泌尿系結(jié)石課件培訓(xùn)課件

1、泌尿系結(jié)石課件泌尿系結(jié)石課件教學(xué)內(nèi)容尿石癥的病因，病理生理。腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷。非手術(shù)療法和預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。手術(shù)適應(yīng)癥和體外沖擊波碎石，腔道技術(shù)治療尿石癥。膀胱結(jié)石的臨床表現(xiàn)，診斷和治療方法。2泌尿系結(jié)石課件教學(xué)內(nèi)容尿石癥的病因，病理生理。2泌尿系結(jié)石課件 概 述簡(jiǎn)介泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病，是個(gè)古老的疾病。7000年以前古埃及木乃伊中，發(fā)現(xiàn)有1例膀胱結(jié)石。5000多年以前古印度，將結(jié)石分成4類，即由膿、氣、膽汁及精等形成相應(yīng)的磷酸鹽、草酸鹽和尿酸結(jié)石。3泌尿系結(jié)石課件 概 述簡(jiǎn)介3泌尿系結(jié)石課件概 述古希臘Hippocrates在公元前400年已認(rèn)識(shí)腎和膀胱結(jié)石

2、，用利尿法治療腎絞痛。 Hippocrates oath: “I will not cut, even for the stone, but leave such procedures to the practitioners of the craft.”4泌尿系結(jié)石課件概 述古希臘Hippocrates在公元前400年已認(rèn)概 述2000多年前黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)提到淋癥，其中石淋即指結(jié)石病。漢代張仲景金匱要略：淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。華佗中藏經(jīng)景岳全書都曾提及結(jié)石。5泌尿系結(jié)石課件概 述2000多年前黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)提到淋癥，其中石淋泌尿外科常見(jiàn)疾病之一引起腎絞痛的主要原因6泌尿系結(jié)石

3、課件泌尿外科常見(jiàn)疾病之一6泌尿系結(jié)石課件發(fā)病情況性別差異：男多于女（3:1）年齡：結(jié)石發(fā)病年齡20歲-50歲，最多見(jiàn)于30歲-40歲，女性發(fā)病高峰30歲-55歲。地區(qū)性： 南方多于北方好發(fā)部位：上尿路多于下尿路復(fù)發(fā)率： 高7泌尿系結(jié)石課件發(fā)病情況7泌尿系結(jié)石課件8泌尿系結(jié)石課件8泌尿系結(jié)石課件尿路結(jié)石的形成機(jī)制結(jié)石形成部位：腎臟和膀胱結(jié)石病因： 部分明確，如甲旁亢、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風(fēng)、異物、長(zhǎng)期臥床、梗阻和感染等。 大部分結(jié)石病因不清楚。9泌尿系結(jié)石課件尿路結(jié)石的形成機(jī)制9泌尿系結(jié)石課件結(jié)石形成四種學(xué)說(shuō)異質(zhì)成核取向附生結(jié)石基質(zhì)尿液晶體抑制物質(zhì)減少10泌尿系結(jié)石課件結(jié)石形成四種學(xué)說(shuō)10泌

4、尿系結(jié)石課件上尿路結(jié)石分兩大類 與代謝因素有關(guān)的結(jié)石感染性結(jié)石 11泌尿系結(jié)石課件上尿路結(jié)石分兩大類 與代謝因素有關(guān)的結(jié)石11泌尿系結(jié)石課常見(jiàn)引起尿石的代謝異常 高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性） 高草酸尿癥 高尿酸尿癥 胱氨酸尿癥 機(jī)制：高濃度化學(xué)成分腎小管損傷尿液基質(zhì) 增多鹽類析出結(jié)石形成12泌尿系結(jié)石課件常見(jiàn)引起尿石的代謝異常 12泌尿系結(jié)石課件感染性結(jié)石細(xì)菌分解尿液中的尿素氨尿液堿化磷酸鹽和尿酸銨過(guò)飽和析出沉淀細(xì)菌、感染產(chǎn)物、壞死組織結(jié)石核心13泌尿系結(jié)石課件感染性結(jié)石細(xì)菌分解尿液中的尿素氨尿液堿化磷酸鹽和尿酸銨影響尿石形成的三大根本性因素 尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過(guò)飽和 尿液中抑制晶體形成物

