鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用課件

1、鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用武漢市第五醫(yī)院 張穎鄂鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用1鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用武漢市第五醫(yī)院 張穎鄂鈥激光在泌尿概述鈥激光因其獨特的功能在泌尿外科的應(yīng)用中迅速獲得了重要的地位，尤其是在腔內(nèi)碎石的治療上廣泛推廣。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用2概述鈥激光因其獨特的功能在泌尿外科的應(yīng)用中迅速獲得了重要的地激光基礎(chǔ)激光亦稱雷射是LASER(light amplification by stimulated emission of radiation 光的受激輻射放大)的音譯。1964年錢學(xué)森定名為激光 鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用3激光基礎(chǔ)激光亦稱雷射鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用3激光基礎(chǔ)可見光

2、 不可見光光譜中的紫外線（400nm)和紅外線(700nm)可以產(chǎn)生激光光線，鈥激光位于光譜的近紅外區(qū)，為一種不可見光，其波長2100nm激光光線的波長在決定組織相互作用中起著重要作用鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用4激光基礎(chǔ)可見光 不可見光鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用4激光基礎(chǔ)激光由激光介質(zhì)，光學(xué)室，激發(fā)過程和反射系統(tǒng)所產(chǎn)生激光介質(zhì)是主要物質(zhì)，激光的命名主要由其決定。如二氧化碳激光（氣體），鈥：釔鋁石榴石（固體），釹：釔鋁石榴石（固體）鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用5激光基礎(chǔ)激光由激光介質(zhì)，光學(xué)室，激發(fā)過程和反射系統(tǒng)所產(chǎn)生鈥激激光基礎(chǔ)激光的特性： 單色性（波長單一） 方向性（發(fā)射角小） 相干性(頻率、位相、波

3、動方向均相同，激光波之間能有效疊加)。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用6激光基礎(chǔ)激光的特性：鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用6激光基礎(chǔ)激光對生物組織的作用和治療反應(yīng)的關(guān)系 反射 傳導(dǎo) 吸收鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用7激光基礎(chǔ)激光對生物組織的作用和治療反應(yīng)的關(guān)系鈥激光在泌尿外科激光基礎(chǔ)激光對機(jī)體組織生物效應(yīng) 熱效應(yīng) 光化學(xué)效應(yīng) 機(jī)械效應(yīng) 生物效應(yīng) 不同的組織對不同的激光波長吸收程度不同且穿透度也不同，其使用的領(lǐng)域也有區(qū)別 鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用8激光基礎(chǔ)激光對機(jī)體組織生物效應(yīng)鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用8鈥激光鈥激光是一種固態(tài)激光，工作遞質(zhì)為鈥釔鋁石榴石(Holmium Yttrium-Aluminum-Garne

4、t,Ho:YAG)，是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的近紅外線激光波長2100nm，脈沖式發(fā)射，脈沖持續(xù)時間250350s，脈沖能量0.24.0J，頻率545Hz，平均能量輸出為3.0100w 鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用9鈥激光鈥激光是一種固態(tài)激光，工作遞質(zhì)為鈥釔鋁石榴石(Ho鈥激光特點鈥激光在水中吸收系數(shù)較大，而人體組織主要由水分組成，所以，鈥激光的能量易被人體組織吸收，從而產(chǎn)生碎石、切割和消融作用 由于組織中含量最多的水為其吸收色基，這就決定了鈥激光為非組織選擇性吸收激光，對組織作用不隨組織成分的改變而改變，手術(shù)效果均一鈥激光進(jìn)入組織后在淺層即被吸收，穿透深度僅為0

5、.4mm，其余熱損傷深度可達(dá)0.51.0mm，組織的凝固與壞死局限于34mm，同時具有理想的切割、汽化組織和凝固止血效果。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用10鈥激光特點鈥激光在水中吸收系數(shù)較大，而人體組織主要由水分組成鈥激光對結(jié)石的碎石作用 主要依靠熱效應(yīng)，結(jié)石表面的水和結(jié)石中的水吸收鈥激光的能量后汽化形成小泡，汽化小泡隨后裂解所形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，使結(jié)石粉碎。光纖頂端距結(jié)石或組織越近汽化小泡其能量越大 鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用11鈥激光對結(jié)石的碎石作用鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用11與其他激光的比較非脈沖式二氧化碳激光，是利用熱效應(yīng)汽化結(jié)石，由于溫度高（20003000），故熱損傷大，不能經(jīng)光纖傳

