醫(yī)療社會保障課件

1、第八章 醫(yī)療社會保障2011年11月醫(yī)療社會保障(2)1第八章 醫(yī)療社會保障醫(yī)療社會保障(2)1本章重點一、醫(yī)療社會保險及其產生與發(fā)展二、醫(yī)療社會保險的籌資機制、給付項目及支付方式三、醫(yī)療社會保險制度改革的趨勢四、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度及其改革 五、我國農村合作醫(yī)療及改革六、我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度醫(yī)療社會保障(2)2本章重點一、醫(yī)療社會保險及其產生與發(fā)展醫(yī)療社會保障(2)28.1 醫(yī)療社會保險概述8.1.1 醫(yī)療社會保險的定義和特點8.1.2 醫(yī)療社會保險的產生和發(fā)展醫(yī)療社會保障(2)38.1 醫(yī)療社會保險概述8.1.1 醫(yī)療社會保險的定義一、醫(yī)療社會保險的定義和特點 （一）定義 醫(yī)療社會保險指由

2、國家立法，通過強制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當?shù)尼t(yī)療服務的一種制度。 是社會保險體系的重要組成部分，主要保障人們的身體健康。醫(yī)療社會保障(2)4一、醫(yī)療社會保險的定義和特點 （一）定義醫(yī) （二）特點 1.醫(yī)療社會保險具有普遍性。對象是全體公民。覆蓋面最廣，作用最頻繁。 2.醫(yī)療社會保險涉及面廣，管理方式更具復雜性。涉及經濟、生產力水平以及醫(yī)療保健服務的供需。 3.待遇支付的短期性、經常性。疾病發(fā)生是隨機性、突發(fā)性的。 醫(yī)療社會保障(2)5 （二）特點醫(yī)療社會保障(2)5二、醫(yī)療社會保險的產生和發(fā)展1.醫(yī)療社會保險制度起源于歐洲2.歐洲工業(yè)革命以后，帶有明顯的自愿性、

3、互助性的醫(yī)療保險成為現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的雛形。3.德國頒布的職業(yè)疾病社會保險法，標志著世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度的誕生。4. 1935年美國的社會保障法，社會政策取得重大發(fā)展。5. 1978年，世界衛(wèi)生組織提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”。6. 1987年，第40屆世界衛(wèi)生組織大會再次強調建立強制性醫(yī)療社會保險制度。 醫(yī)療社會保障(2)6二、醫(yī)療社會保險的產生和發(fā)展1.醫(yī)療社會保險制度起源于歐洲醫(yī)8.2 醫(yī)療社會保險的籌資機制、給付項目和支付方式8.2.1 醫(yī)療社會保險的籌資機制8.2.2 醫(yī)療社會保險的給付項目8.2.3 醫(yī)療社會保險的支付方式醫(yī)療社會保障(2)78.2 醫(yī)療社會保險的籌

4、資機制、給付項目和支付方式8. 一、醫(yī)療社會保險的籌資機制 （一）籌資原則 以收定支、收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付），略有節(jié)余（有部分流動儲備基金） （二）籌資來源：社會共同責任原則 1.被保險人：繳納保險費 2.單位（雇主）繳納保險費 3.政府資助：為政府雇員繳納保險費；為某些沒有勞動能力的人（老人、窮人）繳費；基金出現(xiàn)赤字時給予補助；專項稅劃入基金；稅前列支保險費（企業(yè)繳納的保險費不需繳納企業(yè)所得稅）。 醫(yī)療社會保障(2)8 一、醫(yī)療社會保險的籌資機制醫(yī)療社會保障(2)8（三）籌資方式1.保險費繳納有多種方式：（1）固定保險費金額（2）與工資掛鉤（3）與收入掛鉤（不僅僅是工資）（4）按區(qū)域繳納2.常

