冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療策略

1、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療策略（全文）研究表明狀動(dòng)脈閉塞（chronic occlusions： ）血運(yùn)重建可顯著改善患者預(yù)后 1,2。幾年，隨著介入器具及治療策略的進(jìn)展，CTO 介治療成功的比例越來越高，本文對(duì) CTO 介 入治療策略做一綜述。1.CTO 血運(yùn)重建的適應(yīng)對(duì)于 CTO 病的介入治療 2011ACC 指南為 類推薦， 年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南為 aB 類推薦入治療的適應(yīng)癥 : 優(yōu)化藥物治療仍不能控制的心絞痛、閉塞病變形態(tài)適宜介入治療、無創(chuàng)檢查顯示病變血管所支配的區(qū)域出現(xiàn)大面積的心肌缺血性改變、重要功能血管 及血管近端發(fā)生病變者。2.預(yù)測(cè) 病變開通的因素研究表明3決定 CT

2、O 病變具體治療策略的因素有：臨床特征如年齡、心臟功能、合并疾病（如糖尿病、慢性腎功能不全、慢阻肺等）；血管解剖學(xué)特征以及不良事件發(fā)生率的預(yù)估等。血管解剖特征包括閉塞近端、閉塞段內(nèi)、閉塞遠(yuǎn)端和側(cè)支循環(huán)部分，前三者決定于正向治療的成功率，后者對(duì)逆向介入至關(guān)重要。同時(shí)閉塞時(shí)間、長(zhǎng)度、形態(tài)、迂曲、有無分支血管、橋側(cè)支情況及鈣化程度等對(duì) PCI 成功與否有重要的影響。血管迂曲將增加導(dǎo)絲穿透血管壁的風(fēng)險(xiǎn) 4，鼠尾狀的閉塞段血管具有較高的手術(shù)成功率而側(cè)支且其呈水母頭樣其 成功率低易導(dǎo)絲穿孔等。靶病變位于開口部位的 CTO 病變、迂曲病變、鈣化病變 PCI 成 功率也低。目前，一些評(píng)分方法影響 變的手術(shù)策略

3、。CTO 評(píng)分日本多中心慢性完全閉塞注冊(cè)研究 5包括：病變長(zhǎng)度 20 mm、鈣化、成角45、頭樣閉 (Blunt 、首次治療失敗，其從 JCTOregistry 研究中發(fā)展得來，是一種評(píng)估 CTOPCI 難易度的方式，一般認(rèn)為 0 分容易可以 30 分鐘內(nèi)導(dǎo)絲成功通過閉塞病變1 分中等難度，3 分非常困難，成功率低。此評(píng)分一經(jīng)推出便被廣泛應(yīng)用，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是經(jīng)臨床應(yīng)用逐漸發(fā)現(xiàn) JCTO 分的局限性，特別是缺少了對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)，因此并不十分適合要進(jìn)行逆向治療的病例。近一年來逐漸出現(xiàn)了幾種新的 CTO 評(píng)分方法，如 CTO評(píng)分ORA 評(píng)分等其中 分特別將側(cè)支循環(huán)是適合介入器械通過作

4、為一項(xiàng)重要指標(biāo)，使術(shù)者在術(shù)前對(duì)于 CTO 病變有了更加全面的了解。 CTO6 一項(xiàng) CTO PCI 的前性注冊(cè)研究，總共762 名研究對(duì)象。多變量分析終確定了 4 手術(shù)失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)素，包括近端纖維帽模糊不清、沒有適合介入器械通過的側(cè)支血管、閉塞段迂曲和閉塞病變位于回旋支，每個(gè)因素計(jì)為 1 ，相比于 評(píng)分加簡(jiǎn)單，尤其是對(duì)逆向操作的可行性的評(píng)估更加符合 CTO hybrid 治療理念。Galassi7等發(fā)現(xiàn)ORA 評(píng)分較高提示 PCI 治療的術(shù)成功率，其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括開口處病變Rentrop 分級(jí)年齡年齡 歲 分開口處病變 分；Rentrop 22 分。究顯示， ORA 評(píng)分型的區(qū)分能力優(yōu)于 J

