重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中課件

1、重組組織型纖溶酶原激活劑（)靜脈溶栓治療缺血性卒中聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 徐光軍重組組織型纖溶酶原激活劑（)靜脈溶栓治療缺血性卒中聊城市人民內(nèi)容 深入認識缺血半暗帶 靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 時間就是大腦 靜脈溶栓實施 靜脈溶栓后臨床管理 靜脈溶栓的并發(fā)癥及干預(yù)措施內(nèi)容 深入認識缺血半暗帶缺血半暗帶概念相對于中心壞死區(qū)而提出的一個非常重要的概念其介于正常腦組織與中心壞死區(qū)之間，由于腦血流灌注降低，其電活動停止、功能喪失，但膜結(jié)構(gòu)保持完整。 缺血半暗帶高度動態(tài)變化，在一定時間內(nèi)恢復(fù)血流灌注，則神經(jīng)細胞可以存活并恢復(fù)功能；否則將進展為不可逆的腦損害。缺血半暗帶概念相對于中心壞死區(qū)而提出的一個非常重要

2、的概念缺血半暗帶影響因素缺血半暗帶的存在，主要依賴于兩個要素：、側(cè)枝循環(huán) 、缺血持續(xù)時間。側(cè)枝循環(huán)是缺血半暗帶存在的解剖學(xué)基礎(chǔ)，其決定了缺血半暗帶的大小和范圍。 由于不同患者，血管基礎(chǔ)病變不同、血管的側(cè)支循環(huán)不同，缺血半暗帶存在的時間存在時間有明顯個體差異 。缺血半暗帶影響因素缺血半暗帶的存在，主要依賴于兩個要素：缺血半暗帶存在時間有個體差異性，應(yīng)用灌注成像對腦梗死缺血半暗帶的動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)：在所研究的例患者中，有例患者缺血半暗帶在腦梗死超急性期（）及急性期（）都存在，但隨時間的延長缺血半暗帶在減小，壞死灶在擴大。有例患者在腦梗死超急性期不存在缺血半暗帶。 存在的時間窗不是嚴格的 ，有一定的個體

3、差異，可延長至 ，更有國外學(xué)者甚至認為可達 。缺血半暗帶存在時間的個體差異性缺血半暗帶存在時間有個體差異性，應(yīng)用灌注成像對腦梗死缺血半暗缺血半暗帶演變模式驟變型 缺血事件發(fā)生后,由于患者的腦組織血流儲備能力、側(cè)支循環(huán)代償建立不完善,患者的缺血耐受能力差,在缺血發(fā)生的早期,神經(jīng)組織快速壞死梗死形成,由于梗死形成迅速,盡管在溶栓時間窗內(nèi)(小時),由于沒有可挽救的腦組織,患者溶栓效果通常較差，同時,由于腦組織壞死,溶栓后出血的風(fēng)險較高。 缺血半暗帶演變模式驟變型漸變型 急性缺血性事件發(fā)生后,缺血組織有一定的血流儲備能力、周圍側(cè)支循環(huán)在一定程度上代償供血,但這種代償仍然不能滿足組織正常代謝的需求,隨著

4、缺血時間的延長,缺血半暗帶的范圍隨缺血時間的延長在逐漸縮小,腦組織終將發(fā)生梗死。這種類型是臨床上最為常見,對于這類患者,缺血半暗帶存在的范圍隨時間的延長而逐漸減小,所以臨床醫(yī)生要爭分奪秒,積極進行干預(yù),最大限度的挽救可挽救的腦組織。缺血半暗帶演變模式漸變型缺血半暗帶演變模式緩沖型 在缺血事件發(fā)生的開始,腦組織血流下降,但是由于腦血流儲備能力的有效啟動、側(cè)支循環(huán)代償?shù)募皶r建立,原先處于缺血狀態(tài)的組織,供血得到及時補充,其功能得到維持。雖然這種代償是在一定的限度內(nèi)、一定時間范圍內(nèi)發(fā)揮作用,隨著缺血程度的加重,腦組織供血最終將失代償,發(fā)生梗塞,但由于快速、有效的代償機制建立,為臨床干預(yù)贏得了寶貴的時

5、間,延長患者治療“時間窗”。臨床對于這部分患者,盡管其發(fā)病時間超過了現(xiàn)有指南規(guī)定的溶栓治療時間窗,同樣應(yīng)該積極干預(yù),使閉塞的血管再通,積極挽救可挽救腦組織,避免更嚴重的神經(jīng)功能障礙發(fā)生。缺血半暗帶演變模式緩沖型缺血半暗帶演變模式靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn) 年齡 歲；患者或家屬簽署知情同意書。靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥：靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血史；近 個月有重大頭顱外傷史或卒中史；可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；近期有顱內(nèi)或椎管手術(shù)；血

