蛛網(wǎng)膜下腔出血已看很好有必要再看課件

1、第一部分蛛網(wǎng)膜下腔出血（ , ）概 述 蛛網(wǎng)膜下腔出血已看很好有必要再看課件 是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 占腦卒中的6%8%。 蛛網(wǎng)膜下腔出血已看很好有必要再看課件【病因】病因 頻度（%） 顯示出血的部位 特征性表現(xiàn) 動脈瘤破裂 85 基底池或無出血非動脈瘤性中腦周圍出血 10 基底池 示出血不常見病因 5 動脈夾層分離（透壁性） 基底池 發(fā)病前有頸部外傷或疼痛 后組腦神經(jīng)麻痹/小腦*腦動靜脈畸形 腦表面 ?？梢娧苄圆∽冇材屿o脈瘺 基底池 有顱骨骨折史脊髓周圍血管性病變 基底池 下頸部或背部疼痛、放射 痛或脊髓功能缺損膿毒性動脈瘤

2、 通常位于表面 病史，發(fā)病前發(fā)熱或不適垂體卒中 常無 視神經(jīng)或動眼神經(jīng)功能 缺損，示腺濫用可卡因 基底池或腦表面 病史外傷（無挫傷） 基底池或腦表面 病史原因不明【病因】(一）顱內(nèi)動脈瘤 以動脈瘤的位置分為：頸內(nèi)A系占90%，椎基A系占10%。 顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤約占20%，以兩個多見，亦有三個以上者。 動脈瘤破裂的危險因素：年齡偏大動脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過由于動脈瘤導(dǎo)致的（危險因素增加11倍）動脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）(一）顱內(nèi)動脈瘤（二）非動脈瘤性中腦周圍出血發(fā)生于20歲以上，多在6070歲時發(fā)病。1/3的患

3、者癥狀出現(xiàn)前有大強度的活動。 臨床：頭痛發(fā)作較A瘤性出血更常呈漸進性（數(shù)分而不是數(shù)秒），意識喪失和局灶性癥狀少見，但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。起病時癲癇發(fā)作可以排除此診斷。：漏出的血液局限于中腦周圍的腦池內(nèi)，出血的中心緊鄰中腦前方。出血不會蔓延到大腦外側(cè)裂或大腦縱裂前部。側(cè)腦室后角也可沉積一些血液，但明顯的腦室內(nèi)出血或出血蔓延至腦實質(zhì)內(nèi)則提示動脈瘤性出血，應(yīng)排除這種特殊情況。預(yù)后良好，恢復(fù)期短。（二）非動脈瘤性中腦周圍出血【臨床表現(xiàn)】1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀 發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?234%）。2050%

4、確診為前有明顯的或非尋常的嚴重頭痛-預(yù)警性頭痛，其特點：頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。約50%發(fā)生在大量之前通常突然起病，通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時或2周不等。70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征 大約30%病例有惡心和嘔吐； 30%患者有頸部疼痛和僵硬； 15%有視覺改變，如視物模糊或雙影； 20%的有運動或感覺障礙； 疲乏、眩暈或意識喪失各20%。 約50%患者會看醫(yī)生，但常被誤診?！九R床表現(xiàn)】3. 的典型臨床表現(xiàn) 90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”；12%感覺到破裂；8%

5、頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)；75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；66%突然發(fā)生頭痛伴有意識喪失或局灶缺損；50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%在最初24h和第4d有頸強直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識清楚，67%言語流利，69%運動功能正常；50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項強直、惡心、嘔吐、畏光和低熱； 33%以上患者存在短暫的意識喪失。3. 的典型臨床表現(xiàn) 【實驗室檢查】1.顱腦是確診的首選檢查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的嚴重程度 據(jù)的嚴重程度及積血部位分