5、評(píng)分且簡(jiǎn)單便于記憶可與 JCTO 評(píng)聯(lián)合使用。3.CTO 病變的開通策略目前，對(duì)于 CTO 病變常用的有四種開通方法，即正向?qū)Ыz開通(Antegrade Wire Escalation ：AWE)、逆向?qū)Ыz開通 (Reversal WireEscalation：RWE)、正向內(nèi)膜下回真腔 (Antegrade Dissection Entry Techniques：ADR)、逆向內(nèi)膜下回真腔 (Reversal Dissection ReEntry （ 開通策略多采用 Hybrid 策圖 2）8。Hybrid 策是先行雙側(cè)造影，重點(diǎn)評(píng)估 CTO 病變四項(xiàng)關(guān)鍵血管造影特點(diǎn)：近端纖維帽的特征、位置

6、，是否能夠明確 CTO 的起始部；病變長(zhǎng)度是否大于 20mm閉塞遠(yuǎn)端血管的大小和特征血管是否存在病變有無存在臨床意義的分支；有無介入意義的側(cè)支循環(huán)，了解有無進(jìn)行安全有效的逆向技術(shù)的可能性。在了解四項(xiàng)特征的基礎(chǔ)上制定初步策略和各種技 術(shù)的可能性的等級(jí)排列順序。 hybrid 強(qiáng)調(diào)向技術(shù)向技術(shù)升級(jí)技術(shù) 夾層入技術(shù)這幾種技術(shù)策略之間可以相互轉(zhuǎn)換，以追求較高的 CTO 通率，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生率短手術(shù)時(shí)間低放射線曝光劑量在進(jìn)行 CTOhybrid PCI 之前需要對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的影像進(jìn)行全方面的評(píng)估為能實(shí) 施的正向逆向手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。4.正向介入治療方法正向開通策略的適應(yīng)證為：近端纖維帽清晰并且閉

7、塞段較短（20mm）；如果閉塞段較長(zhǎng)（20mm），遠(yuǎn)端纖維帽后病變相對(duì)較輕且分支清楚首選正向?qū)Ыz再進(jìn)入技術(shù) ADR）。正向技術(shù) technique) 主要括 平行引鋼絲技術(shù) parallel technique) 、“蹺板”引鋼絲技術(shù) seesaw technique) 、內(nèi)膜下尋徑重回真腔（Subintimal Tracking entry，STAR技術(shù)、CART 技術(shù)（控制性正向、逆向?qū)б摻z內(nèi)膜下尋徑技術(shù) Controlled and subintimal 、邊支技術(shù)、微孔道尋徑技術(shù)( microchannel stracking technique)血管內(nèi)超聲指引下正向介入技 術(shù) Po

8、int 技術(shù)等。5.逆向介入治療逆向開通策略的適應(yīng)癥為：病變近端血管細(xì)小、扭曲形成橋側(cè)支，長(zhǎng) 病變，口部無殘端病變及分支附近無殘端病變，有較好的側(cè)支血管。由于 CTO 病兩端血流剪切力大小不同，會(huì)在病變近端形成高密度纖維帽，由于 CTO 變遠(yuǎn)端僅接受側(cè)支血管供血，壓力較小 13，因此纖維帽相對(duì)柔軟而容易刺入14，此種病變特性為 病變逆向性技術(shù)開通提供了理論基礎(chǔ) 15。而逆向介入治療開辟了 CTO 病變治療的新局面16，目前也已成為 CTO 病變常用的技術(shù)，當(dāng)正向技術(shù)半小時(shí)左右不能成功時(shí)，如側(cè)支循環(huán)較好要及時(shí)轉(zhuǎn)換成逆向技術(shù)，而對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，如判斷正向介入困難較大也可以首選逆向介入治療或逆向技

9、術(shù)( technique)向向技術(shù)聯(lián)使用以使 CTO 的 成功率明顯提高，無論正向逆向，對(duì)側(cè)造影至關(guān)重要，甚至?xí)蔀闆Q定手術(shù)是否成功的關(guān)鍵所在。般認(rèn)為選擇間隔支動(dòng)脈作為側(cè)支通道18PCI 的成功率高且風(fēng)險(xiǎn)低。同時(shí)，逆向?qū)Ыz經(jīng)心外膜的側(cè)支循環(huán)血管 開通 CTO 病變也已是臨床受歡迎的策略。5.1 過側(cè)支循環(huán)通常采用軟導(dǎo)絲聯(lián)合微導(dǎo)管，在微導(dǎo)管支撐下，導(dǎo)絲通?？煽邕^側(cè)支到達(dá) CTO 病變閉塞段遠(yuǎn)端血管。導(dǎo)絲通常選用 Sion 系列，頭端塑形采用“90 ”原則，即頭端 彎曲成 90，推送微導(dǎo)管跟隨導(dǎo)絲到達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端。微導(dǎo)管不能通過側(cè)支血管的方法包括：運(yùn)用支撐力更強(qiáng)的指引導(dǎo)管、更換微導(dǎo)管（即使是同一類型