5、用方式：工薪稅（與工資掛鉤）。 優(yōu)點：（1）考慮支付能力，每個人可以支付得起； （2）有利于控制職工基本醫(yī)療保險籌資與工資收入的相對水平，促進收入再分配；醫(yī)療社會保障(2)9（三）籌資方式醫(yī)療社會保障(2)9 （3）有利于建立隨工資水平變化而聯(lián)動調整醫(yī)療保險籌資水平的自然調整機制。 醫(yī)療社會保險費率（CR）計算公式： 支付待遇+管理費+必要結余儲備金 被保險人工資總額CR=醫(yī)療社會保障(2)10 （3）有利于建立隨工資水平變化而聯(lián)動調整醫(yī)療保險籌資水平二、給付項目 （一）給付原則 1.以收定支、收支平衡原則 2.權利與義務對等原則（參保者和醫(yī)療機構均需履行相應義務） 3.按時、足額、合理償付的

6、原則 （1）限定在醫(yī)療保障范圍內發(fā)生的費用 （2）以參保人實際支出的醫(yī)療費用為限 （3）僅限于參保人就醫(yī)所發(fā)生的直接醫(yī)療費用（不含就醫(yī)路費、伙食費等） （4）醫(yī)療社會保險費用不能償付給為參保的人醫(yī)療社會保障(2)11二、給付項目 醫(yī)療社會保障(2)11 （二）給付條件和待遇標準 1.給付條件： 資格+手續(xù)+規(guī)章。如憑證醫(yī)療、定點就醫(yī)、逐級轉診。 2.待遇標準： （1）在法律上，所有被保險人享有同等待遇； （2）被保險人實際得到的待遇，依被保險人的病情需要而定，并非人人均等。 醫(yī)療社會保障(2)12 （二）給付條件和待遇標準醫(yī)療社會保障(2)12 （三）給付項目及發(fā)展趨勢 1.醫(yī)療服務給付項目：

7、 a、治療性服務 b、輔助性服務 c、基本藥物 2.發(fā)展趨勢 （1）醫(yī)療給付項目由單純的治療性服務轉向綜合性醫(yī)療服務（包括預防與康復在內） （2）發(fā)展中國家，以“初級醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務”為核心項目 （3）醫(yī)療社會保險給付對藥物的范圍加強限制醫(yī)療社會保障(2)13 （三）給付項目及發(fā)展趨勢醫(yī)療社會保障(2)13三、支付方式 （一）支付的地位和作用 費用支付是醫(yī)療社會保險必不可少的環(huán)節(jié)。 1.三角關系（見下頁圖） 被保險人社會保險機構醫(yī)院（藥店） 2.保險付費起著配置醫(yī)療保險資源的作用（224） 3.費用支付是醫(yī)療費用控制的閥門。費用支付方式改革和完善是控制醫(yī)療費用最重要最有效的途徑。 醫(yī)

8、療社會保障(2)14三、支付方式醫(yī)療社會保障(2)14醫(yī)患保三角關系醫(yī)療社會保障(2)15醫(yī)患保三角關系醫(yī)療社會保障(2)15（二）支付方式： 1.第三方支付方式（醫(yī)療保險機構醫(yī)療機構） 可分為預付制、后付制 幾種付費方式的比較（各有利弊）： （1）按服務項目付費：會導致過度醫(yī)療，須高度介入管理。 （2）按人頭付費：（人數(shù)*定額）服務人數(shù)上升，服務成本下降預防上升，質量下降。 （3）總額預算制（年度預算）質量下降。固定的年度預算總額醫(yī)療社會保障(2)16（二）支付方式：醫(yī)療社會保障(2)16 4.定額付費（住院日，門診次數(shù)）過渡醫(yī)療，分解門診，質量下降。 5.按病種分類付費（疾病診斷相關分組）

