非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管管理課件

1、ACC/AHA/ESC/ESA：非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心血管評(píng)估與治療指南編輯版ppt1ACC/AHA/ESC/ESA：非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心血管評(píng)編輯版ppt2編輯版ppt2非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管的危害全球非心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：711%/年，其中42%為心臟并發(fā)癥，死亡率0.81.5%/年歐盟：非心臟手術(shù)所致心臟并發(fā)癥16.7萬(wàn)例/年，其中1.9萬(wàn)例為致死性中國(guó)：按13.68億人口推算，每年至少有45萬(wàn)例心臟并發(fā)癥，其中5.1萬(wàn)例為致死性編輯版ppt3非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管的危害全球非心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：非心臟手術(shù)后心血管并發(fā)癥易患因素明確診斷或無(wú)癥狀性缺血型心臟病 不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊

2、破裂導(dǎo)致ACS，常伴血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常2. 左室功能不全3. 心臟瓣膜疾病4. 心律失常5. 非心臟手術(shù)引起長(zhǎng)時(shí)間血液動(dòng)力學(xué)及心臟負(fù)荷異常編輯版ppt4非心臟手術(shù)后心血管并發(fā)癥易患因素明確診斷或無(wú)癥狀性缺血型心臟Deco Simpliciter-還沒(méi)開(kāi)始就輸了編輯版ppt5Deco Simpliciter-編輯版ppt5歐洲指南：不同外科手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)估編輯版ppt6歐洲指南：不同外科手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)估編輯版ppt6術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南采用修正的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）作為心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首要工具，不再區(qū)分中高?；颊咴黾由飿?biāo)志物檢測(cè)：對(duì)高?；颊咝g(shù)前及大手術(shù)后4872h內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)（

3、b，B）。推薦檢測(cè)腦鈉肽（BNP和NT-proBNP）:獲得有關(guān)圍術(shù)期及長(zhǎng)期的獨(dú)立預(yù)后信息N末端腦鈉肽前體編輯版ppt7術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南采用修正的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）作為心術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（七步階梯式法）是否須進(jìn)行急診手術(shù)是否具有活動(dòng)性或不穩(wěn)定性心臟病所行手術(shù)30天心臟死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軀體功能狀態(tài)評(píng)估功能狀態(tài)差者，考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大小考慮高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中的心臟危險(xiǎn)因素進(jìn)行無(wú)創(chuàng)術(shù)前檢查編輯版ppt8術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（七步階梯式法）是否須進(jìn)行急診手術(shù)編輯版p十二導(dǎo)聯(lián)心電圖冠心病、明顯心律失常、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病：圍手術(shù)期行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)ECG是合理的（IIa

4、，B）。懷疑冠心病的無(wú)癥狀患者可考慮行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb，B）。對(duì)接受低危手術(shù)的無(wú)癥狀患者，無(wú)須常規(guī)行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（III，B）。編輯版ppt9十二導(dǎo)聯(lián)心電圖冠心病、明顯心律失常、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病左室功能評(píng)估對(duì)于有原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心衰患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1年內(nèi)未評(píng)估左室功能的患者，可考慮再次評(píng)估（IIb，C）不推薦常規(guī)評(píng)估圍手術(shù)期左室功能（III，B）編輯版ppt10左室功能評(píng)估對(duì)于有原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)

5、期評(píng)估左心室運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)升高+心功能代償極好(10METs): 無(wú)須運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查（IIa，B）風(fēng)險(xiǎn)升高+心功能代償好（4METs10）：無(wú)須運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，可能是合理的（IIb，B）風(fēng)險(xiǎn)升高+心功能代償未知，在治療可能改變的情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心功能代償是合理的（IIb，B）。風(fēng)險(xiǎn)升高+心功能代償未知:可考慮行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（IIb，B）風(fēng)險(xiǎn)升高+心功能代償差（METs4）或未知：在治療可能改變的情況下，可進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查評(píng)估心肌缺血（IIb，C）。對(duì)非心臟手術(shù)的低?；颊撸Ｒ?guī)使用無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查無(wú)用（III，B）。編輯版ppt11運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)升高+心功能代

