慢性心力衰竭治療進展教學

1、慢性心力衰竭治療進展教學前言 慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟血管疾病心功能失代償?shù)囊环N臨床綜合征，其患病率正在世界范圍內(nèi)增長。 如果原發(fā)病不能糾正,心衰診斷后41/2患者死亡。 心衰的主要原因是冠心病，此病作為心衰病因超過2/3。 由于長期心肌缺血或急性心肌梗死（AMI）后心肌壞死，使心臟重塑，這是CHF發(fā)生和發(fā)展的基本機制。 重塑包括心肌細胞壞死、凋亡、再生和纖維組織增生，房室腔幾何構形改變，心腔擴大或室壁瘤形成，心功能減退，左室射血分數(shù)（LVEF）下降，通常被稱為缺血性心肌病。 神經(jīng)激素細胞因子系統(tǒng)長期、慢性激活，促進心臟重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，后者又進一步激活神經(jīng)激素細胞因子等

2、，形成惡性循環(huán)。 CHF，亦可以遭遇誘發(fā)因素而出現(xiàn)急性心力衰竭（AHF），這常見于勞累、感染、用藥不當?shù)取?近20年，CHF治療的理論和措施發(fā)生了很大的變化。從過去（20世紀80年代之前）單純糾正血流動力學異常，轉變?yōu)楦纳扑ソ咝募〉纳飳W性質(zhì)，即從短期血流動力學/藥理學措施轉變?yōu)殚L期的、修復性策略。 1、心衰的分期（階段）及各期防治對策（ACC/AHA2001年指南）A期：心衰高危、易患人群，尚無心臟結構和功能異常。B期：已發(fā)展成器質(zhì)性、結構性心臟病，尚無心衰癥狀或體征。C期：有結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀或體征。D期：難治性心衰需特殊干預者。 這種分期法是對NYHA心功能分級法的補充

3、而不是要替代之。 NYHA分級主要是對C期和D期患者癥狀嚴重程度的分級。 期的逆轉是不可能的。 在同一期中，心衰NYHA分級可以有很大的變化。 A期：危險因素控制和原發(fā)病的治療；有多重危險因素的可考慮應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。 期：應用ACEI、受體阻滯劑于AMI或LVEF低下的患者，亦可應用ARB。 C期：所有A期及B期的措施；常規(guī)應用利尿劑、ACEI或ARB和阻滯劑、醛固酮桔抗劑，選擇性應用正性肌力藥物。D期：所有A、B、C期的措施，并可應用心室輔助裝置、心臟移植，超濾或血液透析等。 循證醫(yī)學研究認為CHF的標準治療藥物是利尿劑、ACEI、-阻

4、滯劑和洋地黃制劑。2005年新指南中，洋地黃制劑已被列為選擇性應用。 2、合理應用利尿劑是治療心衰的基礎 利尿劑是惟一可以滿意控制心衰液體潴留的藥物 。 合理使用利尿劑，是力求患者處于“干重”狀態(tài)，即無液體潴留表現(xiàn)。 對重度心衰，首選襻利尿劑，它可以增加濾過鈉分泌2025%，增加自由水清除；相比之下，噻嗪類利尿劑僅增加濾過鈉分泌510% 。 利尿劑使用是否合理是其他藥物成功使用的關鍵。 不恰當使用低劑量利尿劑可導致液體潴留，從而減少對ACEI的反應，并增加-阻滯劑的風險。 不恰當使用大劑量利尿劑可導致血容量減少，電解質(zhì)紊亂，增加ACEI和血管擴張劑的風險，增加ACEI和ARB導致腎功能不全的風

5、險。 利尿劑不應無限期使用，一旦水鈉潴留消除，即可停用。3、ACEI是心衰治療的首選藥物和基石 ACEI應該盡早應用于所有階段的心衰患者。在30多個有對照的臨床試驗中，觀察7000多例LVEF3540%的患者，ACEI能夠減輕癥狀，改善臨床狀態(tài)，降低死亡風險1628%。癥狀越明顯，療效越突出。 絕大多數(shù)的患者（8590%）能夠耐受短期和長期的ACEI治療。療效在數(shù)周甚至數(shù)月才顯現(xiàn)。 對于治療AMI后心衰，已證實可以降低死亡率的ACEI類藥物有：卡托普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。 ACEI起始宜采用小劑量，隨后逐漸加量。ACEI的劑量不是根據(jù)患者對治療的反應，而是不斷增

