高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件

1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2011年版）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范1高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2011年版）高血壓患者健康管一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、補充說明高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2一、服務(wù)對象高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范3一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者高血壓患者健康二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查（二）隨訪評估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范4二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范4方法：轄區(qū)內(nèi)35及以上居民，每年首次于基層衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)

2、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）就診進行血壓測量第一次發(fā)現(xiàn)SBP140mmHg和/或DBP 90mmHg預(yù)約復(fù)查初步診斷高血壓：非同日3次血壓高于正常需要時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果（一）篩查高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范5方法：轄區(qū)內(nèi)35及以上居民，每年首次于基層衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生高危人群建議每半年至少測1次血壓接受醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)原發(fā)性高血壓患者隨訪評估分類干預(yù)健康體檢可疑繼發(fā)高血壓患者及時轉(zhuǎn)診高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范6高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范6每年至少提供4次面對面隨訪測量血壓，并評估是否存在危急情況需轉(zhuǎn)診：處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪不需轉(zhuǎn)診者：詢問2次隨訪

3、期間癥狀危機情況SBP=180mmHg和（或）DBP =110mmHg意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥處于妊娠期或哺乳期+血壓高于正常不能處理的其他疾?。ǘ╇S訪評估高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范7每年至少提供4次面對面隨訪（二）隨訪評估高血壓患者健康管測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問病情和生活方式 心腦血管疾病、糖尿病吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況了解患者服藥情況高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范8測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）高血壓患者健康管理服務(wù)（三）分類干預(yù)預(yù)約下次隨訪控制滿意+無不良反應(yīng)+無新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥未加重結(jié)合服藥依從性，必要時

4、增加藥物劑量、更換或增加不同類降壓藥，2周內(nèi)隨訪第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范9（三）分類干預(yù)預(yù)約下次隨訪高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范9建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制或出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重針對性健康教育，共同制定生活方式改進目標(biāo)并在下次隨訪時評估進展，告知患者出現(xiàn)哪些異常應(yīng)立即就診高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范10建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范10每年1次較全面健康體檢（可與隨訪結(jié)合）內(nèi)容：（參見健康體檢表）常規(guī)檢查基本生命特征：體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟

5、、肺部、腹部等口腔、視力、聽力、運動功能等粗略判斷（四）健康體檢高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范11每年1次較全面健康體檢（可與隨訪結(jié)合）（四）健康體檢高血三、服務(wù)流程高血壓篩查流程高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范12三、服務(wù)流程高血壓篩查流程高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范1三、服務(wù)流程高血壓隨訪流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范13三、服務(wù)流程高血壓隨訪流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求醫(yī)生負責(zé)管理，與門診服務(wù)相結(jié)合；基層人員主動未按要求隨訪人員聯(lián)系，保證管理連續(xù)性隨訪方式：預(yù)約門診就診、電話追蹤、家庭訪視多途徑發(fā)現(xiàn)高血壓患者；培訓(xùn)人員，規(guī)范管理高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范14四、服務(wù)要求醫(yī)生負責(zé)管理

6、，與門診服務(wù)相結(jié)合；基層人員主動未按發(fā)揮中醫(yī)藥特色，改善癥狀，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量加強宣教，告知內(nèi)容，促使患者愿接受服務(wù)服務(wù)后，及時將相關(guān)信息記入患者健康檔案高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范15發(fā)揮中醫(yī)藥特色，改善癥狀，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量高血壓患者五、考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100%年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算=轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)成年人高血壓患病率高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范16五、考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范1高血壓患者規(guī)范管理率=按要求進行高血壓患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)