重癥醫(yī)學科ICU常見問題培訓課件

1、重癥醫(yī)學科ICU常見問題重癥醫(yī)學科ICU常見問題ICU內(nèi)值得重視的問題2重癥醫(yī)學科ICU常見問題ICU內(nèi)值得重視的問題2重癥醫(yī)學科ICU常見問題ICU內(nèi)值得重視的問題3重癥醫(yī)學科ICU常見問題ICU內(nèi)值得重視的問題3重癥醫(yī)學科ICU常見問題一、關注患者精神狀態(tài)改變 入住ICU的部分老年患者會出現(xiàn)精神狀態(tài)的改變，對此類情況應加以重視，不能單純予以約束，應考慮以下情況：4重癥醫(yī)學科ICU常見問題一、關注患者精神狀態(tài)改變 入住ICU的部分老年患者會出現(xiàn)精神 1.是否出現(xiàn)ICU綜合癥？ 據(jù)文獻統(tǒng)計，進入ICU的病人，大約有30-60會發(fā)生該征【1】。相比其他患者，機械通氣患者更容易出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁

2、、依賴心理等【2】,從而導致ICU綜合癥發(fā)生。 2. 是否是苯二氮卓類藥物加重了患者的譫妄和煩躁 ？ 3. 考慮電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂和血糖的變化5重癥醫(yī)學科ICU常見問題 1.是否出現(xiàn)ICU綜合癥？5重癥醫(yī)學科ICU常見問題 對于ICU患者，醫(yī)護人員要重視與患者的溝通交流，為病人提供人文關懷為患者提供較好的睡眠條件，保證較好的睡眠，合理選擇用藥，在病情允許轉(zhuǎn)出的情況下盡早轉(zhuǎn)出ICU，讓親屬陪伴保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定6重癥醫(yī)學科ICU常見問題 6重癥醫(yī)學科ICU常見問題二、是否需要使用降溫毯降溫ICU需要降溫的病人不少見，但使用降溫毯能不能達到降溫的效果值得研究。7重癥醫(yī)學科ICU常見問題二、是否需

3、要使用降溫毯降溫ICU需要降溫的病人不少見，但使用 有研究認為:降溫毯治療能快速有效降低病人的體溫，防止由于體溫升高而造成的繼發(fā)腦損傷，達到有效地改善病人的預后【3】。動物實驗和腦外傷臨床實踐都證明，2835的亞低溫有效，但要達到2835的亞低溫，需要“半導體降毯+肌松冬眠合劑+呼吸機輔助呼吸” 【4】8重癥醫(yī)學科ICU常見問題 8重癥醫(yī)學科ICU常見問題 但國外研究有文獻報道：當降溫毯覆蓋或放在病人的身體下面時，增加了交感神經(jīng)緊張，導致皮膚血管收縮，這實際上阻止了熱量的散發(fā)并使中心體溫上升，而并非使中心體溫下降5。此外，由于寒戰(zhàn)反應以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝增加，熱量產(chǎn)生增加，結(jié)果

4、將出現(xiàn)體溫的增加而并非降低。9重癥醫(yī)學科ICU常見問題 但國外研究有文獻報道：當降溫毯覆蓋或放在病人的身體下面時三、脈搏氧飽和度的監(jiān)測動脈血氧飽和度是通過檢測動脈血對紅外光波的吸收來獲得血氧飽和度，因此要注意SpO2誤差10重癥醫(yī)學科ICU常見問題三、脈搏氧飽和度的監(jiān)測動脈血氧飽和度是通過檢測動脈血對紅外光任何限制動脈血流入外周組織的情況：SpO2下降 如在測血壓的肢體末端測SpO2各種引起外周血管的收縮的因素：SpO2下降 如休克、寒冷刺激干擾光傳播和吸收的因素： SpO2下降 如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、靜脈應用亞甲藍（如亞硝酸鹽中毒）11重癥醫(yī)學科ICU常見問題任何限制動脈血流入外周組