6、加劑量直到設定的目標劑量。 如果不能耐受目標劑量，可用中等的合適劑量，并長期維持，突然撤藥可能導致臨床惡化。 ACEI的禁忌癥是無尿性腎衰、血管型水腫和妊娠婦女。 阿司匹林可通過阻斷緩激肽介導前列環(huán)素的合成干擾ACEI對心衰患者的益處，但目前尚有爭論。氯吡格雷與ACEI沒有相互作用，可能對正在應用ACEI的冠心病心衰病人更為合適。 4、受體阻滯劑的使用范圍進一步擴大 -阻滯劑可以應用于所有LVEF低下的心衰穩(wěn)定患者，除非他們有禁忌癥，而且應該盡早開始使用。 對于心肌梗死的適應癥，新指南由以前的“近期發(fā)生心肌梗死的病人”擴展到“近期或曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死的病人無論射血分數(shù)如何均應該使用-阻滯劑?！?

7、循征醫(yī)學研究有3種阻滯劑在CHF患者中顯示出降低死亡風險的益處比索洛爾、緩釋美托洛爾（琥珀酸美托洛爾）和卡維地洛。 阻滯劑起始采用小劑量，逐步滴定至最大耐受量，長期使用。久用者減量比突然停藥更安全。 5、ARB和醛固酮拮抗劑在心力衰竭治療中的地位進一步提高 5.1 ARB 血管緊張素的產(chǎn)生僅10%是通過ACE途徑，而90%是通過糜酶（Chymast）途徑。ARB在受體水平阻滯了血管緊張素II的結合，故ARB對抗心臟和血管重塑可能比ACEI更有效。 根據(jù)VALIANT（AMI后心衰）等3個臨床試驗結果，新指南將“心肌梗死后射血分數(shù)降低，不能耐受ACEI的病人應當使用ARB”定為I類建議。 ARB

8、的治療風險與ACEI相似。5.2醛固酮拮抗劑 近年主張把醛固酮拮抗劑列為一種類型抗心衰藥物，而不單純是一個保鉀性利尿劑，而且主張與ACEI合用。 RALES試驗中，1663例NYHA心功能至級者，口服螺內(nèi)酯2050mg/d，總死亡率和心衰惡化住院率分別降低30%和35%。 螺內(nèi)酯和依普利酮的起始劑量分別為每天12.5mg和25mg，如果合適，可分別增加至每天25mg和50mg。 醛固酮拮抗劑治療心衰的可能機理是：心肌組織中有大量醛固酮受體，介導心肌重塑；心衰時交感神經(jīng)及RAS系統(tǒng)激活，醛固酮增加；長期應用ACEI的心衰患者，可能出現(xiàn)醛固酮“逃逸”。 拮抗醛固酮，可減輕心臟血管重塑，改善內(nèi)皮功能

9、，抑制ACE，維持血鉀、鎂，降低惡性心律失常發(fā)生率。 6、重新評估洋地黃對心衰的治療價值 收縮性心衰患者應用洋地黃的目的在于改善癥狀，提高重度心衰患者對阻滯劑的耐受程度，并不能降低死亡率，故不主張早期和常規(guī)應用（但對于心衰合并心房纖顫心室率快時，應該應用洋地黃）。 單純舒張功能不全者，此類制劑有害。 新指南將洋地黃由I類適應癥改為IIa類適應癥，即屬選擇性應用。 7、冠心病心衰患者心絞痛的藥物治療和血管重建治療7. 1藥物治療 對心衰患者心絞痛的治療，首選硝酸酯類和阻滯劑，因為這兩種藥物既有緩解心絞痛又有治療心衰作用。 鈣拮抗劑雖然有擴張冠脈和全身血管作用，但大型臨床試驗沒有證實此類藥物適合心

10、衰患者。 而且短時間或長期應用該類藥物（即使是緩釋或控釋劑），有加重心衰和增加左室功能不全心衰患者死亡危險。 新指南強烈建議對有心絞痛的心衰患者采用血管重建治療。 7.2冠心病心衰患者的血管重建治療 血管重建可挽救缺血但仍存活的心?。òD抑心肌和冬眠心肌），使它們恢復或部分恢復收縮功能從而改善心衰的預后。 應該正視嚴重心功能不全會增加血管重建的風險。但是血管重建，無論冠脈旁路手術（CABG）或冠脈介入治療（PCI），降低疾病本身的危險性，獲益超過風險。 CABG比PCI提供更完全的血管重建，對改善癥狀，提高LVEF，減少需要再次血管重建更有效； 但是隨著PCI技術的進步，兩者在終點事件的差異

