藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件

1、藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)一、CHF的基本病理生理學(xué)（一）CHF時(shí)心肌功能和結(jié)構(gòu)變化1. 心縮舒功能障礙2. 心肌細(xì)胞調(diào)亡3. 心肌肥厚與重構(gòu)藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)2一、CHF的基本病理生理學(xué)（一）CHF時(shí)心肌功能和結(jié)構(gòu)變化藥（二）CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化1. 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 2. RAAS激活3. 精氨酸加壓素（AVP）和內(nèi)皮素（ET）增多使血管收縮。4. 腫瘤壞死因子增多 使心衰惡化。5. 內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（NO）釋出減少藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)3（二）CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)二、常用抗CHF藥物1. 強(qiáng)

2、心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷2. R-A-A系統(tǒng)抑制藥： ACE抑制藥：卡托普利AT1受體阻斷藥：氯沙坦醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)4二、常用抗CHF藥物2. R-A-A系統(tǒng)抑制藥：藥理學(xué)抗慢3. 利尿藥：氫氯噻嗪4. 受體阻斷藥：美托洛爾5.其他血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等鈣拮抗藥：氨氯地平非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)53. 利尿藥：氫氯噻嗪5.其他藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知1. 定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。第一節(jié) 強(qiáng)心苷類

3、（CG）2. 來源：從植物中提取，如洋地黃 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；動(dòng)物藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)61. 定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力化學(xué)結(jié)構(gòu)由糖與甙元兩部分組成3.結(jié)構(gòu)苷類甙元糖 加強(qiáng)甙元的作用，延長作用時(shí)間。甾體不飽和內(nèi)酯環(huán)強(qiáng)心活性基團(tuán)藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)7化學(xué)結(jié)構(gòu)3.結(jié)構(gòu)苷類甙元糖 加強(qiáng)甙元的作用，延長作用時(shí)分類 慢效 中效 短效 藥物 洋地黃毒苷 地高辛 毒-K PO吸收率% 90-100 50-90 3-30 蛋白結(jié)合率% 97 25 少肝腸循環(huán)% 26 7 少消除方式 肝代謝 腎排泄 腎排泄

4、 t1/2 5-7d 33-36h 21h常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)8分類 慢效 中效 1. 對(duì)心臟作用（1）加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）特點(diǎn)：加強(qiáng)心肌收縮力；降低衰竭心臟的心肌耗氧量；增加衰竭心臟的心輸出量。 藥理作用藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)91. 對(duì)心臟作用特點(diǎn)： 藥理作用藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥影響心肌耗氧量的因素： 衰竭心臟 用強(qiáng)心苷后 收縮力 心率 心室壁張力 總耗氧量 藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)10影響心肌耗氧量的因素：藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)10（2）減慢心率（負(fù)性頻率作用）間接 心輸出量敏化竇弓壓力感受器反射性興奮迷走神經(jīng)心率

5、；（3）對(duì)心肌電生理的影響：直接作用和間接通過迷走神經(jīng)的反射作用。 興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)的自律性；縮短心房肌的有效不應(yīng)期（ERP）；減慢房室傳導(dǎo)，用阿托品可對(duì)抗。 大劑量直接抑制房室傳導(dǎo)，用阿托品不能對(duì)抗。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)11（2）減慢心率（負(fù)性頻率作用）間接（3）對(duì)心肌電生理的影響提高浦肯野纖維的自律性，有效不應(yīng)期（ERP）縮短，易誘發(fā)心律失常。 4. 對(duì)心電圖的影響： T 波幅度變小、低平甚至倒置(早期)；S-T 段降低呈魚鉤狀（動(dòng)作電位復(fù)極化2 相縮短）；Q-T 間期縮短（心室動(dòng)作電位時(shí)程縮短）； P-R 間期延長（A-R傳導(dǎo)減慢）； P-P 間期延長（心率減慢）。藥

6、理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)12提高浦肯野纖維的自律性，有效不應(yīng)期（ERP）縮短，易誘發(fā)心藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)13藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)132. 利尿作用通過正性肌力作用，心排出量，腎血流量利尿。抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對(duì)Na+的重吸收，排Na+利尿。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)142. 利尿作用藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)14藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加有關(guān)。 抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞內(nèi)Na+ ，促進(jìn)Na+ - Ca2+ 交換機(jī)制，使

7、Ca2+ 內(nèi)流，導(dǎo)致胞內(nèi)Ca2+ 濃度增加及肌漿網(wǎng)攝Ca2+ 增多而產(chǎn)生強(qiáng)心作用。強(qiáng)心作用機(jī)制強(qiáng)心苷為什么能使心肌胞內(nèi)Ca2+增加呢?藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)16強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心 中毒量則增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)重度抑制Na+ -K+ -ATP酶，使胞內(nèi)Na+ 、Ca2+ 大量增加，K+ 減少而致各種心律失常。禁鈣補(bǔ)鉀！藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)17 中毒量則增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)重度抑制Na+ -K+1. 慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：臨床應(yīng)用2. 某些心律失常：（1）心房顫動(dòng) ：350-600次/分，不規(guī)則。（2）心房撲動(dòng)

