降脂治療新趨勢(shì)課件

1、 降低LDL-C是調(diào)脂治療的首要目標(biāo) 降低LDL-C治療顯著降低了不同水平的總膽固醇水平 顯著降低了心血管危險(xiǎn)人群的冠心病發(fā)病率和死亡率 降低LDL-C不是調(diào)脂治療的唯一目標(biāo) 降低LDL-C僅使非致死性MI和死亡減少30% 使用他汀的患者仍可再發(fā)冠脈事件 全面調(diào)脂策略 降低LDL-C、TG、LP(a) + 升高HDL-C 降低LDL-C是調(diào)脂治療的首要目標(biāo) 調(diào)脂治療首要目標(biāo) 強(qiáng)化降脂 降低LDL-C 他汀革命 調(diào)脂治療首要目標(biāo)Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigator

2、s 4731例無(wú)冠心病史的缺血性腦卒中或TIA的患者 首項(xiàng)通過(guò)降脂治療對(duì)此類患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的前瞻性隨機(jī) 雙盲試驗(yàn) 結(jié)果:卒中后早期給予阿托伐他汀(80 mg/d)可使患者5年內(nèi) 發(fā)生二次卒中的危險(xiǎn)降低16%N Engl J Med 2006, 355(6): 549(2006十大醫(yī)學(xué)進(jìn)展） Stroke Prevention by AggressivVulnerable Plaque “ Active Volcano”Thrombotic effectACSCalcified Plaque“ Dormant Volcano ”Hemodynamic effectStable Angina 2

3、 Clinical Presentations of Coronary DiseaseVulnerable Plaque Calcified PlProgression of Coronary AtheromaProgression of Coronary Athero降脂治療新趨勢(shì)課件Most AMI occurs with mildly stenotic plaquesFact or Fiction ?Most AMI occurs with mildly s降脂治療新趨勢(shì)課件降脂治療新趨勢(shì)課件降脂治療新趨勢(shì)課件降脂治療新趨勢(shì)課件降脂治療新趨勢(shì)課件降脂治療新趨勢(shì)課件Systemic Bio

4、markers for Plaque InflammationSystemic Biomarkers for Plaque他汀*LDL-C 下降乳糜微粒和 VLDL殘余,IDL, LDL-C的下降恢復(fù)內(nèi)皮功能維護(hù)平滑肌細(xì)胞 抗炎作用減少血栓形成內(nèi)腔脂質(zhì)核心巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞ACS患者他汀治療獲益的原理*關(guān)于以上4項(xiàng)作用和作用機(jī)理， 他汀之間有顯著的差異。他汀*LDL-C 下降乳糜微粒和 恢復(fù)內(nèi)皮功能內(nèi)腔脂質(zhì)核心巨血脂管理的進(jìn)程Adapted from Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Chole

5、sterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA1993;269:3015-3023; NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Arch Intern Med 1988;148:36-69. 只關(guān)注 LDL-C 的下降強(qiáng)烈支持樹脂

6、和煙酸他汀和菲諾貝特不作為一線用藥NCEP ATP I1988危險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)治療冠心病的LDL-C治療目標(biāo) (2.6 mmol/L)在高脂血癥的治療上, 他汀為 “主要藥物,” 菲諾貝特為聯(lián)合治療NCEP ATP II1993降LDL-C作為高?；颊叩钠鹗贾委煿谛牟〉任０Y LDL-C 降到2.6 mmol/L降 LDL-C and TG作為治療目標(biāo)NCEP ATP III2001低-中等劑量的單種藥物治療高劑量他汀, 考慮聯(lián)合治療中- 高劑量的他汀血脂管理的進(jìn)程Adapted from Expert PanTarget100mg/dLNCEP ATP III : LDL-C Goals (200

7、4 Updates)LDL-C level* Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C20% )ModeratelyHigh Risk 2 riskfactors( 10-yr risk10-20% )ModerateRiskLowerRisk 2 riskfactors( 10-yr risk10% ) 2 riskfactorsTarget130mg/dLoroptional100mg/dL*Target130mg/dLTarget160mg/dLGrundy

8、SM et al. Circulation 2004; 110:227-239TargetNCEP ATP III : LDL-C Goa強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化 REVERSAL評(píng)價(jià)與普伐他汀(40mg/ d)比較,強(qiáng)化降脂(阿托伐他汀80mg/d)可否阻止或逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈斑塊用IVUS定量評(píng)估整個(gè)冠狀動(dòng)脈斑塊總體積(TPV)在干預(yù)前后的18個(gè)月的變化百分率強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化 REVERSALREVERSALNissen SE. JAMA. 2004;291: 1071-1080REVERSALNissen SE. JAMA. 2004;REVERSALNissen SE. JAMA.