5、織的情況：SpO2下降11重癥醫(yī)學碳氧血紅蛋白增加： SpO2讀數(shù)偏高 如CO中毒，SpO2儀會將碳氧血紅蛋白誤認為是氧合血紅蛋白 高鐵血紅蛋白增加：SpO2讀數(shù)偏低 黃疸：因血紅蛋白代謝使碳氧血紅蛋白增加，使SpO2受影響而升高。SpO2低時應考慮脈搏血氧測定是否準確： SpO2測定儀對氧分壓的改變不敏感： 試驗證明接受氧療的病人SpO2測定儀檢測到SpO2較之前明顯下降時，PaO2已經(jīng)從140mmHg下降到65mmHg。由于自身工作原理的影響，只有當SpO2測定儀測得數(shù)值大于83%時，才能達到可以接受的3%的差值。12重癥醫(yī)學科ICU常見問題12重癥醫(yī)學科ICU常見問題四、心電監(jiān)測中注意的

6、問題13重癥醫(yī)學科ICU常見問題四、心電監(jiān)測中注意的問題13重癥醫(yī)學科ICU常見問題心電監(jiān)測中注意的問題1234根據(jù)病情合理選擇監(jiān)護導聯(lián)：如懷疑心梗，應選擇胸導聯(lián)但確立診斷必須根據(jù)ECG檢查結(jié)果安放監(jiān)護電極時應為電除顫電極板的放置留下足夠的位置電極在胸廓的左右位置要拉開一定距離，否則呼吸信號就弱：心電監(jiān)護上的呼吸波形及數(shù)字顯示通過電極感應監(jiān)護儀顯示的波形和數(shù)據(jù)要根據(jù)病情和臨床工作經(jīng)驗辨別真?zhèn)?4重癥醫(yī)學科ICU常見問題心電監(jiān)測中注意的問題1234根據(jù)病情合理安放監(jiān)護電極電極在胸常見造成ECG偽差的原因及處理：病人皮膚情況：角質(zhì)層厚、油脂多、出汗及胸毛多等，可用鹽水紗布擦洗或電極片上的小砂輪清潔

7、局部注意避免干擾電源，如手機及大型接電物體各種原因引起的不自主肌肉震顫，自主活動、嗆咳、呃逆等注意心率計數(shù)的準確性，防止因T波高時引起心率的雙重計數(shù)術中電刀的干擾（術中監(jiān)護）帶起搏器的病人因起搏心律前面有個起搏信號，造成心率數(shù)誤計（現(xiàn)在先進監(jiān)護儀可避免重復計數(shù)）15重癥醫(yī)學科ICU常見問題常見造成ECG偽差的原因及處理：15重癥醫(yī)學科ICU常見問題五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同 mmHg常用于血壓、氧分壓、二氧化碳分壓等的計量；cmH2O常用于中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、機械通氣壓力、肺毛細血管楔壓等計量。值得注意的是:監(jiān)護儀監(jiān)測CVP采用國際標準的計量單位mmHg因此讀出的CVP參數(shù)應乘以

8、1.36后才能得到cmH2O的數(shù)值。16重癥醫(yī)學科ICU常見問題五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同 mmHg常用于血壓、氧分壓六、 ICU病人胰島素使用途徑 重癥病人因多種因素的影響常致血糖較高，常需要高濃度、大劑量胰島素來控制血糖。毛細血管充盈影響胰島素的吸收，重癥病人在心源性休克、低血壓或使用血管加壓藥物后隨之出現(xiàn)灌注不足，皮下注射部位灌注不足引起胰島素吸收減慢或不確定，無法很好控制血糖。因此應該是靜脈輸注泵入而不是皮下注射。17重癥醫(yī)學科ICU常見問題六、 ICU病人胰島素使用途徑 重癥病人因多種因素的影響常 CSII組降糖作用明顯優(yōu)于MSII組,平均達標天數(shù)快,能夠迅速將術后的高血糖控制

9、在理想范圍(P0.01),且低血糖及黎明現(xiàn)象的發(fā)生率低(P0.05) CRP在13d均呈持續(xù)性升高,但CSII組在第一周和第二周后較MSII組明顯下降(P0.05)18重癥醫(yī)學科ICU常見問題 CSII組降糖作用明顯優(yōu)于MSII組,平均達標天數(shù)快 目前證據(jù)支持在成人外科ICU通過靜脈泵入胰島素控制血糖達到胰島素強化治療目標（BS：4.46.1mmol/L），但需要注意的是要頻繁監(jiān)測血糖避免發(fā)生低血糖。19重癥醫(yī)學科ICU常見問題 19重癥醫(yī)學科ICU常見問題七、關于人工氣道1.氣管插管前給病人充分預吸氧2.確定插管位置的最好方法3.關于氣管插管套囊的充氣20重癥醫(yī)學科ICU常見問題七、關于人工