8、：250-300次/分，規(guī)則 CG通過抑制房室傳導(dǎo)，使較多的心房沖動(dòng)不能下傳到心室，從而減慢心室率，增加心輸出量，改善循環(huán)障礙。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 CG可縮短心房的有效不應(yīng)期，折返沖動(dòng) ，使撲動(dòng)變成顫動(dòng)，進(jìn)而通過治療房顫的機(jī)制產(chǎn)生療效。(1)對(duì)心房顫動(dòng)、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引起CHF療效較好。(2)對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。治療宜根除病因?yàn)橹鳌Ｒ壮霈F(xiàn)中毒。(3)對(duì)機(jī)械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，無效。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)181. 慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：臨床應(yīng)用心收縮力心輸出量心排空能力左心瘀

9、血 肺循環(huán)瘀血 回心血量靜脈壓腎血流量尿量醛固酮分泌水鈉潴留水鈉潴留（咳嗽、咳血、 呼吸困難）右心瘀血 體循環(huán)瘀血 （靜脈怒張、肝脾腫大、 下肢水腫、腹水）心衰（強(qiáng)心苷）藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)19心收縮力心輸出量心排空能力左心瘀血 肺循環(huán)瘀不良反應(yīng)及防治 安全范圍小。1. 中毒癥狀（1）心臟毒性（各型心律失常）：是CG中毒最嚴(yán)重的反應(yīng)?？焖傩托穆墒СＨ缡倚栽绮环渴覀鲗?dǎo)阻滯；竇性心動(dòng)過緩等。（2）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉是CG早期中毒表現(xiàn)。（3）CNS反應(yīng)：頭痛、失眠、乏力、眩暈。 視覺障礙：黃色、綠色視、視物模糊是CG中毒的重要標(biāo)志。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)20不良反應(yīng)

10、及防治 安全范圍小。1. 中毒癥狀（2）2. 預(yù)防：（1）避免誘發(fā)中毒因素；用藥期間，應(yīng)禁鈣補(bǔ)鉀； （2）觀察中毒先兆和心電圖變化 ；（3）監(jiān)測血藥濃度，劑量個(gè)體化。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)212. 預(yù)防：藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)213. 治療： （1）一旦中毒立即停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥； （2）快速型心律失常，除補(bǔ)鉀外，并可選用苯妥英鈉、利多卡因治療； (3)緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素治療。(4)極嚴(yán)重者地高辛抗體Fab片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)223. 治療：(3)緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素用法1. 全效

11、量法（洋地黃化量）：指在短時(shí)間內(nèi)給病人足夠的藥量，以達(dá)到有效血藥濃度。然后逐日補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，也就是維持量。 （1）速給法：24h內(nèi)達(dá)到全效量，適用于病情危急，2W內(nèi)沒用過CG者。（2）緩給法：3-4d達(dá)到全效量，適用于輕癥，2W內(nèi)用過CG者。2每日維持量法：地高辛逐日恒量給藥法:根據(jù)t1/2 (36h) 給藥，經(jīng)67 天可獲治療效果。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)23用法1. 全效量法（洋地黃化量）：指在短時(shí)間內(nèi)給病人足夠藥物相互作用1. 奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、 普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。（置換組織中的地高辛） 2. 苯妥英鈉則可降低。3. 擬Adr藥和排鉀利尿藥

12、可誘發(fā)強(qiáng)心苷毒性。4. 與受體阻滯藥和利舍平合用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。 藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)24藥物相互作用藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)24第二節(jié) ACEI和AT1 ACEI和AT1 通過降低代償性升高的RAAS的活性，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)。抑制CHF時(shí)的心肌重構(gòu)，改善心肌的順應(yīng)性和舒張功能，緩解或消除癥狀。一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)25第二節(jié) ACEI和AT1 ACEI和AT1 通【藥理作用】1抑制ACEI的

13、活性：降低Ang含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促進(jìn)NO、PGI2的生成。2改善血流動(dòng)力學(xué)： 降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。3抑制心室重構(gòu)及血管壁增生， 提高心肌及血管的順應(yīng)性。 4抗糖尿病作用：增加對(duì)胰島素的敏感性（通過增加緩激肽在血中的含量）。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)26【藥理作用】2改善血流動(dòng)力學(xué)： 降低血管阻力，增加心排出量【臨床應(yīng)用】 1充血性心力衰竭： 抑制Ang的形成，干預(yù)交感神經(jīng)和RAAS，阻止心肌重構(gòu)。還可通過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2高血壓和糖尿病腎病： ACEI是治療高血壓的首選藥物之一。對(duì)于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化。 藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥醫(yī)學(xué)知識(shí)27【臨床應(yīng)用】 1充血性心力衰竭： 抑制Ang的形成，干第三節(jié)受體阻滯藥 美托洛爾（metoprolol） 【藥理作用】 1逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)： 長期使用阻斷受體可防止心臟病的發(fā)展，逆轉(zhuǎn)慢性腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)激活介