重癥肺炎的診斷與治療課件

1、重癥肺炎的診斷與治療重癥肺炎的診斷與治療內(nèi)容提要重癥肺炎定義診斷及評分臨床表現(xiàn)及常見病原菌抗菌藥物治療其他治療及小結(jié)參考文獻(xiàn)內(nèi)容提要重癥肺炎定義診斷及評分臨床表現(xiàn)及常見病原菌抗菌藥物治定義肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。過去中毒休

2、克性肺炎目前重癥肺炎被普遍采用定義肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝字匕Y肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)概念社區(qū)獲得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP)醫(yī)院獲得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP）呼吸機相關(guān)肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)（美國NNIS定義）病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機械通氣時

3、間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎概念社區(qū)獲得性肺炎：IDSA/ATS:主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30 次/min; 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)4109 /L）血小板減少癥（血小板計數(shù)100109 /L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。IDSA/ATS:主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量50%1.高熱(39) 或體溫不升(36 )2.周圍血白細(xì)胞11109/l或帶

4、狀核粒細(xì)胞0.5109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓90mmHg5.舒張壓5d、機械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙1.高熱(39) 或體溫不升輔助檢查血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。輔助檢查血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支臨床表現(xiàn)重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短

5、時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼肺炎嚴(yán)重程度評估CURB-65評分系統(tǒng)肺炎PORT評分系統(tǒng)SMARTCOP評分系統(tǒng)肺炎嚴(yán)重程度評估CURB-65評分系統(tǒng)CURB-65評分系統(tǒng)0 或 1分2分3 +分下述任何項目：Confusion 意識障礙Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸頻率 30/minBlood pressure 血壓（收縮壓 30次/min +20

6、SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10實驗室和X線發(fā)現(xiàn) pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血細(xì)胞壓積 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔積液 +10死亡危險分級 死亡率I- II: 130 27.0%肺炎PORT評分系統(tǒng)人口學(xué)因素物理檢查發(fā)現(xiàn)死亡危險分級 常見病原菌SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿

7、菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加常見病原菌SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍常見病原菌SHAP院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP同SHAP+嗜麥芽窄食假單胞菌常見病原菌SHAP早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)常見病原菌早期中期晚期1 3 5 抗菌藥物治療藥物選擇用藥時機用藥療程抗菌藥物治療藥物選擇經(jīng)驗性抗菌

8、治療方案制定的基本原則病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能經(jīng)驗性抗菌治療方案制定的基本原則經(jīng)驗性抗菌治療SCAP大環(huán)內(nèi)酯類 + 具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物ATS建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物美國感染性學(xué)會：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或內(nèi)酰胺類聯(lián)合內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更換選擇如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟諾喹酮類聯(lián)合克林霉素如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的內(nèi)酰胺類抗生素經(jīng)驗性抗菌治療SCAP大環(huán)內(nèi)酯類 +

9、具有抗單胞菌活性的三重癥CAP經(jīng)驗性治療(2007 CAP指南)CAP 住院治療ICU無假單胞菌感染風(fēng)險者對-內(nèi)酰胺類不過敏者對-內(nèi)酰胺類過敏者-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風(fēng)險者對-內(nèi)酰胺類不過敏者對-內(nèi)酰胺類過敏者抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的 -內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星 750或 抗假單胞菌，抗肺炎球菌 -內(nèi)酰胺/青霉烯類+ 氨基糖甙類+ 阿齊霉素氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類重癥CAP經(jīng)驗性治療(2007 CAP指南)CAP 住院治療經(jīng)驗性抗菌治療SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌類內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制

10、劑的復(fù)方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預(yù)后產(chǎn)Ampc酶：對內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感對四代頭孢 碳青酶烯類產(chǎn)ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對萬古霉素敏感“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素碳青酶烯類 ：對Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定經(jīng)驗性抗菌治療SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一030休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100806040200病死率 (%)301h1223344556699121224243636用藥時機030休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）10080是否覆蓋非典型病原

11、體？3.2 天3.7 天7.1 天7.0 %11.1 %3.8 %6.4 %6.1 天P 0.001P 0.01P 0.01P = 0.05覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達(dá)到臨床穩(wěn)定的時間、LOS，降低總死亡率和CAP相關(guān)死亡率。是否覆蓋非典型病原體？3.2 天3.7 天7.1 天7.0 真菌？念珠菌?。ūO(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、 SARS）隱球菌?。ˋIDS、移植、SLE）曲霉?。ò籽?、移植、AIDS、SARS ）接合菌?。ò籽　⑻悄虿?、燒傷）馬內(nèi)菲青霉病（自然疫源）具有明確的危險因素：廣譜抗細(xì)菌藥物治療無效，特別是已調(diào)整治療1次，最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸潤或結(jié)節(jié)

12、，伴壞死或暈影）真菌？念珠菌?。ūO(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、 病毒？1. ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2. 流行病學(xué)提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋 （Zanamir） ，或金剛烷（乙）胺；3. 總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。病毒？1. ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛抗結(jié)核？1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患

13、者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗性治療不需覆蓋。抗結(jié)核？1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；療效判斷對治療反應(yīng)的評估主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到客觀指標(biāo)：呼吸道癥狀發(fā)熱外周血白細(xì)胞計數(shù)連續(xù)X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應(yīng)良好時，胸片仍有可能有進(jìn)展，患者的年齡和有無基礎(chǔ)疾病是吸收速度的關(guān)鍵55%的人12內(nèi)完全吸收PaO2水平療效判斷對治療反應(yīng)的評估療效判斷最初的3天經(jīng)驗治療后，需將臨床和實驗室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來，重新進(jìn)行評估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進(jìn)行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時，調(diào)整抗菌治療方

14、案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體細(xì)菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當(dāng)）并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下療效判斷最初的3天經(jīng)驗治療后，需將臨床和實驗室病原學(xué)檢查結(jié)果用藥療程？ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識初始經(jīng)驗治療時間為714天；如果證實存在MDR病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。用藥療程？ATS/IDSA指南其他治療（1）機械通氣：（2）抗炎藥物：（

15、3）前列腺素霧化吸入：（4）氧化亞氮（NO）：（5）免疫調(diào)節(jié)（粒細(xì)胞集落刺激因子）：（6） 重組活化蛋白C （rhAPC）：（7）感染性休克的治療其他治療（1）機械通氣：其他治療一般支持：營養(yǎng)、補液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎(chǔ)SCAP需要機械通氣治療的比例:58%-88%相關(guān)危險因素高危病原體：肺鏈、軍團(tuán)菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細(xì)菌其他治療一般支持：營養(yǎng)、補液機械通氣目標(biāo)：使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹

16、既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度機械通氣目標(biāo)：機械通氣原則：低吸氣壓（低潮氣量）適當(dāng)延長吸氣時間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（PEEP）確保FiO20.5，PaO260mmHg的情況下，使用最小的PEEP廣泛單側(cè)肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的患者單側(cè)通氣：需要雙腔插管，不現(xiàn)實健側(cè)臥位機械通氣原有COPD，出現(xiàn)CO2潴留改善通氣，糾正酸中毒不要求PaCO2降至正常機械通氣原則：糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退48小時內(nèi)肺部陰性面積擴(kuò)大超過50%有ALI或出現(xiàn)ARDS甲強龍：80-320mg/天病情緩解或胸片陰影有吸收逐漸減量傾向于小、中劑量、早期、短程。纖維化傾向明顯及某些特別衰竭可能存在慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全