10、氣道1.氣管插管前給病人充分預吸氧20重癥醫(yī)學科 1、 氣管插管前給病人充分預吸氧： 包括面罩吸氧、簡易呼吸囊輔助呼吸， 提高患者血氧含量，增加對氣管插管期間缺氧的耐受。通氣和氧合是目的氣管插管是達到目的的手段通氣比插管更重要21重癥醫(yī)學科ICU常見問題 21重癥醫(yī)學科ICU常見問題22重癥醫(yī)學科ICU常見問題22重癥醫(yī)學科ICU常見問題23重癥醫(yī)學科ICU常見問題23重癥醫(yī)學科ICU常見問題2、確定插管位置的最好方法： 檢測呼氣末CO2分壓： 檢測到一次呼氣末CO2并不能確定氣管導管一定插入氣管。因為插管前的面罩通氣會有大量的氣體進入胃內(nèi)，此時即使導管插入食管中，CO2監(jiān)測器也會檢測到胃內(nèi)的

11、CO2，因此只有當CO2監(jiān)測器檢測到至少4-5次CO2，才能確定導管在氣管中。 多項研究證明，呼氣末CO2探測儀判斷插管位置在氣管的敏感性為33-100，特異性97-10024重癥醫(yī)學科ICU常見問題2、確定插管位置的最好方法：多項研究證明，呼氣末CO2探測儀 聽診雙側(cè)肺野呼吸音： 聽診兩側(cè)肺區(qū)呼吸音也不足以確認氣管插管位置，來自食管和胃的氣流會被誤認為是兩側(cè)呼吸音。因此，在行兩側(cè)肺區(qū)聽診時還須行胃區(qū)聽診，如果胃區(qū)不存在呼吸音而肺區(qū)存在明顯的呼吸音則可以確定。25重癥醫(yī)學科ICU常見問題 聽診雙側(cè)肺野呼吸音：25重癥醫(yī)學科ICU常見問題3、關于氣管插管套囊的充氣 目前較常用低壓高容套囊的氣管套

12、管，能避免氣管粘膜缺血的發(fā)生。推薦使用的套囊內(nèi)壓力為20-25mmHg。 通過觸摸指示氣囊來估計套囊內(nèi)壓力時經(jīng)常會出現(xiàn)估值偏低或偏高的情況7。 因此應對套囊內(nèi)壓力用測壓表進行測量或者采用最小封閉壓而不能通過觸摸指示氣囊判斷壓力。26重癥醫(yī)學科ICU常見問題3、關于氣管插管套囊的充氣26重癥醫(yī)學科ICU常見問題 表 1可見，套囊容積與壓力，A組 (手捏法)的實際注氣量 明顯高于 B組 (測壓法)的注氣量A組囊內(nèi)壓明顯高B組的囊內(nèi)壓27重癥醫(yī)學科ICU常見問題 表 1可見，套囊容積與壓力，27重癥醫(yī)學科ICU常見八、關于誤吸氣管插管套囊充分膨脹不能完全避免誤吸，實驗證明套囊壓力達20-25mmHg

13、可較好避免誤吸，但不能完全避免。28重癥醫(yī)學科ICU常見問題八、關于誤吸氣管插管套囊充分膨脹不能完全避免誤吸，28重癥醫(yī)若無禁忌癥：氣管插管病人的床頭應抬高至少30度 一種簡單且無需任何花費的改善機械通氣病人預后的方法，就是把病人床頭抬高30度。國內(nèi)外研究結(jié)果，采用強制抬高床頭30-45度，可以使VAP的發(fā)生率明顯下降可能與減少了胃食道反流和胃腸細菌的移行，患者誤吸的發(fā)生亦明顯降低有關8、929重癥醫(yī)學科ICU常見問題若無禁忌癥：氣管插管病人的床頭應抬高至少30度29重癥醫(yī)學科實驗組患者VAP的發(fā)病率和ICU住院日低于對照組30重癥醫(yī)學科ICU常見問題實驗組患者VAP的發(fā)病率和ICU住院日低于