9、2004;291: 1071-1080與普伐他汀40mg組的斑塊進(jìn)展相比，立普妥80mg組的斑塊進(jìn)展顯著減慢。但與基線相比，斑塊進(jìn)展無(wú)顯著差異。REVERSALNissen SE. JAMA. 2004;舒降之治療逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化- IVUS研究用IVUS觀察基線,3個(gè)月低脂飲食后,舒降之40mg進(jìn)行再12個(gè)月治療后舒降之40mg，增加到80mg (如果1或3個(gè)月的40mg治療不能使TC5.0mmol/dl、LDL-C130mg/dl, 胸動(dòng)脈斑塊 4.0mm, 頸動(dòng)脈斑塊 2.0mm MRI觀察舒降之40mg在基線和每6個(gè)月時(shí)患者的斑塊變化, 共2年與基線相比18個(gè)月24個(gè)月主動(dòng)脈損傷血

10、管壁面積-13%-16%最大血管厚度-12%-16%頸動(dòng)脈損傷血管壁面積-16%-18%最大血管厚度-15%-19%主動(dòng)脈內(nèi)腔面積+5%+6%頸動(dòng)脈內(nèi)腔面積+ 4%+ 5%Lipid Lowering by Simvastatin Induces Regression of Human Atherosclerotic Lesions. (Two Years Follow-Up by High-Resolution Noninvasive Magnetic Resonance Imaging) , Roberto Corti, MD. Circulation. 2002; 106: 2884-2

11、887)P0.001舒降之降脂治療促使動(dòng)脈粥樣斑塊逆轉(zhuǎn)(高分辨率,非侵入性M舒降之降脂治療促使動(dòng)脈粥樣斑塊逆轉(zhuǎn)(高分辨率,非侵入性MRI的2年隨訪)研究Circulation 2002; 106: 2884-2887n=21血漿脂質(zhì)水平(mg/dl)時(shí)間（周）血漿脂質(zhì)水平時(shí)間變化折線圖TCLDL-CHDL-C舒降之降脂治療促使動(dòng)脈粥樣斑塊逆轉(zhuǎn)(高分辨率,非侵入性M153例家族性高膽固醇血癥的患者接受舒降之80mg治療2年，觀察頸動(dòng)脈與股動(dòng)脈IMT(內(nèi)膜-中膜厚度)的變化Arch Intern Med(163)1837-1841-44.4%ASAP的后續(xù)研究：大劑量舒降之(80mg)的IMT消退

12、研究Arch Intern Med(163)1837-1841-ASAP的后續(xù)研究：大劑量舒降之(80mg)的IMT消退研究P0.001Pernette R et al.Arch Intern Med(163)1837-1841P0.001P0.001ASAP的后續(xù)研究：大劑量舒降之(80mg)的IMT消退研舒降之治療的重要性 因?yàn)锳MI而實(shí)施過(guò)PCI的缺血性心衰患者202名因AMI(左室射血分?jǐn)?shù)50%和擇期進(jìn)行血管再通術(shù)的患者隨訪12個(gè)月12個(gè)月后, 舒降之組支架外周斑塊顯著逆轉(zhuǎn)，非支架處中間斑塊顯著逆轉(zhuǎn)，主要危險(xiǎn)事件顯著減少Simvastatin does not inhibit inti

13、mal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6舒降之促進(jìn)冠脈支架術(shù)患者的斑塊逆轉(zhuǎn)IVUS隨機(jī)研究比較辛舒降之促進(jìn)冠脈支架術(shù)患者的斑塊逆轉(zhuǎn)IVUS隨機(jī)研究MLA: 最小支架處內(nèi)腔面積; IHV:內(nèi)皮增生體積; IH:內(nèi)皮增生; PS

14、PV: 支架外周斑塊體積; PSP:支架外周斑塊; NSPV: 非支架處斑塊體積; NSP: 非支架處斑塊Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6舒降之促進(jìn)冠

15、脈支架術(shù)患者的斑塊逆轉(zhuǎn)IVUS隨機(jī)研究MLA舒降之促進(jìn)冠脈支架術(shù)患者的斑塊逆轉(zhuǎn)IVUS隨機(jī)研究由舒降之治療導(dǎo)致的斑塊逆轉(zhuǎn)不能僅僅通過(guò)降脂作用來(lái)解釋，事實(shí)上本項(xiàng)研究的入選患者血脂水平趨于正常, 通過(guò)治療,他們的總膽固醇和LDL-C沒(méi)有極大幅度的降低, 生物多樣性的作用是與辛伐他汀分子的特異性有關(guān)舒降之除了降脂作用, 還有很多生物多樣性 如保護(hù)內(nèi)皮功能、抗炎作用、抑制平滑肌細(xì)胞增生等其它研究證明藥物支架對(duì)于術(shù)前已經(jīng)存在于支架外周的動(dòng)脈粥樣斑塊沒(méi)有明顯作用Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promo