6、級：級：未發(fā)現(xiàn)血液。級：血液層厚1，遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔。級：出血層厚度1。級：位腦實質(zhì)血腫或腦室積血。2）推測出血源 前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動脈瘤； 一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動脈瘤-后交通動脈瘤； 外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動脈瘤； 第四腦室出血提示小腦后下動脈與椎動脈接合處動脈瘤。此外，有時還可發(fā)現(xiàn)多個出血源。3）可證實緊急處理的合并癥 如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）還有助于區(qū)分原發(fā)性和腦外傷 外傷性的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處?！緦嶒炇覚z查】 檢查也有一定的局限性，這是造成臨床誤診的原因之一。 1）檢查距發(fā)病時間越長，敏感性越低或不能檢出；掃描

7、越早，陽性率越高。 研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 國際合作研究：1d 86，2d 76%，5d 58%。 2）少量出血可因?qū)用娣秶畛霈F(xiàn)假陰性； 即使是在出血后12 h內(nèi)行檢查，采用先進的機，患者仍有約2%的陰性率。 小于30%可出現(xiàn)陰性。 檢查也有一定的局限性，這是造成臨床誤診的原因之一。 顯示出血密度高低有決定，小于100可表現(xiàn)為等密度。一般認為細胞總數(shù)達2000個以上者，掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。 3）技術(shù)因素，如掃描層厚和移動偽影等； 4）存在廣泛的腦水腫時，無論是否存在腦死亡，都有可能出現(xiàn)假陽性診斷。 顯示出血密度高低有決定，

8、小于100可表現(xiàn)為等密度。一般2.腰穿腦脊液檢查 有誘發(fā)腦疝的危險。只有在無條件做而病情允許的情況下，或檢查陰性而臨床又高度疑診時才考慮進行。 首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6 h，最好在12 h后進行。表2. 穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別鑒別要點 損傷出血 病理性出血三管試驗 逐漸變淡（個別無變化） 均勻一致放置試驗 可凝成血塊 不凝離心試驗 上層液無色 紅色或黃色潛血試驗 陰性 陽性細胞形態(tài) 正常、完整 皺縮（無特異性） 出現(xiàn)含的吞噬C壓力 正常 常升高2.腰穿腦脊液檢查3.腦血管造影 是檢測動脈瘤的金標準 費時、微創(chuàng)。A瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為12

9、%。造影后6 h內(nèi)的破裂率為5%，高于預(yù)期破裂率。 若血管造影陰性，注意最初上出血的模式很重要。顯示動脈瘤性出血的患者似乎是重復(fù)血管造影的最明確指征。 重復(fù)血管造影應(yīng)遵循選擇性原則，如第1次造影后有或再出血，重復(fù)造影陽性率為0-22%(5%)。 2周后行第2次動脈造影的指征： 1）發(fā)現(xiàn)血管痙攣； 2）首次掃描顯示動脈瘤樣出血者； 3）蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在后4天內(nèi)掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時。3.腦血管造影 若提示可能為動脈瘤性出血而檢查陰性，則可有以下幾種解釋： 1）技術(shù)原因，如傾斜投射不充分。 2）血管痙攣引起的血管變窄。 3）動脈瘤頸或整個囊血栓形成。 4）鄰近血腫的壓

10、迫可使動脈瘤閉塞也可妨 礙其顯影，特別是前交通動脈的動脈瘤。 5）動脈瘤太小，在破裂時被破壞。 若提示可能為動脈瘤性出血而檢查陰性，則可有以下幾種解釋 對直徑3-15的動脈瘤檢出率可達84100%，但顯示動脈瘤頸部和穿通支動脈不如；對發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠不能取代。最近研究表明，每例患者至少發(fā)現(xiàn)1個動脈瘤的敏感性為69100%，而檢測所有動脈瘤的敏感性為7097%，特異性為75100%。 敏感性為8598%，與的敏感性相同。具有微侵襲性。靜脈增強檢查危險：對比劑過敏；腎功能不全，脫水和糖尿病等。對檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內(nèi)強磁性銀夾、嚴重的幽閉恐怖癥患者