6、糖 和（或）舒張壓 ；活動性出血；急性出血傾向，血小板計數(shù)低于 或其他情況；已口服抗凝藥，且國際標準化比值（）； 內(nèi)接受過肝素治療（ 超出參考范圍）；目前正在使用凝血酶抑制劑；提示多腦葉梗死（低密度灶大腦半球）靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥：靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓相對禁忌癥：輕型卒中、癥狀快速改善的卒中； 妊娠；癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀；近 周內(nèi)曾行大型外科手術(shù)或嚴重外傷；近 周內(nèi)有消化或泌尿系統(tǒng)出血；近 個月內(nèi)有心肌梗死；靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓相對禁忌癥：靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀持續(xù) 年齡 歲；

7、患者或家屬簽署知情同意書。靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥：靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥：同內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥：靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓相對禁忌癥：年齡歲；嚴重卒中（評分分）；口服抗凝藥（不考慮水平）；有糖尿病或缺血性卒中史；靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓相對禁忌癥：靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換年齡歲；早期的隨機對照研究中將年齡歲的患者排除在外，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)年齡歲的急性缺血性卒中患者在時間窗內(nèi)(多數(shù)為歲患者靜脈溶栓后的整體預(yù)后差于歲；靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換發(fā)病時接受抗凝治療因抗凝本身增加出血風(fēng)險，以前溶栓隨機對

8、照研究均將發(fā)病時使用口服抗凝劑、發(fā)病前 內(nèi)使用肝素且部分凝血活酶時間延長作為明確的排除標準，而使用抗血小板藥物并不是排除標準。加拿大卒中網(wǎng)和美國跟著指南走兩個大樣本登記項目的結(jié)果顯示，對于發(fā)病時口服抗凝劑，但國際標準化比值()的患者在發(fā)病 內(nèi)實施靜脈溶栓不增加出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險，而且可減少不良預(yù)后結(jié)局。靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換發(fā)病時接受抗凝治療靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換輕型卒中、癥狀快速改善的卒中；美國跟著指南走的大宗卒中登記資料顯示：輕型卒中或癥狀快速改善卒中患者如果不接受治療，有近的患者將出現(xiàn)遠期不良結(jié)局。有溶栓登記研究顯示分是癥狀性顱內(nèi)出血的危險因素。其他幾個溶栓研究也顯示高、基線顯示大

9、面積梗死早期征象(如大腦中動脈高密度影、腦室受壓、腦溝變淺等)者溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險增高。然而針對、和的匯總分析發(fā)現(xiàn)即使其基線分，其溶栓依然獲益，獲益程度并不劣于分)可停止繼續(xù)給藥。 藥物達到最大劑量時，無論患者有無神經(jīng)功能 改善終止靜脈溶栓劑使用。溶栓過程中出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓 增高、神經(jīng)功能障礙加重，應(yīng)立即停用溶栓藥 物。判定終止靜脈溶栓藥物使用的指征 用藥過程中，如果患者的神經(jīng)功能障礙明顯改 判定終止靜脈溶靜脈溶栓后臨床管理頭顱復(fù)查 溶栓過程中出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓增高、神經(jīng)功能障礙加重，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急復(fù)查頭顱。 溶栓后患者癥狀、體征明顯改善或相對平穩(wěn)，無明顯惡

10、化，可于溶栓后小時復(fù)查。鼻飼管、導(dǎo)尿管在病情許可的情況下應(yīng)延遲留置。靜脈溶栓后臨床管理頭顱復(fù)查靜脈溶栓后臨床管理 靜脈溶栓后小時內(nèi)，一般不使用抗凝、抗血小板 制劑。 小時后如無禁忌可使用阿司匹林日，共 天，以后改為維持量日。對阿司匹林不 能耐受者可換用氯吡格雷日。應(yīng)用抗血小板 制劑期間需要監(jiān)測皮膚、粘膜、臟器出血的癥狀和 體征。 常規(guī)使用改善腦循環(huán)、清除自由基、腦保護等藥物。 靜脈溶栓后臨床管理 靜脈溶栓后小時內(nèi)，一般不使用抗凝、抗血靜脈溶栓的并發(fā)癥及干預(yù)措施 顱內(nèi)出血 再灌注損傷。 血管再閉塞。靜脈溶栓的并發(fā)癥及干預(yù)措施 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血是溶栓治療最主要也是最嚴重的并發(fā)癥，它直接影響