9、Diagnosis Related Groups簡稱 DRGs。 疾病分組每組分級每級定價?；驅е逻^渡醫(yī)療，診斷升級。 6.工資制（固定工資）：服務下降，積極性下降。 7.“RBSVS”支付制：ResourceBased Relative value scale，以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務費用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。醫(yī)療社會保障(2)17 4.定額付費（住院日，門診次數(shù)）過渡醫(yī)療， 2.需方支付方式（被保險人醫(yī)療機構） （1）扣除保險：支付起跑線 （2）共付保險：按比例分擔 （3）限額保險：保險機構最高限額 （4）定

10、額自付：每次支付定額 上述形式并不是完全獨立的，各有利弊，一般加以結合運用。醫(yī)療社會保障(2)18 2.需方支付方式（被保險人醫(yī)療機構）醫(yī)療社會保8.3 醫(yī)療社會保險制度改革的趨勢 老齡化+基金危機 一、從后付制轉向預付制 二、集服務提供和籌資于一體的“管理式保健”興起 1.健康維護組織有四種形式 2.優(yōu)惠服務提供者組織的費用節(jié)省機制 三、儲蓄型醫(yī)療保險制度獨樹一幟 新加坡和智利為代表，有利于提高個人責任，應對老齡化問題并減輕政府負擔。醫(yī)療社會保障(2)198.3 醫(yī)療社會保險制度改革的趨勢 老齡化+8.4 中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展8.4.1 改革的背景及歷史沿革8.4.2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保

11、險制度改革8.4.3 新型農村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展8.4.4 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點8.4.5 醫(yī)療救助制度8.4.6 醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向 醫(yī)療社會保障(2)208.4 中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展8.4.1 改革的我國社會醫(yī)療保險體系 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險 農村醫(yī)療保險企業(yè)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 企業(yè)補充性醫(yī)療保險公務員醫(yī)療補助新農合醫(yī)療社會保障(2)21我國城鎮(zhèn)農村企業(yè)職工城鎮(zhèn)居民企業(yè)公務員新農合醫(yī)療社會保障(2 一、改革的背景與歷史沿革 （一）我國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度 1.勞保醫(yī)療制度 根據(jù)勞動保險條例和及其實施細則建立。適用范圍主要是全民所有制工礦企業(yè)和部門的職工及

12、其供養(yǎng)的直系親屬。1951-69年的勞保醫(yī)療由企業(yè)行政和工會共同管理，可以在勞動保險基金項目下支付職工非因工負傷的治療。1969年，關于國有企業(yè)財務工作中幾項制度的改革意見，變?yōu)槠髽I(yè)保險。 2.公費醫(yī)療制度 據(jù)1952年6月政務院關于人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家機關工作人員實行公費醫(yī)醫(yī)療社會保障(2)22 一、改革的背景與歷史沿革醫(yī)療社會保障(2)療預防措施的指示建立。適用范圍為各級政府、黨派、工青婦、各種工作隊的工作人員和文化、教育、科研單位的工作人員、二等以上革命傷殘軍人。1953年，衛(wèi)生部關于公費醫(yī)療的幾項規(guī)定，將公費醫(yī)療的實施范圍擴大到高等院校的在校學生和鄉(xiāng)干部。 3.我國

13、傳統(tǒng)醫(yī)療制度存在的問題 （1）覆蓋面窄 （2）籌資、管理及服務的社會化程度低，企業(yè)負擔沉重，待遇差別大 （3）國家財政和單位包攬過多，缺乏對醫(yī)療機構和職工個人有效的費用制約機制。 醫(yī)療社會保障(2)23療預防措施的指示建立。適用范圍為各級政府、黨派、工青婦、各醫(yī)療社會保障(2)24醫(yī)療社會保障(2)24 （二）我國醫(yī)療保險改革探索 1. 1981-1985年，堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 2. 1985-1989年，基本醫(yī)療費由單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制。 3. 1989-1998年，實行大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的基礎上開始進行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合為特點的城鎮(zhèn)職工醫(yī)