11、可選擇螺旋檢查。 對直徑3-15的動脈瘤檢出率可達84100%，但顯示動脈【診斷】 突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可診斷本病；如呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進行檢查證實臨床診斷，并進行病因?qū)W診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血已看很好有必要再看課件以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：1）頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關(guān)的頭痛2）嘔吐：70%動脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒

12、性腦膜炎或胃腸炎等。3）意識改變或精神癥狀：12%的患者表現(xiàn)早期精神錯亂。若病人意識模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。4）頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關(guān)節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經(jīng)痛。以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：5）腦外傷：有意識喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的病人，診斷不明的幾率更高。顯示的出血可錯誤地歸因于外傷，也是常見的誤診原因。6）高血壓：有些病人患高血壓，伴或不伴有意識障礙，如過分關(guān)注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。7）心臟損害：高達91病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性

13、心肌病。8）癲癇：約616%的患者在動脈瘤性發(fā)病時有癲癇發(fā)作。大多數(shù)年齡大于25歲的新發(fā)癲癇患者可能有其他病因，但如果癲癇發(fā)作后的頭痛非常劇烈，仍應(yīng)考慮到。5）腦外傷：有意識喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的病人，診斷不明的幾【治療】 原則是控制繼續(xù)出血、防治、去除病因和防止復(fù)發(fā)。（一）內(nèi)科處理1.安靜臥床2.對癥處理（1）降顱內(nèi)壓：（2）調(diào)控血壓：（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：（4）控制精神癥狀：（5）抗抽搐：（6）糾正低血鈉：3.防治再出血藥物的應(yīng)用4.防治 5.腦脊液置換療法 （二）手術(shù)治療【治療】【預(yù)后】 表3預(yù)后不良的預(yù)測因素臨床 診斷性檢查入院時意識水平（昏迷7111%） 低鈉血癥或低血壓的間隔時

14、間（小于3d） 掃描異常年齡（大于65） 彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積血性別（女性） 腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血有過出血或沒有認識到警覺性滲漏 占位效應(yīng)(5223%) 腦積水入院時有局限性神經(jīng)體征 再出血伴有嚴重的共存性疾病如高血壓 血管造影有 示血流速度增快 的動脈瘤 巨大動脈瘤【預(yù)后】 表3預(yù)后不良的預(yù)測因素 第二部分 蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血 【病因病理】機制：首次出血后7-14d內(nèi)纖溶酶的活性增高，而此時破裂口處動脈管壁的修復(fù)尚未完成；動脈瘤的反復(fù)破裂出血及滲血所致，特別是合并高血壓的患者，如果血壓控制不良則高血壓成為再出血的誘因。誘因：劇烈頭痛，休息不好，焦慮癥狀，血壓波動；過早下床活動； 用力排便及咳嗽

15、時。 另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶【病因病理】【臨床表現(xiàn)】 臨床特點：經(jīng)治療后在病情較穩(wěn)定時，突然出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，神經(jīng)功能狀態(tài)迅速改變，包括出現(xiàn)意識障礙或意識障礙加重，伸性痙攣或姿勢是重要的早期體征。 眼底出血加重，甚至出現(xiàn)乳頭水腫。同時，又出現(xiàn)明顯的頸硬及腦膜刺激征陽性。 急性期發(fā)生“驚厥”常標志著再出血的發(fā)生。 昏迷病人可僅表現(xiàn)為呼吸方式或生命體征的突然改變。 【臨床表現(xiàn)】再出血具有明顯的致死致殘性： 醫(yī)院研究：再出血者31%由于再出血死亡； 報道：再出血占發(fā)生在之后2d以內(nèi)死亡的半數(shù)； 報告高達7090%。再出血的危險臨床表現(xiàn)為： 1）最重要的為入院時意識

