療作用有限，但推薦用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反應為鎮(zhèn)靜作用。大劑量使用時需要進行心電圖檢查。兩項小樣本對照試驗顯示非莫西汀有效。3項氟西汀的研究顯示有效，1項則顯示無效。氯米帕明及舍曲林的對照研究結果顯示無效。文拉法辛與阿米替林的雙盲對照研究結果證實效果相當，另有2項開放性研究陽性，因此可作為B級推薦。第38頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四第39頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59

17、分，星期四第40頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四預防性治療藥物選擇和使用原則充分的溝通。根據個體情況、藥物療效、副作用、合并癥、藥物相互作用及經濟情況選藥。應首選證據確切的一線藥物，若一線藥物治療失敗、存在禁忌癥或患者存在以二、三線藥物可同時治療的合并癥時，方才考慮使用二線或三線藥物。應單藥治療，最小有效劑量起用，緩慢加量。觀察期4-8周。記頭痛日記評估療效。發(fā)作頻率降低50%以上為有效。有效的治療需持續(xù)6月。再次頻繁可再用。若預防性治療無效，且患者未有明顯的不良反應，可增加藥物劑量；否則，應換用第二種預防性治療藥物。第41頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59

18、分，星期四部分特殊情況的偏頭痛預防治療慢性偏頭痛首先須控制頭痛誘因，評估精神情況，對MOH患者首先減少使用相應的藥物。證據托吡酯有效。肉毒毒素A對慢性偏頭痛有效枕神經刺激（ONS）可能對預防慢性偏頭痛有效第42頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四緊張性頭痛的治療非藥物治療止痛劑NSAIDS抗焦慮藥抗抑郁藥肌松劑第43頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四非藥物治療病情說明避免誘因按摩理療針灸生物反饋第44頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四止痛 止痛藥和 NSAIDs單純止痛藥，NSAIDs和含咖啡因的復合制劑對發(fā)作性TTH是有效的。使用原則：盡可能早期和足量使用一月內使用不超過10天，以避免MOH對慢性TTH無效第45頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四抗抑郁藥阿米替林：一種三環(huán)類抗抑郁藥高度證據顯示可用于TTH和偏頭痛的治療1025mg/天不良反應：嗜睡，口干對不伴抑郁癥的TTH患者仍有效其他抗抑郁藥證據較少實際應用對慢性TTH有效第46頁，共50頁，2022年，5月20日，6點59分，星期四肌松劑對有顱周肌緊張的