14、療保險制度改革試點。 首先兩江（九江和鎮(zhèn)江）試點統(tǒng)帳結合， 后擴大到38個城市進行試點。 4. 1998年至今，基本醫(yī)療保險制度實施階段醫(yī)療社會保障(2)25 （二）我國醫(yī)療保險改革探索醫(yī)療社會保障(2)二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革 國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定國發(fā)199844號19981214以及各地方的具體規(guī)定 （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架 1. 堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 低水平指從國情、財政和企業(yè)承受能力出發(fā)，確定合理的基本的醫(yī)療保障水平。單位6%，個人2%。 廣覆蓋指城鎮(zhèn)所有用人單位（企事業(yè)單位、機關、社團、民辦企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等）及其職工都要

15、參加基本醫(yī)療保險。醫(yī)療社會保障(2)26二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革醫(yī)療社會保障(2)26資料濟南：用人單位按照上月職工工資總額的8%繳納，職工按上月本人工資收入的2%由所在單位按月代扣代繳。退休人員個人不繳費。醫(yī)療社會保障(2)27資料濟南：用人單位按照上月職工工資總額的8%繳納，職工按2.基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制。3.完善社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合的制度。 統(tǒng)籌基金支付住院或大病醫(yī)療費；個人賬戶支付門診或小病醫(yī)療費。一般情況，單位繳費的30%劃入個人賬戶。 統(tǒng)籌基金規(guī)定起付標準為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。

16、2011醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作任務：所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策范圍內統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達到當?shù)芈毠つ昶骄べY、當?shù)鼐用衲昕芍涫杖牒腿珖r民年人均純收入的6倍以上，且均不低于5萬元。醫(yī)療社會保障(2)282.基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制 資料濟南：住院的起付標準以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按一級醫(yī)療機構6%、二級醫(yī)療機構9%、三級醫(yī)療機構12%的標準確定。 在一個醫(yī)療年度內，第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準。 門診規(guī)定病種的起付標準，在一個醫(yī)療年度內參保人只負擔一次，標準為本市上年度職工平均工資的6%。

17、 注：醫(yī)院分等級管理，劃分為一、二、三級；各級醫(yī)院經過評審，按照醫(yī)院分級管理標準確定為甲、乙、丙三等。 一級醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院。三級醫(yī)院是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教學、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。醫(yī)療社會保障(2)29 資料濟南：住院的起付標準以本市上年度職工平均工資為 最高支付限額標準為本市上年度職工平均工資的4倍。 在職參保人在一個醫(yī)療年度內發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內的醫(yī)療費用，按照分段計算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個人按照以下規(guī)定分別負擔：

18、10000元（含10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負擔85%，個人負擔15%；10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔88%，個人負擔12%。 退休人員的統(tǒng)籌基金負擔比例比上款同段的負擔比例提高3個百分點，個人負擔比例降低3個百分點。醫(yī)療社會保障(2)30 最高支付限額標準為本市上年度職工平均工資的4倍。 醫(yī)4.合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理。 原則上地市級以上統(tǒng)籌，財政專戶，?？顚Ｓ茫罩蓷l線管理。醫(yī)療社會保障(2)314.合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理。醫(yī)療社會保障5.加強醫(yī)療機構改革，提高醫(yī)療服務的質量和水平，確定基本醫(yī)療服務的范圍和標準。 醫(yī)療服務的范圍

19、、標準和醫(yī)藥費用結算辦法、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法等 醫(yī)療機構和藥店定點管理，醫(yī)藥分開。視頻資料：醫(yī)療“第三者”！？（26）醫(yī)療社會保障(2)325.加強醫(yī)療機構改革，提高醫(yī)療服務的質量和水平，確定基本醫(yī)療6.特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接。 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變， 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變。 退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定。 允許一些特定行業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)

20、療保險。 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。醫(yī)療社會保障(2)336.特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接。醫(yī)療社會保障（二）公務員醫(yī)療補助與企業(yè)補充醫(yī)療保險1.公務員醫(yī)療補助 勞動和社會保障部、財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見200005 在京中央國家機關公務員醫(yī)療補助暫行辦法國務院辦公廳200108 實行國家公務員醫(yī)療補助是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基礎上對國家公務員的補充醫(yī)療保障，是保持國家公務員隊伍穩(wěn)定、廉潔，保證政府高效運行的重要措施。醫(yī)療社會保障(2)34（二）公務員醫(yī)療補助與企業(yè)補