16、水平，昏迷病人最危險。 2）和臨床級別，首次嚴重的往往通過增高而止血，這時往往在舒張壓水平，允許血小板聚集并通過減少穿膜壓力梯度而止血。 3）動脈瘤的大小，大動脈瘤為潛在危險。 4）年齡較大。 5）女性。 6）血壓大于170 。再出血具有明顯的致死致殘性：【診斷】【治療】1 抗纖溶藥 （1）6-氨基己酸（）： 初次劑量4-6g溶于100生理鹽水或510%葡萄糖液靜脈滴注，15-30分鐘滴完。以后維持劑量為1，維持12-24小時?？筛鶕?jù)病情用2-3周。（2）止血芳酸（）：0.2-0.4g入液靜滴，每日2次，維持2-3周。（3）止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）：每次250-500入液靜滴，每日1-2次。 早期

17、抗纖溶藥/尼莫地平，后接延遲性手術(shù)是理想的治療策略?！驹\斷】治療10-14d，在外科手術(shù)前6-8h停藥。如果手術(shù)在后24-48h進行，不必使用抗纖溶藥物。如果手術(shù)在2d以后進行，則有理由使用之。已延期診斷病人（7-14d后），已度過再出血的最危險期，可不應(yīng)用。非動脈瘤性出血幾乎沒有適用癥。治療10-14d，在外科手術(shù)前6-8h停藥。副作用：最可怕的為缺血性卒中，可能由于： 1）持續(xù)的蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊誘導(dǎo)； 2）血管內(nèi)的凝血發(fā)生改變，有發(fā)生動脈內(nèi)血栓或栓塞的可能； 3）血黏度的改變。 其他：加重腦積水的形成、深靜脈血栓形成或肺栓塞，長期大劑量（大于2w）可引起肌紅蛋白尿、橫紋肌溶解等。其他的藥物

18、反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、鼻塞、結(jié)合膜充血、低血壓、藥疹、水腫、電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥等。大約6090%以原形經(jīng)腎排出，故腎功能不全者應(yīng)慎用。禁忌癥： 1）妊娠; 2）心肌??； 3）有深靜脈血栓或肺栓塞史； 4）凝血功能障礙。副作用：最可怕的為缺血性卒中，可能由于：2 動脈瘤的手術(shù)夾閉 手術(shù)時機。早期手術(shù)可排除再出血的危險，而延期手術(shù)（10d后）可增加病人的耐受力。以往片面強調(diào)延期手術(shù)的效果優(yōu)于早期手術(shù)，故多采用延期手術(shù)。近年來，人們重視了動脈瘤再出血和的危險，因而更多采用早期手術(shù)，而且隨著手術(shù)技術(shù)的不斷的提高，二者之間療效已無顯著差別。3 血管內(nèi)治療 控制性可脫彈簧圈引入，使血管內(nèi)栓

19、塞的應(yīng)用增多，甚至有作為首選方法。 最常見的并發(fā)癥仍是與操作過程有關(guān)的缺血。 第2種最常見的并發(fā)癥是動脈瘤穿孔（2%）。 第3種則為肝素誘發(fā)的出血。 胼周A處的A瘤僅占控制性可脫彈簧圈治療A瘤的2%。分叉處的A瘤常發(fā)出1個或多個分支（占6%）。2 動脈瘤的手術(shù)夾閉 手術(shù)時機。早期手術(shù)可排除再出血的危險第三部分蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣 （ , ）蛛網(wǎng)膜下腔出血已看很好有必要再看課件發(fā)生率：1060%，有報道高達76%分型： 1）按發(fā)病時間分為兩個階段：早發(fā)性痙攣和 遲發(fā)性痙攣。早發(fā)性痙攣主要是血管收縮性反應(yīng)。則存在結(jié)構(gòu)性改變。病理檢查顯示痙攣血管的結(jié)構(gòu)有明顯異常，表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞變性、壞死、部分