10、微導(dǎo)管，更換新的微導(dǎo)管也可能獲得更高的通過率）、應(yīng)用小球囊低壓力擴(kuò)張側(cè)支血管（通常選用 1.0 囊、壓力 14atm 擴(kuò)張）、運(yùn)用 Guideliner 導(dǎo)管加強(qiáng)支撐力， 如仍不能通過則應(yīng)選擇其它側(cè)支。3.2 逆向?qū)Ыz通過技術(shù)逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管后以微導(dǎo)管造影了解逆向血管形態(tài)，然后將親水涂層導(dǎo)絲如 Fielder XT 或 Pilot 列或 Miracle 系列Conquest 列 系列導(dǎo)絲沿微導(dǎo)管送入嘗試將導(dǎo)絲逆向通過閉塞病變的遠(yuǎn)端到達(dá)近端病變血管真腔，靶病變介入成功率高。因此逆向?qū)Ыz通過技術(shù)與前向技術(shù)相似 但絲通過病變的阻力較 ,導(dǎo)絲選擇應(yīng)從中軟度開 ,逐 漸增加導(dǎo)絲硬度。5.3 導(dǎo)引鋼絲

11、對(duì)吻技術(shù) (Kissing wire 操控導(dǎo)引鋼絲逆行通過側(cè)支血管，到達(dá)閉塞病變遠(yuǎn)端，該導(dǎo)引鋼絲并不通過閉塞病變，僅僅作為前向?qū)б摻z行進(jìn)方向的標(biāo)記，前向?qū)б摻z在逆行導(dǎo)引鋼絲的指引下通過閉塞病變到達(dá)血管遠(yuǎn)端?；蚰嫘袑?dǎo)引鋼絲通過閉塞病變后，前向?qū)б摻z以逆行導(dǎo)引鋼絲作為標(biāo)記物，并沿著逆行導(dǎo)引鋼絲形成的通道進(jìn)入遠(yuǎn)段血管?；蚪惶娌倏卣蚝湍嫦蜾摻z，互相作為參照標(biāo)記使正向鋼絲沿著逆向鋼絲的路徑通過病變。此技術(shù)可減少造影劑的用量，但需要多角度照射，以避免“盲區(qū)”的出現(xiàn)，所以射線輻射量較大， 成功率較低。5.4 爪扣導(dǎo)引鋼絲技術(shù) (Knuckle wire technique KWT)逆行導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血

12、管內(nèi)膜下，然后操控該導(dǎo)引鋼絲使其頭端形成一環(huán)狀，逆行通過閉塞段，然后操控前向?qū)б摻z進(jìn)入該假腔，從而到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔。該技術(shù)有些類似于 技，不同的是由于閉塞遠(yuǎn)端血管段無血流，所以該夾層不會(huì)向血管遠(yuǎn)端發(fā)展，從而不影響閉塞病變遠(yuǎn)端正常血管節(jié)段。該技術(shù)也與 CART 術(shù)不同的是：不需要使用球囊對(duì)側(cè)支血管及血管夾層進(jìn)行擴(kuò)張。爪扣導(dǎo)引鋼絲技術(shù)中通常使用頭端較軟的親水涂 層導(dǎo)引鋼絲。5.4 反向 CART 技術(shù) :CART 技術(shù)由于技術(shù)復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)較大而較少應(yīng) ,但反向 CART 技即當(dāng)逆向與前向?qū)Ыz均走于內(nèi)膜下時(shí)盡量讓兩根導(dǎo)絲相互靠近并經(jīng)多體位投照證實(shí)有相互交匯時(shí)正向?qū)б摻z送入球囊擴(kuò)張閉塞病 ,造成一個(gè)

