2019版：《慢性乙型肝炎防治指南》的臨床診治導(dǎo)向(全文)

1、2019 版：慢性乙型肝炎防治指南的臨床診治導(dǎo)向（全文）年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會聯(lián)合制定 了中國首部慢性乙型肝炎防治指南1而第3 次更新，每次更新都伴隨著本事域的重大進展與診治策略的新導(dǎo)向。作為中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會的會刊，中華傳染病雜志第一時間刊登 了慢性乙型肝炎防治指南年版)2，縱觀本次指南的公布，有幾大重要的臨床診治進展與治療導(dǎo)向值得廣大臨床醫(yī)師關(guān)切。一、自然病程分期與臨床診治策略實施關(guān)于接免疫耐受期在臨床上屬于慢性 CHB 攜帶狀態(tài)，為臨床治愈的前期，是實現(xiàn)臨床治愈的重要階段。而再活動期即為 CHB自然病程進行分期的臨床難點乃是免疫耐受期與免疫清除期的區(qū)分， 受期

2、的慢性 感染患者進行積極治療，在當(dāng)前是一個有爭議的論題。就治療呢，還只能在一次次指南的修訂中不斷接近真理。指南推薦的意見最終需要依靠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而不僅僅是專家的主觀推薦。二、實驗室檢查關(guān)切新指標上一版指南大舉推薦的 定量檢測，目前已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng) 用，并且為臨床診治提供了非常重要的指導(dǎo)。這次新增了抗 定量檢測， 提示與肝臟組織學(xué)炎癥壞死程度呈顯著正相關(guān)； 定量檢測則提示與核苷類藥物停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān) 核心相關(guān)抗原與聚乙二醇干擾素-，)和核苷(酸)類似物 抗病毒療效及停藥后復(fù)發(fā)、預(yù)測肝細胞癌發(fā)生風(fēng)險等方面存在相關(guān)性。值得肯定的是，在這些指標的研究中，中國團隊做出了很 大的貢獻，提供了關(guān)鍵性的

3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這些指標在國際上也開始被用 于新藥的臨床研究，剛結(jié)束的美國肝病學(xué)會年會上公布的新藥臨床研究都 開始評判與 ，將其作為實施臨床治愈研究的重要標志3。但是，這些新指標目前在臨床上還不能做到統(tǒng)一，不同檢測方法之間 還存在差異，同時還需要臨床更多的驗證與更為廣泛和高級別的循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)。這些檢測廣泛用于臨床有待時日。三、臨床治功能性治成為治療目標，但還缺乏高效的治療藥物與策略臨床治愈與功能性治愈實屬同一個概念，在國際上不同場所都有類似的表述。當(dāng)前國際上更多地使用功能性治愈的概念，我國指南為了有助于臨床理解這一律念，傾向于采用臨床治愈的概念。但是就臨床治愈的策略而言，目前還乏善可陳，除了我

4、國在國際上貢獻比較多的干擾素聯(lián)合核苷類藥物優(yōu)化治療策略外，國內(nèi)外尚無可供臨床使用的新型藥物與新型治療方案。臨床治愈作為一個觀念，逐漸會成為臨床新藥與新策略評估的重要標志，在美國肝病學(xué)會和歐洲肝病學(xué)會剛發(fā)表的關(guān)于治療中獲得功能性治愈 的治療終點給出了清晰的定義下一步國際上和國內(nèi)可能會普遍采用 治療6 個月后除了檢測不到外，HBsAg 也持續(xù)消失作為獲得功能性治愈的標準。鑒于當(dāng)前證據(jù)的缺乏，該指南僅定義了臨床治愈，除了干 擾素聯(lián)合核苷類藥物的傳統(tǒng)治療方案以外，尚無新方案的推薦。四、擴大抗病毒治療適應(yīng)證成為最大亮點國際上總體趨勢是放寬抗病毒治療的適應(yīng)證。放寬適應(yīng)證是平衡不治 療的風(fēng)險與治療的成本和不

5、良反映而做出的治療推薦決定。本指南推薦若持續(xù)異常正常值上限)且排除其他原因?qū)е碌?升高，均應(yīng)考慮開始抗病毒治療。這一點與 攜帶者只要檢查到病毒陽性即治療的策略開始接近。這是根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)決定的，進行積極治療有可 能進一步降低肝癌的發(fā)生率4,5同時也得益于當(dāng)前我國抗病毒治療藥物大幅度降價，以及長期治療的安全性已經(jīng)獲得長期不良反映監(jiān)測數(shù)據(jù)的支 持。除此之外，還存在肝硬化的客觀依據(jù)，不論 和的狀態(tài)如何，只要可檢測到，均建議進行積極的抗病毒治療。關(guān)于于失代償期肝硬化患者， 檢測不到但陽性，建議采用抗病毒治療；關(guān)于于持續(xù)正常(每3 個月檢查1 次，持續(xù) 個月)，但有肝硬化/肝癌家族史且年齡30歲

6、者均需要治療。這些適應(yīng)證的推薦將大幅度增加需要治療的患者數(shù)量 6 。五、細化特殊人群的治療方案可用于多學(xué)科乙型肝炎感染問題的處理應(yīng)用化學(xué)治療和免疫克制劑治療的患者如何進行篩查并且開展規(guī)矩化的 合并且感和合并且感染患者的方案，以及肝移植患者的抗病毒治療等。雖然不同的學(xué)會均制定自己的治 療共識，但是本指南從循證醫(yī)學(xué)角度而言，是迄今與國際指南最為接軌的 一個指南推薦，可作為臨床感染科會診時處理多學(xué)科問題的重要推薦。 診治出現(xiàn)重大進展但尚待突破的重要關(guān)口實施的一次更新，較以往治療指南已經(jīng)有較大的更新，但有更多問題 還需要在未來予以解決，將來臨床重大關(guān)切點將會集中在乙型肝炎終末期 結(jié)局改善相關(guān)的治療藥物與策略，而功能性治愈是未來 5 年的