14、對照組30重癥醫(yī)學九、關于呼吸機的應用1、濕化罐溫度的選擇2、呼吸機管道位置3、采取合理的措施預防VAP發(fā)生31重癥醫(yī)學科ICU常見問題九、關于呼吸機的應用1、濕化罐溫度的選擇31重癥醫(yī)學科ICU重癥醫(yī)學科ICU常見問題培訓課件十、應用X線技術證實營養(yǎng)管的位置胃管置入由鼻腔或口腔入路，經(jīng)咽、食管進入胃內(nèi)。咽是呼吸道和消化道的共同通道，盲探時易誤入氣管。國外研究10報道，在高?；颊咧形腹芪恢缅e誤發(fā)生率達13-2033重癥醫(yī)學科ICU常見問題十、應用X線技術證實營養(yǎng)管的位置胃管置入由鼻腔或口腔入路，經(jīng) 目前臨床使用較多的營養(yǎng)管是復尓凱鼻（胃）腸管優(yōu)點：孔徑較細，質(zhì)地柔韌，病人使用舒適，適合長時間喂

15、養(yǎng)不足：需要金屬導絲來提供足夠的強度以支持放置，在放置過程中易進入 支氣管，其發(fā)生率為4.4%。即使氣管插管位置正確，氣囊膨脹也不 能避免。有報道在高?；颊咧形腹芪恢缅e誤發(fā)生率達13-2010。營養(yǎng)管誤入氣管的并發(fā)癥：氣胸、“食管氣管瘺”、肺炎、膿胸、膿毒癥和死亡及時正確判定胃管位置：傳統(tǒng)的確定胃管置入位置方法可靠性較差，已被英國國家患者安全機構( NPSA)2005年胃管位置安全測試指南所廢棄。 X線檢查被英美等國護理組織推薦為金標準34重癥醫(yī)學科ICU常見問題 目前臨床使用較多的營養(yǎng)管是復尓凱鼻（胃）腸管34重癥醫(yī)學科十一、院感相關問題1、何時拔除或更換留置尿管2、預防中心靜脈導管感染3、

16、重視手衛(wèi)生35重癥醫(yī)學科ICU常見問題十一、院感相關問題1、何時拔除或更換留置尿管35重癥醫(yī)學科I1、何時拔除或更換留置尿管 文獻報告尿路感染的發(fā)生率以每天8-10的速度遞增12，7d以上尿道口霉菌檢出率和14d以上的霉菌尿發(fā)生率達10013，尿管腔內(nèi)細菌生物膜形成大約需要1周。細菌生物膜能促進細菌粘著，并且這層生物膜能保護細菌免受宿主免疫反應和抗生素的清除，因此縮短尿管留置時間或每周更換1次尿管無疑是一種去除細菌性生物膜的好方法12。 但國外文獻報道: 應根據(jù)病人尿液分析和尿培養(yǎng)有泌尿系感染時考慮更換Foley導尿管 為降低泌尿系感染的風險，應盡早撥出Foley導尿管； 對于長期留置Fole

17、y導尿管病人經(jīng)常有慢性細菌定植,除非出現(xiàn)其他符合全身感染癥狀如發(fā)熱、低血壓或精神狀態(tài)的變化，否則不更換Foley導尿管。36重癥醫(yī)學科ICU常見問題1、何時拔除或更換留置尿管36重癥醫(yī)學科ICU常見問題2、預防中心靜脈導管感染： 醫(yī)生準確操作、完全的隔離措施是關鍵 穿刺部位透明無菌敷料覆蓋，有滲血時及時更換，不建議局部應用抗生素 軟膏 在導管入口處盡量不使用交通閥門來增加導管通路，以減少污染的幾率 導管的選擇： 在非快速滴注的情況下盡量選用小管徑的導管減少靜脈炎的發(fā)生率。 根據(jù)管腔數(shù)目不同中心靜脈導管有單腔、雙腔、三腔3種類型有研究表明隨著 管腔數(shù)目的增加，感染發(fā)生率增加14。 但Elayne