21、充醫(yī)療保險醫(yī)療社會保障(2)34（1）經費來源及管理 按現(xiàn)行財政管理體制，醫(yī)療補助經費由同級財政列入當年財政預算，具體籌資標準應根據(jù)原公費醫(yī)療的實際支出、基本醫(yī)療保險的籌資水平和財政承受能力等情況合理確定。醫(yī)療補助經費要?？顚Ｓ?、單獨建賬、單獨管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。 醫(yī)療社會保障(2)35（1）經費來源及管理醫(yī)療社會保障(2)35（2）補助經費主要用途 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用補助； 在基本醫(yī)療保險支付范圍內，個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用補助； 中央和省級人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時按規(guī)定補

22、助的醫(yī)療費用。醫(yī)療社會保障(2)36（2）補助經費主要用途醫(yī)療社會保障(2)36削尖腦袋考公務員醫(yī)療社會保障(2)37削尖腦袋考公務員醫(yī)療社會保障(2)37（3）補助標準 補助經費的具體使用辦法和補助標準，由各地按照收支平衡的原則作出規(guī)定。 如北京： 在一個年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，5萬元以下的部分補助90，5萬元以上的部分補助95%。 在一個年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應由個人負擔的部分，退休人員和享受醫(yī)療照顧的司局級以上(含司局級)在職人員補助95，其他在職人員補助90。醫(yī)療社會保障(2)38（3）補助標準醫(yī)

23、療社會保障(2)382.企業(yè)補充醫(yī)療保險 一些效益較好和承受能力較強的行業(yè)和企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，又自辦的一種補充性醫(yī)療保險形式。主要解決企業(yè)職工基本醫(yī)療保險待遇以外的醫(yī)療費用負擔。醫(yī)療社會保障(2)392.企業(yè)補充醫(yī)療保險醫(yī)療社會保障(2)39 三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，2009年試點城市達80%以上，2010年全面覆蓋。 國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見國發(fā)（2007）20號 關于印發(fā)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作宣傳提綱的通知（勞社部函2007180號

24、） 中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年4月6日公布）醫(yī)療社會保障(2)40 三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 醫(yī)療社會保障(2)醫(yī)療社會保障(2)41醫(yī)療社會保障(2)41 （一）參保范圍 不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 醫(yī)療社會保障(2)42 （一）參保范圍醫(yī)療社會保障(2)42醫(yī)療社會保障(2)43醫(yī)療社會保障(2)43資料隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步推開，山東省各高校大學生將納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。2008年年底以前，力爭50%以上的大學

25、生加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，2009年3月底前全部納入覆蓋范圍。醫(yī)療社會保障(2)44資料隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步推開，山東省各高校大 納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的大學生包括各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。 長期以來，民辦高校不在公費醫(yī)療制度保障范圍之內，民辦高校學生的醫(yī)療需求沒有制度保障，而多數(shù)公辦普通高校公費醫(yī)療制度僅能解決大學生在高校醫(yī)務室（醫(yī)院）看門診的部分費用，大學生的住院和門診大病醫(yī)療費用往往只能通過參加商業(yè)保險來解決，難以有效減輕大學生家庭的醫(yī)藥費用負擔。同時，目前高校普遍存在學生公費醫(yī)療經費超支

26、現(xiàn)象，不得不用預算外收入彌補缺口，經濟負擔重。醫(yī)療社會保障(2)45 納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的大學生包括各類全日制山東省大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準和政府補助標準，按照當?shù)刂行W生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應標準執(zhí)行。為形成合理的激勵約束機制，大學生參保的個人繳費原則上由大學生本人和家庭負擔；有條件的高校可對其給予補助。大學生參保所需政府補助資金，按照高等學校隸屬關系，由同級財政負責安排。對困難家庭學生個人應繳納的基本醫(yī)療保險費及按規(guī)定應由其個人承擔的醫(yī)療費用，可通過醫(yī)療救助制度、家庭經濟困難學生資助體系和社會慈善捐助等多種途徑給予資助。 覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制