6、償極好(10METs): 無(wú)須運(yùn)無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且心功能代償差（4METs）: 治療可能改變的情況下，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像是合理的（IIa，B）低危手術(shù)：常規(guī)篩查無(wú)用（III，B）編輯版ppt12無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且心功能代償差（4METs）: 冠狀動(dòng)脈造影不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影（III，C）編輯版ppt13冠狀動(dòng)脈造影不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影（III，C）編1盎司的預(yù)防相當(dāng)于1磅的治療編輯版ppt141盎司的預(yù)防相當(dāng)于1磅的治療編輯版ppt14舊版歐美有關(guān)圍術(shù)期-阻滯劑的指南均基于DECREASE研究結(jié)果，該研究的有效性受其PI(

7、Poldermans)學(xué)術(shù)誠(chéng)信的影響正在接受調(diào)查美國(guó)新指南：回顧分析了有關(guān)圍術(shù)期-阻滯劑的研究。包括納入或未納入DECREASE研究的敏感性分析等。在高?；颊咧刑蕹鼶ECREASE研究，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期-阻滯劑升高 心臟死亡率27%、卒中發(fā)生率73%、低血壓發(fā)生率51%。建議受體阻滯劑推薦等級(jí)下調(diào)圍手術(shù)期受體阻滯劑使用編輯版ppt15舊版歐美有關(guān)圍術(shù)期-阻滯劑的指南均基于DECREASE研究圍手術(shù)期受體阻滯劑使用長(zhǎng)期服用者：繼續(xù)服用（I，B）。術(shù)后根據(jù)臨床情況使用：合理，無(wú)關(guān)何時(shí)開(kāi)始（IIa，B）心肌缺血中高?；颊撸簢g(shù)期開(kāi)始合理（IIb，C）。3項(xiàng)RCRI危險(xiǎn)因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能

8、不全及腦血管意外）：術(shù)前開(kāi)始使用可能是合理的（IIb，B）。有長(zhǎng)期使用-阻滯劑適應(yīng)癥但無(wú)其它 RCRI 危險(xiǎn)因素：圍手術(shù)期開(kāi)始使用以期降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的獲益尚不明確（IIb，B）對(duì)于開(kāi)始使用-阻滯劑者，提前評(píng)估安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。不推薦手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始使用-阻滯劑（III，B）不推薦低?；颊咝g(shù)前使用及不加滴定地大劑量治療。編輯版ppt16圍手術(shù)期受體阻滯劑使用長(zhǎng)期服用者：繼續(xù)服用（I，B）。編輯圍手術(shù)期他汀使用 他?。号懦鼶ECREASE研究后的薈萃分析顯示，他汀仍可獲益。近期服用他汀的擇期手術(shù)患者：繼續(xù)服用（I，B）。血管手術(shù)患者圍術(shù)期開(kāi)始即服用：合理（II

9、a，B）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高、有使用他汀適應(yīng)癥的患者，可考慮在圍術(shù)期開(kāi)始使用他汀（IIb，C）。推薦已接受他汀治療的患者圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)后康復(fù)期（，C）；行血管手術(shù)的患者至少2周前開(kāi)始應(yīng)用他?。╝，B）編輯版ppt17圍手術(shù)期他汀使用 他?。号懦鼶ECREASE研究后的薈萃血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑圍手術(shù)期繼續(xù)使用ACEI和ARB是合理的（IIa，B）如果術(shù)前已停止使用ACEI和ARB，臨床條件允許者，術(shù)后應(yīng)盡快重新開(kāi)始服用（IIa，C）編輯版ppt18血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑圍手術(shù)期繼續(xù)使用ACEI和ARB是合理降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的措施阿司匹林推薦級(jí)別下調(diào)：不再推薦圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)權(quán)衡患者出血與血栓并發(fā)

10、癥風(fēng)險(xiǎn)后決定。若患者服用P2Y12受體阻滯劑，停用替格瑞洛或氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手術(shù)。編輯版ppt19降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的措施阿司匹林推薦級(jí)別下調(diào)：不再推薦圍術(shù)期常規(guī)抗血小板藥物藥物洗脫支架或裸金屬支架植入后初始 4-6 周需行緊急非心臟手術(shù)者：繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。植入冠脈支架但必須停止 P2Y12 血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者：在可能情況下繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開(kāi)始 P2Y12 血小板受體阻滯劑治療（I，C）。充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上：圍術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定