11、治療效果及疾病的轉(zhuǎn)歸，也是臨床開展溶栓治療的主要限制因素之一。癥狀性腦出血：指檢查高密度出血體積超過梗死體積的，有明顯占位效應(yīng)，有時是遲發(fā)型再灌注，出血量大，常伴相應(yīng)的癥狀和臨床體征，增加腦梗死面積，影響預(yù)后。非癥狀性腦出血：阻塞血管再通后腦組織的自然狀態(tài)，出血常里單獨或融合的斑點狀，是再灌注的標志之一，可能改善臨床預(yù)后。 實驗報告靜脈溶栓癥狀性腦出血發(fā)生率為(安慰劑組為) 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血是溶栓治療最主要也是最嚴重的并發(fā)癥，它直接影顱內(nèi)出血引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的因素：溶栓前神經(jīng)功能缺損癥狀嚴重；溶栓前頭部存在腦梗死早期征象如腦水 腫等；治療時間窗長于 小時；伴發(fā)房顫、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾

12、病抗凝及血小板制劑的使用等均與繼發(fā)顱內(nèi)出 血有關(guān)。顱內(nèi)出血引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的因素：顱內(nèi)出血引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的機制：目前多認為與梗死造成的血管壁損傷有關(guān)，血管內(nèi)皮破損甚至發(fā)生缺血壞死，當(dāng)側(cè)支循環(huán)開放或血管再通時，便會引起血液的外滲；溶栓藥物的應(yīng)用容易繼發(fā)纖溶系統(tǒng)的亢進，干擾機體自身凝血功能；血流再通后灌注壓的異常增高；顱內(nèi)出血引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的機制：顱內(nèi)出血靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的處理： 靜脈溶栓時，當(dāng)患者突然表現(xiàn)意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓增高、肢體障礙加重等應(yīng)考慮到腦出血的可能，即刻停止靜脈溶栓藥物的使用。 盡快復(fù)查頭顱、血常規(guī)、凝血四項等檢查明確診斷。 積極控制血壓，

13、避免腦出血持續(xù)增多，必要時可輸注新鮮冰凍血漿和血小板。顱內(nèi)出血靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的處理：再灌注損傷腦梗死后再灌注損傷是指：在腦梗死發(fā)生后的一段時間，缺血腦組織血供重建，但其功能未得到恢復(fù)，反而出現(xiàn)了更加嚴重的神經(jīng)功能缺損。是臨床溶栓治療所必須重視的問題。再灌注損傷腦梗死后再灌注損傷是指：在腦梗死發(fā)生后的一段時間，再灌注損傷引起腦梗死再灌注損傷的發(fā)病機制主要包括：自由基大量生成，引發(fā)脂質(zhì)過氧化瀑布效應(yīng)，促使蛋白質(zhì)變性，影響細胞膜屏障功能和離子轉(zhuǎn)運功能；興奮性氨基酸使細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常活化，通過增加致炎基因的表達而起到細胞毒性作用；線粒體功能的障礙引起細胞內(nèi) 超載，造成能量生成障礙及細胞不可逆

14、損傷，活化相關(guān)酶類，使前列腺素、游離脂肪酸等物質(zhì)加劇對損傷細胞的毒害；梗死造成血腦屏障破壞導(dǎo)致白細胞的滲出、聚集，發(fā)揮吞噬、免疫作用的同時，還可釋放炎性物質(zhì)進一步引起內(nèi)皮細胞和組織損傷。再灌注損傷引起腦梗死再灌注損傷的發(fā)病機制主要包括：再灌注損傷減輕再灌注損傷的方法：嚴格的血壓管理脫水藥物的合理應(yīng)用溶栓術(shù)后的腦保護治療再灌注損傷減輕再灌注損傷的方法：血管再閉塞 靜脈溶栓后血管的再閉塞發(fā)生率為 。目前對于其發(fā)生率、機制及處理方法的研究均較少。導(dǎo)致血管發(fā)生再閉塞的機制可能涉及溶栓后血管內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的酶學(xué)平衡變化以及原血栓部位凝血過程的再次激活。被溶解的血栓脫落、移位可能導(dǎo)致遠端分支血管的栓塞。血管再閉塞 靜脈溶栓后血管的再閉塞發(fā)生率為 。血管再閉塞 目前有研究者提出，溶栓治療后可適當(dāng)應(yīng)用抗血小板藥物或抗凝藥物，除了可促進血管完全再通外，也可能有避免再閉塞的作用。血管再閉塞 目前有研究者提出，溶栓治療后可適當(dāng)應(yīng)用抗血小板藥思考 目前高血壓是溶栓后不良預(yù)后和的危險因素，溶栓時收縮