27、度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度。目前，山東省17個市已經全部啟動了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，參保居民達到330多萬人，大學生納入試點范圍，將進一步完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。 醫(yī)療社會保障(2)46山東省大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準和政府 （二）籌資水平 試點城市應從當?shù)亟洕l(fā)展水平出發(fā)，綜合考慮居民醫(yī)療需求和家庭、財政的負擔能力，恰當確定籌資標準。 考慮到不同人群在疾病風險、醫(yī)療支出方面存在較大差異，試點城市制定籌資標準時應將成年人和未成年人分開確定。醫(yī)療社會保障(2)47 （二）籌資水平醫(yī)療社會保障(2)47 （三

28、）繳費和補助 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。 對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。 2011醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作任務：政府對新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準均提高到每人每年200元，適當提高個人繳費標準 。醫(yī)療社會保障(2)48 （三）繳費和補助醫(yī)療社會保障(2)4 （四）費用支付 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。確定起付標準、支付比例額最高支付限額。 濟南：凡參加本市基本醫(yī)療保險的人員，均應參加大額醫(yī)療費救助。救助金由個人繳納，標準為

29、每人每月4元。參保人發(fā)生超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由救助金支付90%，個人負擔10%。在一個醫(yī)療年度內，救助金和參保人按比例支付的最高限額為10萬元，仍需治療的，由個人自負。醫(yī)療社會保障(2)49 （四）費用支付醫(yī)療社會保障(2)49（五）服務管理 原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。（六）發(fā)揮城市社會服務組織等的作用。加強社區(qū)服務平臺建設，做好基本醫(yī)療保險管理服務工作。醫(yī)療社會保障(2)50（五）服務管理醫(yī)療社會保障(2)50四、新型農村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展醫(yī)療社會保障(2)51四、新型農村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展醫(yī)療社會保障(2)51 （一）傳統(tǒng)的農村合作醫(yī)

30、療制度 農村合作醫(yī)療制度指農民群眾依靠集體力量，按照自愿和互濟的原則，建立起來的一種醫(yī)療互助組織。 基本特點：農民個人和農村集體經濟在一定范圍內共同籌集合作醫(yī)療基金，對參加合作醫(yī)療的農民在患病時所需的醫(yī)療費用給予一定的補助。 20世紀50年代建立，60年代全國推開。 80年代，基本解體。后恢復與重建工作收效不明顯，農民健康保障問題突出。醫(yī)療社會保障(2)52 （一）傳統(tǒng)的農村合作醫(yī)療制度醫(yī)療社會保障(2 （二）新型農村合作醫(yī)療制度 1.發(fā)展過程 （1）2002年10月，中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定 （2）關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知（衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部 030

31、110，國辦發(fā)20033號030116轉發(fā)） （3）衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥局關于完善新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)2007253號 （4）中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年4月6日公布）醫(yī)療社會保障(2)53 （二）新型農村合作醫(yī)療制度醫(yī)療社會保障(2)5 2.新型農村合作醫(yī)療制度的主要特征 （1）實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。 個人繳費標準根據(jù)當?shù)亟洕l(fā)展水平確定，原則上農民個人繳費不應低于20元/年，經濟條件好的地區(qū)可相應提高繳費標準。 截至2010年底，全國新農合參合農民億，參合率達到95.9，2010當年籌資總額超過億元