20、脫落，內(nèi)皮下增生，中膜增厚，平滑肌細胞變性、壞死，外膜水腫及炎性細胞浸潤等。 2）按痙攣的范圍分為： 彌漫性痙攣/ 節(jié)段性痙攣/ 局限性痙攣發(fā)生率：1060%，有報道高達76%【病因病理】發(fā)生機理主要涉及： 1）血液對血管壁的機械性刺激。 2）血管活性物質(zhì)的作用，如5、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白和之間的相互作用是的重要因素之一。其中氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基，也起重要作用。 3）包裹血塊壓迫、血管營養(yǎng)障礙等引致血管壁結(jié)構(gòu)的破壞。 4）血管壁炎癥和免疫反應(yīng)等因素的影響。 5）后由于顱內(nèi)壓增高，臨床上過量的脫水治療而不及時補充血容量也是引起的原因

21、?！静∫虿±怼堪l(fā)生機理主要涉及：【臨床表現(xiàn)】1.早發(fā)性腦血管痙攣這種血管痙攣可發(fā)生在動脈瘤鄰近的動脈主干上，也可擴展至所有的大動脈。 1）發(fā)病時間 可在后立即發(fā)生，多在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)。 2）意識狀態(tài) 出血后早期可發(fā)生一過性意識障礙，呈現(xiàn)嗜睡、昏迷等。 3）局灶性神經(jīng)功能缺損 可有輕度神經(jīng)功能缺損，包括大腦前、中動脈痙攣所致的各種失語、意志缺失、緘默、偏癱、單癱或偏身感覺障礙等；大腦后動脈痙攣極少出現(xiàn)癥狀?！九R床表現(xiàn)】2主要癥狀有： 1）發(fā)病時間后3-21日出現(xiàn)，最常發(fā)生在4-14d（5-10）之間，可持續(xù)。極少數(shù)7w以后發(fā)生，最長報道52w。 2）癥狀再次加重臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)頭痛和

22、腦膜刺激征的進行性加重，并有不明原因的高熱。 3）意識狀態(tài)意識呈波動性、進行性障礙。如病人可由意識清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再次昏迷。 4）局灶性神經(jīng)功能缺損可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。2主要癥狀有：【實驗室檢查】 1.顱腦 2.腰穿 3.經(jīng)顱多普勒超聲檢查（） 4.局部血流測定 5.乙酰唑胺（）試驗 6.血管造影蛛網(wǎng)膜下腔出血已看很好有必要再看課件【診斷】 在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又發(fā)生頭痛及腦膜刺激征呈進行性加重，意識清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出現(xiàn)不同程度的局灶體征，如偏癱、失語、偏身感覺障礙等，特別是時隱時現(xiàn)者，須懷疑。若并有

23、不明原因的發(fā)熱、血白細胞增多等，特別見于后4天，有較大提示的價值。加上腰穿腦脊液無再出血的改變，則可臨床診斷。包括、腦血管造影等的上述實驗室檢查，尤其是發(fā)現(xiàn)典型的征象，可確診?！驹\斷】【治療】（一）的預(yù)防1.血壓的管理 不要急于治療動脈瘤破裂后的高血壓。對血壓極度升高和根據(jù)臨床體征或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)診斷為終末器官功能迅速進行性惡化的患者，似保留抗高血壓藥為佳。2.液體的管理 對防止血容量下降很重要，而血容量的下降則可能會促成腦缺血的發(fā)生。 以往都采取限制液體入量的措施。有人建議每天給予生理鹽水2.53.5 L，除非有即將發(fā)生心衰征象的禁忌。通過記錄中心靜脈壓（直接測量值應(yīng)為8 ）或肺動脈楔壓（應(yīng)

