非靜脈曲張上消化道出血課件

1、非靜脈曲張上消化道出血非靜脈曲張上消化道出血優(yōu)選非靜脈曲張上消化道出血優(yōu)選非靜脈曲張上消化道出血大出血： 24h內(nèi)/短時(shí)間出血量超過1000ml/800ml以上或血容量減少20%以上，多出現(xiàn)明顯的急性循環(huán)衰竭，往往需輸血才能糾正持續(xù)出血：24h內(nèi)兩次內(nèi)鏡均見活動(dòng)出血 或者出血持續(xù)60h以上，需輸血3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)再發(fā)出血：指兩次出血的時(shí)間間隔17d林三仁主編。消化內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程。 年1月第一版第三次印刷大出血： 24h內(nèi)/短時(shí)間出血量超過1000ml/800ml上消化道出血病 因四大常見病因 1）消化性潰瘍：胃、十二指腸潰瘍 2）食管胃靜脈曲張 3）急性胃粘膜損害（應(yīng)急性潰瘍， Str

2、ess ulcer） （急性糜爛出血性胃炎） 大手術(shù) 顱腦外傷 腦出血 急性心梗 燒傷 急性傳染病 藥物：非甾體消炎藥-NSAID 4）胃癌 （胃腫瘤）其他病因 賁門粘膜撕裂癥（Mallory-Weiss syndrome） 血管畸形 如Dieulafoy 病 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome） 上消化道出血病 因四大常見病因Dieulafoy病（杜氏?。┰\斷標(biāo)準(zhǔn)（ Christopher） 1）活動(dòng)性出血，其局部粘膜正?；蛐》秶?mm）淺表粘膜損害； 2）正常粘膜或小范圍淺表損害的粘膜中間有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鮮牢固的血凝塊病變部位 消化道任何部

3、位：食管、胃、小腸、結(jié)腸 75%賁門下6cm范圍內(nèi)，胃后壁小彎側(cè)發(fā)病機(jī)理 正常 胃動(dòng)脈分支進(jìn)入胃壁變細(xì)至毛細(xì)血管 Dieulafoy潰瘍 胃動(dòng)脈分支進(jìn)入粘膜肌保持恒徑 （粘膜下恒徑動(dòng)脈）占上消化道出血的1%5%Dieulafoy病（杜氏?。┱忌舷莱鲅?%5%臨床表現(xiàn) 1嘔血與黑糞 2失血性循環(huán)血容量不足的表現(xiàn) 癥狀：頭暈、心悸、乏力、起立暈厥、口渴、肢體冷 體征：四肢濕冷花斑、面色蒼白、煩躁 BP 脈壓差 P 3血象改變 貧血：出血3-4小時(shí)后開始 WBC 10-20109/L（肝硬化脾亢WBC可不高） 4發(fā)熱 低熱 原因：循環(huán)血容量不足 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 貧血 5氮質(zhì)血癥 多5-1

4、0ml/日 黑糞 50-100ml 嘔血 250-300ml 全身癥狀 400-500ml/次 周圍循環(huán)衰竭 1000ml/短時(shí)間 參考Hb、 輸血量診 斷-（2）失血量判斷 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南( ，杭州)-中華內(nèi)科雜志 年 10 月第 48卷第 10 期上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治1）臨床表現(xiàn) （1）嘔血、便血、胃管抽出新鮮血 （2）腸鳴音 活躍 （3）Bp P、中心靜脈壓 （4）Hb：RBC、Hb、Hct繼續(xù)下降 （5）BUN：補(bǔ)液量與尿量足夠,血尿素氮持續(xù)或再次增高 （除外腎功衰竭）2）胃鏡檢查 急診胃鏡指出血

5、2448小時(shí)內(nèi)的胃鏡 診 斷-（3） 是否活動(dòng)性出血診 斷-（3） 是否活動(dòng)性出血出血性消化性潰瘍的內(nèi)鏡 Forrest 分級(jí)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)-中華內(nèi)科雜志 2005 年 1 月第 44 卷第 1 期急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南( ，杭州)-中華內(nèi)科雜志 年 10 月第 48卷第 10 期出血性消化性潰瘍的內(nèi)鏡 Forrest 分級(jí)急性非靜脈曲張性 （1）病史、癥狀、體征 非曲張靜脈出血 消化性潰瘍： 柏油便 年輕人 消化性潰瘍癥狀 賁門粘膜撕裂癥： 嘔吐病史 先吐食物后吐血 急性胃粘膜損害： 各種應(yīng)急事件 服藥史 進(jìn)展期胃癌： 多為間斷少量出血 ，伴消瘦、

6、納差 膽道出血： 腹痛、黃疸、消化道出血三聯(lián)征 （2）胃鏡 首選 急診（2448小時(shí)內(nèi)） 診斷+治療 （3）X線鋇餐 十二指腸降段以下出血 不適合活動(dòng)出血時(shí) (4）其他 血管造影 膠囊內(nèi)鏡 雙氣囊小腸鏡 放射性同位素檢查 吞線試驗(yàn) 診 斷-（4）病因診斷診 斷-（4）病因診斷治 療原則 1 一般性處理： 禁食 吸氧 監(jiān)護(hù) 保暖 防誤吸 防摔傷 2維持有效循環(huán)血容量（液體復(fù)蘇） 3止血措施 3.1.非曲張靜脈出血 3.2.曲張靜脈出血 4. 原發(fā)病的治療治 療原則 積分 5 者為高危，34 分為中危，02 分為低危。（除外腎功衰竭）服用某些藥物(如鐵劑、鉍劑、某些中草藥等)雙氣囊小腸鏡-中華內(nèi)科