32、。 2011新醫(yī)改任務：2011年將政府補助標準提高到200元/人/年。醫(yī)療社會保障(2)54 2.新型農村合作醫(yī)療制度的主要特征醫(yī)療社會保障（2）以“補大”為主，與“補小”結合。 農村合作醫(yī)療基金主要用于參保農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。有條件的地方可將大額小額相結合。（3）建立新型農村合作醫(yī)療制度管理體制。 縣級統(tǒng)籌，成立相關部門和參合農民組成的管理委員會，下設經辦機構。（4）農合基金在國有商業(yè)銀行設立專用賬戶。 經辦機構定期向管理委員會匯報基金的收支、使用情況；監(jiān)督機制的建立。醫(yī)療社會保障(2)55（2）以“補大”為主，與“補小”結合。醫(yī)療社會保障(2)553.新農合目前存在的主要問

33、題（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦機構有名無實。 新農合工作開展后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立了農醫(yī)所，但工作人員大都由鄉(xiāng)鎮(zhèn)內部調劑，由計生辦、財政所、民政所等部門抽調兼職組成。（2）新農合基金監(jiān)管不力，參保農民無法發(fā)揮監(jiān)督作用 。醫(yī)療社會保障(2)563.新農合目前存在的主要問題醫(yī)療社會保障(2)56（3）起付線與封頂線過低。 目前大部分縣（市）為擴大受益面，所定的起付線和封頂線都較低，100元左右的起付線讓許多農民能承受的幾百元診治費用卻得到了補償，這在當前新農合的起步階段能獲得良好的社會效果和增加農民參合意愿，但長此以往則與新農合的“大病統(tǒng)籌為主”相違背；特別是真正得了大病的參合農民，所得到的最高補償也只能是杯水車薪，仍然

34、會出現(xiàn)因病返貧的狀況。 “救護車一響，一頭豬白養(yǎng)！”（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是為新農合服務的最主要力量，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才短缺是大難題。醫(yī)療社會保障(2)57（3）起付線與封頂線過低。醫(yī)療社會保障(2)57 五、醫(yī)療救助制度 （一）城市醫(yī)療救助制度 1.救助對象：城市“低保”對象和因患大病而造成生活貧困難以維持基本生活的家庭，以及無力參加基本醫(yī)療保險的困難職工。 2. 救助方式：（1）減免部分醫(yī)療費用（2）建立醫(yī)療救助基金（3）興辦“慈善醫(yī)院”（4）資助救助對象參加城市職工基本醫(yī)療保險等。 （二）農村醫(yī)療救助制度 主要針對“五保戶”和貧困農民家庭。 醫(yī)療社會保障(2)58 五、醫(yī)療救助制度醫(yī)療社會保障(

35、2)58六、醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向 我國已經形成了較為完善的醫(yī)療保障體系，包括基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工、居民和新農合）、補充醫(yī)療保險（如公務員、企業(yè)）和社會醫(yī)療救助。 方向：全覆蓋，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系更為完善，人人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務。 2009年4月6日中共中央國務院公布關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出從2009年起，逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務。完善公共衛(wèi)生服務經費保障機制，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準不低于15元，到2011年不低于20元。 醫(yī)療社會保障(2)59六、醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向醫(yī)療社會保障(2)59補充：2009年新醫(yī)改方案

36、突出特點1.理念創(chuàng)新：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產品 2.全民醫(yī)保：緩解“看病貴”頑疾的良藥 3.首次確立基本公共衛(wèi)生服務均等化目標 4.建立基本藥物制度 遏制虛高藥價 5.增設藥事服務費 推行醫(yī)藥分開6.管辦分開 轉換政府職能7.多點執(zhí)業(yè)改革破冰 醫(yī)療社會保障(2)60補充：2009年新醫(yī)改方案 突出特點醫(yī)療社會保障(2)60醫(yī)療社會保障(2)61醫(yī)療社會保障(2)61醫(yī)療社會保障(2)62醫(yī)療社會保障(2)62醫(yī)療社會保障(2)63醫(yī)療社會保障(2)63醫(yī)保新方案醫(yī)療社會保障(2)64醫(yī)保新方案醫(yī)療社會保障(2)64最新資料： 從醫(yī)改工作啟動到2010年底，各級財政投入增長了30%，其中，中