18、和Penney Timmons E等的研究都顯示PICC單腔與雙腔導管CRBSI發(fā)生率 差異無統(tǒng)計學意義【15,16】 37重癥醫(yī)學科ICU常見問題2、預防中心靜脈導管感染：37重癥醫(yī)學科ICU常見問題置管部位選擇： 先鎖骨下靜脈 ,其次頸內(nèi)靜脈 ,最后選股靜脈 但是有幾種情況可以例外: 氣管切開時不選頸內(nèi)靜脈置管 有下肢活動受限、長期臥床者不宜選股靜脈 有精神障礙癥狀或行為失控者慎選股靜脈置管，以防病人被子里拔管 應用肝素化治療或有出血傾向者不宜行深靜脈置管,尤其不能選頸內(nèi)靜脈置管【17】 對導管留置的必要性每天評估，盡早拔除 中心靜脈導管置入、拔出時最好均采取“頭低足高位”，尤其是導管長期

19、放置或有纖維鞘形成時、惡病質(zhì)病人38重癥醫(yī)學科ICU常見問題置管部位選擇：38重癥醫(yī)學科ICU常見問題3、重視手衛(wèi)生： 洗手，這一簡單但不費時的舉措，可有效降低醫(yī)院感染率，但醫(yī)務人員的依從性卻較差。洗手39重癥醫(yī)學科ICU常見問題3、重視手衛(wèi)生：洗手39重癥醫(yī)學科ICU常見問題40重癥醫(yī)學科ICU常見問題40重癥醫(yī)學科ICU常見問題 手衛(wèi)生低依從性的常見原因為洗手時皮膚刺激、缺乏洗手裝置、工作繁忙、不重視洗手程序和因帶手套而認為不需洗手等。許多醫(yī)務人員錯誤的認為傳統(tǒng)洗手方法對皮膚刺激小且更為有效，但事實上，消毒劑能有效對抗病菌，不破壞皮膚脂質(zhì)層而更溫和，且較之用普通肥皂和流動水洗手更方便有效。

20、41重癥醫(yī)學科ICU常見問題 手衛(wèi)生低依從性的常見原因為洗手時皮膚刺激洗手與手衛(wèi)生消毒應遵循以下原則： 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液） 和流動水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 接觸血液、體液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有無戴手套，都要進行手衛(wèi)生。接觸病人，脫手套后應立即進行手衛(wèi)生，防止病原菌在病人之間或環(huán)境中傳播。而且，對同一病人進行不同部位操作前后，手衛(wèi)生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。 42重癥醫(yī)學科ICU常見問題洗手與手衛(wèi)生消毒應遵循以下原則：42重癥醫(yī)學科ICU常見問題ICU病人較易感染的幾種強效病菌和其

21、相應的手衛(wèi)生要求：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌鮑氏不動桿菌 單間或同種病原同室隔離不管有無戴手套，用無水抗菌劑或消毒劑進行手衛(wèi)生消毒43重癥醫(yī)學科ICU常見問題ICU病人較易感染的幾種強效病菌和其相應的手衛(wèi)生要求：耐甲參考文獻1姚麗嫻ICU綜合征患者的護理J中國實用護理雜志，2007，23(6)：73-,742趙蕾，郭健，劉新榮機械通氣患者的心理評估及護理J齊魯護理雜志，2006，12(7)：1273 勞建新，降溫毯臨床應用的效果觀察 J. 醫(yī)學文選，2005，24(3)：376-3774憲榮馮華實用神經(jīng)外科基礎與臨床M北京：人民軍醫(yī)版社，2003：2362465Gr

22、eechan T,Vollman K,Kravutske Me.Cooling by convection vs cooling by conduction for treatment of fever in critically ill adults.Am J Crit Care 2001;10:52-59 6Seegobin RD， VanHasseh GL .Endotraeheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow： endoscopic study of effects of four large vdume cuffsBr

23、Med J(Clin Res)，1984，288：9659687Brilli RJ，Spading KW，Lake MR，et alThe business case for preventing ventilatorassociated pneumonia in pediatric intensive care unit patientsJt Comm J Qual Patient Saf，2008，34(11):6296388吳邯半坐臥與平臥位對呼吸機相關性肺炎的影響中華現(xiàn)代護理雜志，2008。14(1)：46-4744重癥醫(yī)學科ICU常見問題參考文獻1姚麗嫻ICU綜合征患者的護理J中國實用 9Kawati R，Rubertsson sMalpesitioning