24、維持在7 ）來指導(dǎo)液體需求，但經(jīng)常計算液體平衡是評估應(yīng)給予多少液體量的主要方法。發(fā)熱患者應(yīng)適當增加液體的攝入?！局委煛?.鈣通道阻滯劑 1）尼莫地平：為雙氫吡啶類的第二代藥物，通過阻止血管平滑肌細胞鈣內(nèi)流來降低頻度，另有神經(jīng)保護作用。隨機對照實驗評價表明，尼莫地平可減輕繼發(fā)性缺血的程度，改善的總體結(jié)局。尼莫地平適用于腦動脈瘤所致的并發(fā)?？诜崮仄綉?yīng)在出血后的96小時內(nèi)開始，而且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用21天，劑量為60次，每4小時一次，口服或胃管注入。最常見的副作用是低血壓，其發(fā)生率為5%。臨床上擬診的癥人，血壓在正常值以上者，推薦應(yīng)用尼莫地平10靜注治療，效果較好，使用時最好以輸液泵控制滴速，盡量保持血

25、壓在正常范圍之內(nèi)。2）尼卡地平、877：能降低程度，對總體結(jié)局的影響未得到證實。3.鈣通道阻滯劑 4.自由基清除劑常用的有大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，甘露醇等。 梯利拉扎（) 屬于21氨基類固醇類，可抑制鐵依賴性脂質(zhì)過氧化。其對總體結(jié)局惟一有益的作用見于一項單項臨床試驗的單個亞組,女性對梯利拉扎甲磺酸的敏感性似乎不如男性。 依布硒啉（） 通過谷光甘肽過氧化物酶樣作用具有抗氧化活性的有機硒化合物，能使后3個月時的結(jié)局改善，卻不能使遲發(fā)性缺血的頻度有任何下降。 羥自由基清除劑N 可降低后遲發(fā)性腦缺血，但不能改善3個月時較差的結(jié)局。4.自由基清除劑常用的有大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，甘露醇等。5.降鈣素基因

26、相關(guān)肽 是一種較強的血管擴張劑，但一項隨機臨床試驗中卻發(fā)現(xiàn)此藥無效。6.鞘內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活物 溶解腦池內(nèi)血液凝塊，但是，一項100例患者的臨床試驗未能表明可降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率或改善結(jié)局。7.預(yù)防性腔內(nèi)球囊血管成形術(shù) 但尚無對照試驗支持這一觀點。8.早期手術(shù)夾閉動脈瘤 術(shù)中清除腦底池中血塊，應(yīng)用尿激酶或稀釋液清洗，術(shù)后行腦池引流加藥物治療可防治，并可預(yù)防再出血，改善的預(yù)后。5.降鈣素基因相關(guān)肽 是一種較強的血管擴張劑，但一項隨機臨（二）的治療1.3H療法 即所謂誘導(dǎo)高血壓、高容量和血液稀釋治療。危險包括未夾閉動脈瘤的再出血、腦水腫加重或梗死區(qū)的出血性轉(zhuǎn)化、心肌梗死和充血性心力衰

27、竭。2.動脈內(nèi)灌注罌粟堿 適應(yīng)證為大腦動脈遠端的血管痙攣性狹窄。多數(shù)臨床研究未設(shè)對照組。3.經(jīng)腔血管成形術(shù) 僅幾個中心嘗試過血管內(nèi)治療后有癥狀血管痙攣。都是非對照性的試驗。促發(fā)再出血/過度灌注損傷。目前應(yīng)視為一種嚴格的實驗性方法。 總之，預(yù)防和治療目前 尚有許多爭論和未解決的問題?？偟脑瓌t是：改變血液動力學，維持有效血容量，保持有效 腦灌注，防治低鈉血癥，控制腦水腫，應(yīng)用鈣拮抗劑，具備手術(shù)條件者，及早夾閉動脈瘤，清除腦底池積血。（二）的治療第四部分蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水（）蛛網(wǎng)膜下腔出血已看很好有必要再看課件文獻報道多數(shù)認為其發(fā)生率在20%左右。 等報告：473例3d內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生腦積水，但其中1/3的病人卻無腦積水癥狀。 報告：腦積水發(fā)生率隨意識障礙的嚴重程度而增高（嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%）。據(jù)發(fā)生時間可分為急性和慢性腦積水