7、雜志 年 10 月第 48卷第 10 期（除外腎功衰竭）(3)心率增快( 120 次/分)上消化道出血中醫(yī)辨證論治3.（除外腎功衰竭）-中華內(nèi)科雜志 2005 年 1 月第 44 卷第 1 期2）正常粘膜或小范圍淺表損害的粘膜中間有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鮮牢固的血凝塊急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南( ，杭州)賁門粘膜撕裂癥： 嘔吐病史 先吐食物后吐血（2）止血藥 - 確切效果未能證實(shí),不作為一線藥物使用（除外腎功衰竭）中日BUN正常值：2.2維持有效循環(huán)血容量（液體復(fù)蘇） 1）立即建立快速靜脈通道 2）液體種類和輸液量 等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用

8、品輸血指征： （1)收縮壓 30mmHg, （2)血紅蛋白 70g/L,Hct 120 次/分) 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南( ，杭州)-中華內(nèi)科雜志 年 10 月第 48卷第 10 期積分 5 者為高危，34 分為中危，02 分為低危。21）藥物 （1）抑制胃酸分泌藥 機(jī)理 a.大劑量PPI：重癥：奧美拉唑(如洛賽克)80mg 靜脈推注后,以8mg/h輸注持續(xù)72h, 普通：奧美拉唑40mg Q12h ： 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或靜脈滴注,可用于低危患者 （2）止血藥 - 確切效果未能證實(shí),不作為一線藥物使用 對(duì)凝血功能障礙者：維生素K1、血凝酶、止血芳酸等靜脈應(yīng)用

9、胃管注入或口服：凝血酶 去甲腎上腺素溶液(8mg,加入冰生理鹽水100200ml) 云南白藥、硫糖鋁混懸液2）內(nèi)鏡： 噴藥、注射、止血鈦夾、電凝、氬氣（APC、微波、激光3）手術(shù)治療 診斷明確但藥物和介入治療無效者 結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療 4）介入治療 血管栓塞3. 止血措施急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)-中華內(nèi)科雜志 2005 年 1 月第 44 卷第 1 期急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南( ，杭州)-中華內(nèi)科雜志 年10月第48第10期 促進(jìn)血栓形成 防止血凝塊過早溶解 促進(jìn)創(chuàng)面愈合1）藥物 3. 止血措施急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南內(nèi)鏡止血止血夾內(nèi)鏡止血止血夾4

10、.原發(fā)病的治療 幽門螺桿菌（Hp）陽性的消化性潰瘍,應(yīng)擇期抗Hp治療 需長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者，推薦同時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑4.原發(fā)病的治療與下消化道出血鑒別若仍高 出血未止急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南( ，杭州)胃管注入或口服：凝血酶 去甲腎上腺素溶液(8mg,加入冰生理鹽水100200ml)大出血： 24h內(nèi)/短時(shí)間出血量超過1000ml/800ml以上或血容量減少20%以上，多出現(xiàn)明顯的急性循環(huán)衰竭，往往需輸血才能糾正（1）抑制胃酸分泌藥 機(jī)理3）手術(shù)治療 診斷明確但藥物和介入治療無效者急性胃粘膜損害： 各種應(yīng)急事件 服藥史癥狀：頭暈、心悸、乏力、起立暈厥、口渴、肢體冷2）正常

11、粘膜或小范圍淺表損害的粘膜中間有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鮮牢固的血凝塊3）急性胃粘膜損害（應(yīng)急性潰瘍， Stress ulcer）大黃 黃連 黃芩 茜草 側(cè)柏葉 棕櫚炭 牡丹皮 梔子 地榆1嘔血與黑糞上消化道出血中醫(yī)辨證論治（2)血紅蛋白 70g/L,Hct 25%,預(yù) 后 判 斷積分 5 者為高危，34 分為中危，02 分為低危。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南( ，杭州)-中華內(nèi)科雜志 年 10 月第 48卷第 10 期與下消化道出血鑒別預(yù) 后 判 斷積分 5 者為高危，34急性非靜脈曲張性上消化道出血診治流程急性非靜脈曲張性上消化道出血診治流程上消化道出血中醫(yī)辨證論治基本病機(jī)：熱甚灼絡(luò)，迫血妄行，血液不循常道；或氣虛不能攝血，血不循經(jīng)，溢于脈外。病位：在胃，與肝脾密切相關(guān)。病理性質(zhì)：實(shí)證、虛證?？捎蓪?shí)轉(zhuǎn)虛，多虛實(shí)夾雜。治療原則：急者治其標(biāo)、緩者治其本、標(biāo)本兼治。上消化道出血中醫(yī)辨證論治基本病機(jī)：熱甚灼絡(luò)，迫血妄行，血液不上消化道出血中醫(yī)辨證論治胃熱熾盛 癥候：出血暴急，嘔吐紫暗或咖