11、正在縮小。Toda等回顧分析117例患者應用CABG和PCI的經(jīng)驗，兩組平均LVEF都是24%。術后1個月內(nèi)，兩組并發(fā)癥和病死率相似； 1年CABG組LVEF從25%提高到37%，PCI組無顯著改善；兩組3年生存率相似。 對多支血管病變，糖尿病合并心衰的患者，可能側重選擇CABG；但對比較局限病變可能實現(xiàn)完全血管重建或不能耐受外科手術的患者，支持PCI的選擇。 8、猝死的預防與ICD（植入式心臟復律除顫器） 冠心病CHF患者可伴有頻發(fā)性、復雜性室性心律失常，并與猝死危險有關。 對無癥狀、非持續(xù)性室性或室上性心律失常，不主張積極抗心律失常治療。尤其避免用I類抗心律失常藥。 對持續(xù)性快速性室性心律

12、失常，或曾經(jīng)心臟驟停復蘇者，以電復律為首選，復律后繼續(xù)以胺碘酮維持，但對CHF病人常規(guī)使用胺碘酮是不正確的。 心衰病人心臟猝死試驗（SCDHeFT）結果顯示，ICD可使中重度心衰患者死亡率降低23%。 新指南建議“AMI后至少40天，經(jīng)最佳藥物治療LVEF30%的輕到中度心衰，預期可以較好的心功能狀態(tài)存活超過一年的患者，是安置ICD的適合病例?！?9、心臟再同步化治療（CRT） 冠心病CHF病人常有心臟收縮不同步，其機械效應包括心室充盈不良、左室dp/dt下降、二尖瓣返流時間延長程度加重、反常室間隔運動等。心室不同步加重心衰惡化，增加死亡率。 應用起搏技術，恢復房室同步、左右心室同步和左心室收

13、縮同步，這種治療心衰的方法，通常被稱為“心臟再同步化治療”（CRT）。 CRT適合于LVEF低下，NYHA 至級，竇性節(jié)律，QRS間期超過120ms的心衰患者，大型臨床試驗中平均QRS間期超過150ms。 多項研究對4000名患者進行兩種治療方法隨機對照評估，即給予最適藥物治療的基礎上加用CRT組與只應用藥物治療組比較，前者顯著改善生活質(zhì)量、心功能等級、6分鐘步行試驗、射血分數(shù)等，心衰再住院率降低32%，全因死亡降低25%。 大宗病例的CRT報告中，植入操作成功率90%，死亡率0.4%；其他不良后果包括電極移位8.5%，起搏器故障6.7%，感染1.4%等。 10、CHF治療尚在探討的幾個問題1

14、0. 1抗血栓治療 伴心房纖顫的CHF，有栓塞史或左室內(nèi)有移動性血栓是抗血栓治療的強指征。 冠心病的CHF，建議抗血小板治療，預防AMI。 ACS或有過MI者，建議抗血小板治療或/及口服抗凝藥。 CHF用低分子肝素可減少靜脈血栓形成，但不改善心功能。10. 2非洋地黃類正性肌力藥物多巴胺與多巴酚丁胺常規(guī)治療無效而又禁忌用洋地黃時，可短期應用于低心排出量、低灌注狀態(tài)和對利尿劑無效者。但可增加心肌耗氧，引起心律失常。左西孟旦（Levosimedan）2002年報告。屬鈣離子增敏劑，兼有抑制磷酸=酯酶和血管擴張作用。尚須進一步研究。氨力農(nóng)、米力農(nóng)已很少用。10. 3重組人腦鈉肽（rhBNP） 含32

15、個氨基酸的多肽，拮抗RAAS，利鈉、利尿、擴張血管作用，已成功用于急性心力衰竭。有報告試用于CHF，每周靜注12次，持續(xù)12個月，可改善心功能。尚須更多研究證實。10. 4他汀類藥物 此類藥物調(diào)血脂及其多效性，包括改善內(nèi)皮功能和抗炎癥作用，可能改善CHF預后。 早期TNT研究，10001例高危冠心病，阿托伐他汀每日80mg降低CHF住院風險26%。 2007年CoRoNA研究，5011名60歲以上冠心病CHF者瑞舒伐他?。≧osuvastatin）10mg/d，隨訪36個月，在降低主要終點事件未獲益。尚不宜常規(guī)應用于CHF。10. 5骨髓干細胞移植 2001年起有少數(shù)治療AMI有效的報告 對CHF的小樣本觀察，可降低血清腦鈉肽水平，增加6分鐘步行能力。 但尚有很多問題未明確：合適的植入途徑、有效性、安