6、導(dǎo)。不能經(jīng)腔內(nèi)手術(shù)。脈沖式激光，如釹激光Nd:YAG則由于精確性較差，不能用于碎石治療。綠激光Nd:YAG(KTP)為 Nd:YAG 倍頻 波長632nm 血紅蛋白吸收，止血好。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用12與其他激光的比較鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用12瑞柯恩鈥激光治療機(jī) 瑞柯恩SRM-H鈥激光治療機(jī)技術(shù)指標(biāo)平均功率 65W波長 2.1微米指示光 紅/綠傳輸系統(tǒng) 光纖冷卻系統(tǒng) 內(nèi)置水冷電源 單相三線鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用13瑞柯恩鈥激光治療機(jī) 瑞柯恩SRM-H鈥激光治療機(jī)技術(shù)瑞柯恩鈥激光治療機(jī)操作 開機(jī)：打開主機(jī)后板下方的總電源開關(guān)前板鑰匙開關(guān)右擰90度，主機(jī)開啟，操作面板屏幕顯示。鈥激光在泌尿

7、外科臨床應(yīng)用14瑞柯恩鈥激光治療機(jī)操作 開機(jī)：鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng) 自檢 .面板觸屏選“中文”界面，機(jī)器自檢。黃色表示通過（五項），進(jìn)入待機(jī)狀態(tài)。 鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用15 自檢 .鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用15 選擇脈沖的寬窄： 碎石-窄脈沖 切割-寬脈沖鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用16 選擇脈沖的寬窄： 鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用16 選擇能量大小 光能量（J）光頻率（Hz）=光功率鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用17 選擇能量大小鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用17面板觸屏選“準(zhǔn)備”，進(jìn)入操作狀態(tài) 腳踏開關(guān) 激光輸出鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用18面板觸屏選“準(zhǔn)備”，進(jìn)入操作狀態(tài)鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用18

8、關(guān)機(jī)： 持續(xù)按壓面板觸屏“關(guān)機(jī)”5秒 逆時針旋鈕鑰匙開關(guān)90度，關(guān)閉主機(jī)。 關(guān)閉主機(jī)后板總電源開關(guān)。拔除電源 緊急時，直接按壓緊急停止按鈕，迅速關(guān)機(jī)。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用19 關(guān)機(jī)：鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用19鈥激光碎石操作技巧 碎石光功率參數(shù)的設(shè)置對輸尿管結(jié)石或較小的結(jié)石初始宜選用相對較小的能量（一般設(shè)置激光功率設(shè)定10 15瓦,若結(jié)石堅硬可調(diào)整為2030瓦）,或選寬脈沖碎石，防止結(jié)石漂移。當(dāng)碎石困難或過大時，可用大功率至40瓦，以加快碎石進(jìn)度。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用20鈥激光碎石操作技巧 碎石光功率參數(shù)的設(shè)置鈥激光在泌尿外碎石技巧基本技術(shù) 蠶噬碎石法，即用光導(dǎo)纖維的頂端抵住結(jié)石，沿結(jié)

9、石邊緣將其燒蝕破碎，反復(fù)移動光纖頂端逐步蠶食。 激光碎石時，可出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象。致使視野模糊不清，應(yīng)防止誤傷。 鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用21碎石技巧基本技術(shù)鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用21三種方法鉆孔掏心式：將光纖尖端觸及結(jié)石，在其中心鉆一孔，逐步向結(jié)石核心碎石，將結(jié)石內(nèi)部掏空，再粉碎外殼。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用22三種方法鉆孔掏心式：將光纖尖端觸及結(jié)石，在其中心鉆一孔，逐切割削鑿式：結(jié)石邊緣表面鉆孔，逐步擴(kuò)大，將結(jié)石切割成小碎片。用于大結(jié)石碎石鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用23切割削鑿式：結(jié)石邊緣表面鉆孔，逐步擴(kuò)大，將結(jié)石切割成小碎片。直接粉碎式：用于較小的結(jié)石或大的碎片。 碎石過程中應(yīng)靈活運用上