13、假腔，然后操控逆向鋼絲進(jìn)入該血管假腔，繼而進(jìn)入近端血管真腔，即在正向?qū)Ыz上進(jìn)行球囊擴(kuò)張形成假腔，增加逆向?qū)Ыz通過并到達(dá)近端真腔血管的成功率19，因技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單而臨床經(jīng)常應(yīng)用。其關(guān)鍵是逆向操作的導(dǎo)絲要準(zhǔn)確進(jìn)入前向球囊擴(kuò)張后形成的血管假腔在使用反向 CART 技術(shù)時(shí)，建議經(jīng)前向?qū)б摻z放入 IVUS 導(dǎo)管至血管夾層內(nèi)，然后在 IVUS的指導(dǎo)下調(diào)整逆行導(dǎo)引鋼絲的前進(jìn)方向，確保導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入近端血管真腔，從而完成介入治療。但由于正向球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻募偾辉酱螅嫦驅(qū)Ыz進(jìn)入假腔后到達(dá)近端真腔的難度也越高針對(duì)上述現(xiàn)象近期又提出了當(dāng)代反向 CART 技術(shù)”，包括：為了避免由向?qū)Ыz導(dǎo)致的假腔形成，提前進(jìn)行正向球囊擴(kuò)

14、張；正向擴(kuò)張球囊直徑建議小于既往推薦的尺寸，通常選用 2.0直徑的球囊；在正向球囊擴(kuò)張的同時(shí)，操作逆向?qū)Ыz沿球囊方向行進(jìn)；在正向球囊解壓的同時(shí)，操作逆向?qū)Ыz沿球囊方向行進(jìn)。此時(shí)即使逆向?qū)Ыz進(jìn)入了假腔，正向球囊的擴(kuò)張力也可減小假腔的范圍與大小。進(jìn)行這種操作時(shí)，逆向?qū)Ыz需選用操控性好的導(dǎo)絲，如 Gaia 系列。逆向?qū)Ыz通過閉塞段的方法還包括血管內(nèi)超聲指引下穿刺、Knuckle 導(dǎo)絲 技術(shù)等。5.5 逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管及軌道的建立逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管的常用方法包括：操控導(dǎo)絲直接進(jìn)入、導(dǎo)絲到達(dá)主動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用圈套器抓捕應(yīng)用子母導(dǎo)管”技術(shù)或 Guideliner 導(dǎo)改善正向指引導(dǎo)管的同軸性及進(jìn)入冠

15、脈內(nèi)的深度后，接受逆向?qū)Ыz進(jìn)入。逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管后，后續(xù)步驟為推送逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管。這一過程通常需要在正向指引導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用球囊錨定住逆向?qū)Ыz，并增加系統(tǒng)支撐力之后進(jìn)行。通常舒張期推送阻力更小，在推送過程中嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)中心率、血壓以及患者癥狀。當(dāng)微導(dǎo)管通過閉塞病變后至指引導(dǎo)管時(shí)可采用反向微導(dǎo)管及正向球囊擴(kuò)張技術(shù) (Back + MC 或正向微導(dǎo)管對(duì)吻鋼絲技 (Rendezvousor Bridge wire technique)。反向微導(dǎo)管及正向球囊擴(kuò)張技術(shù)為當(dāng)微導(dǎo)管通過閉塞病變后，抽出逆行導(dǎo)引鋼絲，更換為 300cm 的導(dǎo)引鋼絲。將300cm 導(dǎo)引鋼絲經(jīng)微導(dǎo)管逆行至前向指引導(dǎo)管內(nèi)并繼續(xù)前送至指引導(dǎo)管末端的 Y管（Yadaptor）然后送至體外。撤回微導(dǎo)管，經(jīng) 導(dǎo)引鋼絲的頭端送入球囊擴(kuò)張閉塞病變，然后經(jīng)該導(dǎo)引鋼絲前向送入微導(dǎo)管通過閉塞病變，從逆行指引導(dǎo)管內(nèi)撤出 300cm 導(dǎo)鋼絲。經(jīng)微導(dǎo)管前向放入冠脈介入治療常用導(dǎo)引鋼絲如 BMW 、Renato 等，撤出微導(dǎo)管，然后按照冠脈介入治療常規(guī)方法完成閉塞病變的介入治療。該方法使建立正向軌道更為簡(jiǎn)單，成功率也相當(dāng)高，但建立軌道后所提供的支撐力不及應(yīng)用長(zhǎng)導(dǎo)絲建立的軌道。正逆向微導(dǎo)