11、（I，C）。未植入支架的非心臟手術(shù)不緊急者：當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血增加風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。未植入冠脈支架的患者：擇期非心臟手術(shù)前開(kāi)始或繼續(xù)服用阿司匹林不獲益（III，B），編輯版ppt20抗血小板藥物藥物洗脫支架或裸金屬支架植入后初始 4-6 周需降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的措施增加NOAC應(yīng)用推薦：除高危患者外，不推薦橋接治療。術(shù)前根據(jù)凝血功能，分別停用相當(dāng)于NOAC 半衰期25倍時(shí)間。術(shù)后12天復(fù)用，部分患者等到術(shù)后35天復(fù)用編輯版ppt21降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的措施增加NOAC應(yīng)用推薦：除高危患者外，不推2 受體激動(dòng)劑不推薦非心臟手術(shù)患者使用2 受體激動(dòng)劑預(yù)防心臟事件編輯

12、版ppt222 受體激動(dòng)劑不推薦非心臟手術(shù)患者使用2 受體激動(dòng)劑預(yù)防上海長(zhǎng)征醫(yī)院心血管內(nèi)科Thank you for you attention編輯版ppt23上海長(zhǎng)征醫(yī)院心血管內(nèi)科Thank you for you a術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)七步階梯式評(píng)估法非心臟手術(shù)指南不再區(qū)分中高?；颊叨遣捎眯拚男呐K風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）作為心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首要工具，用全美外科手術(shù)質(zhì)量提高計(jì)劃（NSQIP）評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。增加生物標(biāo)志物檢測(cè)，對(duì)于高危患者考慮術(shù)前及大手術(shù)后4872小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)（b，B）。推薦檢測(cè)腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），以獲得有關(guān)圍手術(shù)期及長(zhǎng)期的獨(dú)立預(yù)后信息

13、。編輯版ppt24術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)七步階梯式評(píng)估法非心臟手術(shù)指南不再區(qū)分中高?；颊呓档虲VD風(fēng)險(xiǎn)的措施 受體阻滯劑如何應(yīng)用? 2014 ACC/AHA非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評(píng)估和管理指南 對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用受體阻滯劑的患者，建議圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用該藥(/B); 無(wú)論何時(shí)起始治療，術(shù)后根據(jù)臨床情況指導(dǎo)進(jìn)行受體阻滯劑管理是合理的(/B); 對(duì)于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層為中危或高危心肌缺血的患者，在圍術(shù)期起始受體阻滯劑治療可能是合理的(b/C); 對(duì)于有3項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)前起始受體阻滯劑治療是合理的(b/B); 對(duì)于有長(zhǎng)期受體阻滯劑適應(yīng)證但無(wú)危險(xiǎn)因素的患者，圍術(shù)期起始受體阻滯劑是否存在獲益尚不明確(b/B); 對(duì)

14、于已開(kāi)始應(yīng)用受體阻滯劑治療的患者，應(yīng)合理延長(zhǎng)圍術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用以提前評(píng)估其安全性和耐受性，術(shù)前最好應(yīng)用一天以上(b/B); 手術(shù)當(dāng)天不宜開(kāi)始受體阻滯劑治療(/B)。編輯版ppt25降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的措施 受體阻滯劑如何應(yīng)用?編輯版ppt25手術(shù)緊急程度定義：急診手術(shù)：必須在6h內(nèi)接受手術(shù)，否則將危及生命或肢體；緊急手術(shù)：必須在6-24 h接受手術(shù)，否則將危及生命和肢體；半擇期手術(shù)：手術(shù)可延期1-6周，以便進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且治療策略選擇不同對(duì)預(yù)后將產(chǎn)生明顯影響；擇期手術(shù)：手術(shù)可延期1年以上。同時(shí)根據(jù)患者代謝當(dāng)量（MET）進(jìn)行功能能力評(píng)估，如果不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板檢查， 則1 MET代表靜息狀態(tài)代謝需求，4 MET代表上2樓代謝需求：編輯版ppt26手術(shù)緊急程度定義：編輯版ppt26術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估影像學(xué)應(yīng)激試驗(yàn)和有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影檢查的時(shí)機(jī)具有冠脈介入史的擇期非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)應(yīng)延遲至球囊擴(kuò)張后（，C）和金屬裸支架置入后（，B）14天、藥物支架置入后1 年（，B）。如果進(jìn)一步延遲手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于缺血和支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，可于介入后180天手術(shù)。放棄手術(shù)、改為替代姑息治療的時(shí)機(jī)編輯版ppt27術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估影像學(xué)應(yīng)激試驗(yàn)和有創(chuàng)冠