10、述碎石方法鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用24直接粉碎式：用于較小的結(jié)石或大的碎片。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)“繪畫”碎石法 painted technique 光纖在結(jié)石表面不停移動，如同畫筆在畫板上繪畫。結(jié)石碎成細(xì)沙樣，方便排出。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用25“繪畫”碎石法 painted technique鈥激光在泌控制光纖的方法擺鏡法控制光纖的位置輸尿管導(dǎo)管法：光纖較細(xì)，其頭端易在較寬的管腔內(nèi)出現(xiàn)不可避免的抖動，尤其是在大功率碎石時更易發(fā)生，影響碎石的精確性與效率，同時也影響手術(shù)安全?？蓱?yīng)用剪除前端的F5輸尿管導(dǎo)管套在光纖上，并用肝素帽套在激光光纖和輸尿管導(dǎo)管上，以使兩者相對固定，這樣更精確操作，可

11、保證手術(shù)安全性和提高手術(shù)效率?？刂坪粑蚋鶕?jù)呼吸運動的移動度進(jìn)行碎石操作 鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用26控制光纖的方法擺鏡法控制光纖的位置鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用2鈥激光組織氣化切割及止血的應(yīng)用碎石時可對息肉、狹窄輸尿管壁的汽化切割，還可用作膀胱腫瘤及前列腺的切除。調(diào)整參數(shù)，選寬脈沖，功率30瓦以上甚至更大。氣化切割時，因為激光在水中吸收長度較短，激光頭應(yīng)盡量接近組織，才達(dá)到最好的效果。止血作用：激光頭應(yīng)稍遠(yuǎn)離組織，其凝故作用才能得到發(fā)揮。距離保持在2mm為宜。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用27鈥激光組織氣化切割及止血的應(yīng)用碎石時可對息肉、狹窄輸尿管壁鈥激光的其他用法鈥激光除了能切割組織和結(jié)石，還能切

12、割其他物體，包括金屬絲、導(dǎo)管、縫合線等，故可用于切割去除異物，但可能導(dǎo)致意外切斷導(dǎo)管等殘留異物。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用28鈥激光的其他用法鈥激光除了能切割組織和結(jié)石，還能切割其他物鈥激光碎石常見問題及解決辦法鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用29鈥激光碎石常見問題及解決辦法鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用29鈥激光與氣壓彈道碎石有什么區(qū)別？不同的碎石工具 “吃飯不管是選用刀釵或是用筷子，只要是用得好，效果都差不多” 鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用30鈥激光與氣壓彈道碎石有什么區(qū)別？不同的碎石工具鈥激光在泌尿外鈥激光碎石能高效粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石，特別適用于高硬度的結(jié)石缺點是由于鈥激光能量高，操作需特別小心，如操

13、作不當(dāng)，容易損傷輸尿管及腎臟，從而引起術(shù)中輸尿管穿孔或術(shù)后輸尿管狹窄鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用31鈥激光碎石能高效粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石，特別適用于高硬度的氣壓彈道碎石具有手術(shù)時間短、簡單、安全、高效。其最大的優(yōu)點是對周圍組織器管無電熱損傷、同時碎石速度快。治療輸尿管上段結(jié)石時，結(jié)石容易擊回腎內(nèi)；另外，氣壓彈道碎石對于高硬度的結(jié)石效果不太理想。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用32氣壓彈道碎石具有手術(shù)時間短、簡單、安全、高效。其最大的優(yōu)點是光導(dǎo)纖維（光纖）的準(zhǔn)備和維護(hù)鈥激光光纖是由含水率極低的石英晶體為內(nèi)芯，塑料為外膜組成的可彎曲的激光傳導(dǎo)材料，激光需通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)才可以經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行腔內(nèi)外科手術(shù)。鈥激