37、央財政投入增長40%。統(tǒng)計監(jiān)測數(shù)據(jù)表明：醫(yī)改使基本醫(yī)療保障制度覆蓋率提高，極大減少了“因病致貧返貧”現(xiàn)象。 截至2010年底，近24%的“新農合”縣開展了提高農村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點；12省區(qū)的1352名先天性心臟病患兒獲得救治，補償總費用2206.31萬元；150名白血病患兒得到補償醫(yī)藥費114萬元。 我國將逐步減少個人承擔看病費用的比例，計劃到“十二五”末，把個人承擔看病費用的比例減至30%以下，達到國際水平。 醫(yī)療社會保障(2)65最新資料：醫(yī)療社會保障(2)65解決看病貴問題醫(yī)療社會保障(2)66解決看病貴問題醫(yī)療社會保障(2)66看病貴的原因1.藥價虛高嚴重藥品是

38、醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要手段和工具，但目前我國藥品生產和流通完全按照市場化運作，追求利潤最大化，與衛(wèi)生服務的公益性嚴重背離。 從出廠15.5元醫(yī)院213元 利誘醫(yī)生亂開藥流通環(huán)節(jié)多，流通秩序亂也是藥價高的另一原因。藥品生產商醫(yī)藥公司/經銷商|醫(yī)藥代表醫(yī)療機構（醫(yī)院、藥店）等形成一個復雜的“供應鏈”，在藥品價格上層層加碼。醫(yī)療社會保障(2)67看病貴的原因1.藥價虛高嚴重藥品是醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要手段醫(yī)療社會保障(2)68醫(yī)療社會保障(2)68醫(yī)療社會保障(2)69醫(yī)療社會保障(2)69看病貴的原因2.醫(yī)院補償機制不健全醫(yī)院收入主要由財政補助、醫(yī)療服務收入、藥費差價三塊組成。 財政投入嚴重不足 在醫(yī)院的

39、收入中，藥品銷售收入往往占到70%以上，最高的甚至達到90%，只有5%8%是政府的財政補償，而藥事服務費一般不到30%。 醫(yī)院靠賣藥賺錢 醫(yī)療社會保障(2)70看病貴的原因2.醫(yī)院補償機制不健全醫(yī)院收入主要由財政補助看病貴的原因3.醫(yī)療資源配置不合理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展不夠快，水平不夠高。各種優(yōu)質醫(yī)療資源明顯集中在城市，集中在大醫(yī)院，而基層發(fā)展緩慢，甚至萎縮。 供求關系 醫(yī)療社會保障(2)71看病貴的原因3.醫(yī)療資源配置不合理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展不看病貴的原因4.醫(yī)療保障水平不高群眾主要需要靠個人和家庭的力量來抵御疾病風險。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，對緩解看病貴起到了一定作用，但未能根本上解決問題。個人自付比例降至30%以下泰國30銖計劃 醫(yī)療社會保障(2)72看病貴的原因4.醫(yī)療保障水平不高群眾主要需要靠個人和家庭看病貴的原因5.醫(yī)療服務行為不規(guī)范，醫(yī)療機構尤其是公立醫(yī)療機構的公益性質在淡化。 醫(yī)院90%以上收入都是靠自己組織醫(yī)療服務得來。人員的工資、獎金和醫(yī)院的基本建設、設備采購，都要靠醫(yī)療服務收費來籌措。 過度醫(yī)療 醫(yī)療社會保障(2)73看病貴的原因5.醫(yī)療服務行為不規(guī)范，醫(yī)療機構尤其是公立醫(yī)療機醫(yī)藥分開能解決藥價虛高？ 首先，醫(yī)院藥房的藥品價格高于其他零售藥店幾倍、十幾倍或者更高, 但處方上的不少藥品可能只在就診的醫(yī)院才能買到，換一家醫(yī)院估計也買不到。即使患者