16、tes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6舒降之促進(jìn)冠脈支架術(shù)患者的斑塊逆轉(zhuǎn)IVUS隨機(jī)研究由舒降 全面調(diào)脂策略 降低LDL-C、TG、LP(a) + 升高HDL-C Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but p

17、romotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6 全面調(diào)脂策略Simvastatin doesHDL抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展黏附分子單核細(xì)胞內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞HDL 促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)被修飾的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)HDL抑制動(dòng)

18、脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展黏附分子單核細(xì)胞內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮全面調(diào)脂 TG、HDL-C、Lp(a)是心血管疾病重要危險(xiǎn)因素 HDL-C每增加1mg/dl，心血管事件降低2%3%，煙酸和貝特類藥 物均可增加HDL-C，煙酸更顯著 部分他汀雖然輕度增高HDL-C，但大劑量他汀并不能使HDL-C進(jìn) 一步增加 早期煙酸作為降脂藥副作用大，隨著煙酸劑型改進(jìn)和煙酸衍生物的 出現(xiàn)，因具有增加HDL-C和降低TG的作用而日益受到重視 Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression

19、in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6全面調(diào)脂 TG、HDL-C、Lp(a)是心血管疾病重要舒降之40mg:全面強(qiáng)效針對(duì)各主要血脂參數(shù) 在心臟保護(hù)研究中的4-6周的隨機(jī)分組前期，每3位患者中就有1位， 其LDL-C下降達(dá)48% 或更多1.心臟保護(hù)研究小組,柳葉刀 2002; 360:7-222.數(shù)據(jù)資料默沙東公司提供3.美國(guó)心臟病學(xué)雜志 199

20、9;83:1476-14774.美國(guó)心臟病學(xué)雜志 1998;82:311-316LDL-C下降達(dá)-48%*1HDL-C上升達(dá)+13%2,3TG下降達(dá)-32%4舒降之40mg:全面強(qiáng)效針對(duì)各主要血脂參數(shù) 在心臟保護(hù)研究等效劑量n=99+8%+4%當(dāng)代治療研究 2001;62(5):408-415舒降之升高HDL-C優(yōu)于阿托伐他汀研究設(shè)計(jì)* 常用劑量研究: 一個(gè)為期2-6個(gè)月研究, 評(píng)估舒降之及阿托伐他汀對(duì)于采取嚴(yán)格低脂飲食治療但甘油三酯仍未得以良好控制的高膽固醇血癥患者(沒(méi)有服用降脂藥物, 總膽固醇250mg/dL)的降甘油三酯作用. 患者被隨機(jī)分配舒降之20mg/天(n=100)或阿托伐他汀1

21、0mg/天(n=99)治療6個(gè)月. 在基線2個(gè)月及6個(gè)月時(shí), 分別檢測(cè)血甘油三酯, 總膽固醇, LDL-C及HDL-C.1050n=100舒降之 20mg阿托伐他汀10mg等效劑量n=99+8%+4%當(dāng)代治療研究 2001;62(5全面調(diào)脂 煙酸降低TC15%30%、LDL-C5%25%、TG20%50%、LP(a) 20%30% ，升高HDL-C15%35% 目前是唯一降低LP(a) 的調(diào)脂藥物 改變HDL-C亞組分：提高HDL-C2/HDL-C3比例，增加APOA1/APOAII，增加HDL體積，減小HDL密度 Simvastatin does not inhibit intimal hy

22、perplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6全面調(diào)脂 煙酸降低TC15%30%、LDL-C5%25全面調(diào)脂 三類調(diào)脂藥對(duì)血脂的影響 HDL-C（-） TG（-） HDL-C（+） LP(a)（-） 煙酸類 5%25% 20%50% 15%3

23、5% 20%30% 他汀類 18%55% 7%30% 5%15% 貝特類 5%20% 20%50% 10%20%Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6全面調(diào)

24、脂 三類調(diào)脂藥對(duì)血脂的影響Simvastatin 全面調(diào)脂 依折麥布（1000mg)+辛伐他?。?0mg) LDL-C下降44%相當(dāng)于辛伐他?。?0mg) 依折麥布（1000mg)+阿托伐他?。?0mg) LDL-C下降50%相當(dāng)于阿托伐他?。?0mg)Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6全面調(diào)脂 依折麥布（1000mg)+辛伐他汀（10mg)全面調(diào)脂 他汀與煙酸類合用，獲得協(xié)同或增強(qiáng)的調(diào)脂效果 他汀類藥物相關(guān)不良事件薈萃分析（2006Clinical T