14、光在泌尿外科臨床應(yīng)用33光導(dǎo)纖維（光纖）的準(zhǔn)備和維護(hù)鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用33鈥激光光纖 根據(jù)光纖的纖芯直徑的大小把鈥激光專用光纖分為200微米，400微米，600微米，1000微米等。不同直徑的鈥激光光纖能夠承載不同的功率。200微米纖芯直徑 200微米 12瓦 （可用于纖維軟鏡）400微米纖芯直徑365微米 20瓦600微米纖芯直徑550微米 120瓦1000微米纖芯直徑950微米 200瓦鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用34鈥激光光纖 根據(jù)光纖的纖芯直徑的大小把鈥激光專用光纖分手術(shù)前光纖的檢查及準(zhǔn)備外膜是否完整？有無漏光？檢查引導(dǎo)光束發(fā)射的光圈是否完整鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用35手術(shù)前光纖的檢

15、查及準(zhǔn)備外膜是否完整？有無漏光？鈥激光在泌尿可用專用的外鞘剝除器及專用的陶制切割刀或剪刀完成修整鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用36可用專用的外鞘剝除器及專用的陶制切割刀或剪刀完成修整鈥激光在檢查光纖頭端內(nèi)芯外露的長度（2mm為宜），內(nèi)芯尖端是否平滑完整。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用37檢查光纖頭端內(nèi)芯外露的長度（2mm為宜），內(nèi)芯尖端是否平滑完光纖消毒 因為光纖外面有塑料層，所以不適宜現(xiàn)在的醫(yī)院最常用的高溫高壓消毒。而通常采用的浸泡消毒法需將光纖接口套頭放在消毒液的外面，否則會損壞光纖。且因消毒效果不穩(wěn)定，故不推薦?，F(xiàn)在比較常用的消毒方法有：EO消毒，即環(huán)氧乙烷消毒，消毒后在使用的時候要用鈥激光專配的顯

16、微鏡檢查光纖端面如果有污染必須用無水酒精（消毒酒精含水分過多不能使用）進(jìn)行清除。等離子消毒，本消毒方式是最安全的消毒方式，速度快，安全，但是等離子消毒機(jī)價格比較昂貴，有條件的單位可作首選。碘伏消毒。緊急情況或連臺手術(shù)時可選用。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用38光纖消毒 因為光纖外面有塑料層，所以不適宜現(xiàn)在的激光光纖的保護(hù)鈥激光光纖的前端接頭連接到激光機(jī)的光纖耦合頭，由于鈥激光是波長比較長的激光，能量強(qiáng)度很高，所以要求光纖斷面非常干凈，存儲時，一定要將其用套管保護(hù)。當(dāng)使用時，取下保護(hù)套管，將其與主機(jī)連接，一定要擰緊，才能保證激光傳導(dǎo)。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用39激光光纖的保護(hù)鈥激光光纖的前端接頭連接到激光機(jī)的光纖耦合頭，應(yīng)盤曲（直徑大于15厘米）保管，防止光纖折斷。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用40鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用40鈥激光保護(hù)輸尿管及窺鏡注意事項光纖的頭端始終放置在鏡頭前2厘米以外。位于腔鏡內(nèi)光纖的塑料外鞘不能破損漏光禁忌細(xì)光纖大功率保持術(shù)野處于灌注液充盈狀態(tài)是保護(hù)輸尿管及輸尿管鏡的重要措施，同時也是保證視野清晰的前提。鈥激光碎石產(chǎn)生的熱量能及時被灌注液吸收，避免損傷輸尿管及輸尿管鏡面。鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用41鈥激光保護(hù)輸尿管及窺鏡注意事項鈥激光在泌尿外科臨床應(yīng)用41鈥激光的安全和防護(hù)在大功率激光直接光束的照射下，可能導(dǎo)致眼睛和皮膚的