5、質(zhì)不足 核基質(zhì)的存在14泌尿系結(jié)石課件影響尿石形成的三大根本性因素 尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過(guò)流行病學(xué)因素 年齡：2050歲，兩高峰年齡為30歲（男） 和55歲（女）左右飲食與結(jié)石：動(dòng)物蛋白、精制糖、纖維 素上尿路結(jié)石形成飲水、高溫環(huán)境及活動(dòng)15泌尿系結(jié)石課件流行病學(xué)因素 年齡：2050歲，兩高峰年齡為30尿液因素形成結(jié)石物質(zhì)排出過(guò)多：鈣、草酸、尿酸等尿pH值改變：酸性尿尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石 堿性尿磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石尿量減少：鹽類、有機(jī)物濃度尿液中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少：枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素16泌尿系結(jié)石課件尿液因素16泌尿系結(jié)石課件解剖結(jié)構(gòu)異常尿路梗阻尿路

6、感染及晶體或基質(zhì)沉積尿石易形成17泌尿系結(jié)石課件17泌尿系結(jié)石課件尿路感染基質(zhì)增加，晶體粘附感染性磷酸鎂銨結(jié)石形成條件： pH7.2 氨存在 感染細(xì)菌產(chǎn)生脲酶，分解尿素，產(chǎn)生氨18泌尿系結(jié)石課件尿路感染18泌尿系結(jié)石課件腎上皮鈣和草酸轉(zhuǎn)運(yùn)異常高鈣尿或高草酸尿細(xì)胞內(nèi)或腎間質(zhì)內(nèi)晶體形成19泌尿系結(jié)石課件19泌尿系結(jié)石課件小結(jié)大多數(shù)草酸鈣結(jié)石病因不明磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和 梗阻有關(guān)胱氨酸結(jié)石與遺傳有關(guān)尿酸結(jié)石由尿酸代謝異常所致 20泌尿系結(jié)石課件小結(jié)20泌尿系結(jié)石課件尿結(jié)石成分及其性質(zhì) 草酸鈣結(jié)石 磷酸鈣結(jié)石 尿酸結(jié)石 胱氨酸結(jié)石質(zhì)地 硬 易碎 硬 堅(jiān)表面 粗糙 粗糙 光滑 光滑蠟樣形狀 桑椹

7、樣 鹿角形 顆粒狀 顏色 棕褐色 灰白、黃色 黃色 淡黃色平片 易顯影 多層現(xiàn)象 不顯影 不顯影21泌尿系結(jié)石課件尿結(jié)石成分及其性質(zhì)21泌尿系結(jié)石課件結(jié)石類型草酸鈣：6070a桑椹狀可有突起晶體b毛刺狀褐色c光滑呈類圓形22泌尿系結(jié)石課件結(jié)石類型草酸鈣：6070a桑椹狀可有突起晶體b毛刺狀結(jié)石類型磷酸鎂銨：10粗糙灰白易碎可呈鹿角狀23泌尿系結(jié)石課件結(jié)石類型磷酸鎂銨：10粗糙灰白23泌尿系結(jié)石課件結(jié)石類型尿酸結(jié)石：10光滑或粗糙黃或紅棕色24泌尿系結(jié)石課件結(jié)石類型尿酸結(jié)石：10光滑或粗糙黃或紅棕色24泌尿系結(jié)石結(jié)石類型胱氨酸結(jié)石：少見(jiàn)光滑蠟樣，色黃25泌尿系結(jié)石課件結(jié)石類型胱氨酸結(jié)石：少見(jiàn)光滑

8、蠟樣，色黃25泌尿系結(jié)石課件病理生理 與結(jié)石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變26泌尿系結(jié)石課件病理生理 與結(jié)石大小、部位、數(shù)目、26泌尿系結(jié)石課件病理生理 結(jié)石 梗阻 感染27泌尿系結(jié)石課件病理生理 上尿路結(jié)石 腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石 Renal & ureteral calculi28泌尿系結(jié)石課件 上尿路結(jié)石 腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石 Re臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)：與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛 其程度與結(jié)石部位、大小、活 動(dòng)及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān) 結(jié)石越小癥狀越明顯29泌尿系結(jié)石課件臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)：與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛29泌尿系結(jié)石課件疼痛特點(diǎn)腎盂

9、腎盞結(jié)石：無(wú)疼痛（僅表現(xiàn)活動(dòng)后鏡下血尿） 上腹或腰部鈍痛UPJ或輸尿管結(jié)石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍 與梗阻部位有關(guān)） 無(wú)疼痛膀胱壁段結(jié)石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛30泌尿系結(jié)石課件疼痛特點(diǎn)腎盂腎盞結(jié)石：無(wú)疼痛（僅表現(xiàn)活動(dòng)后鏡下血尿）30泌尿 血尿（損傷粘膜） 鏡下血尿，可見(jiàn)血凝塊 肉眼血尿，更為常見(jiàn)31泌尿系結(jié)石課件 血尿（損傷粘膜） 鏡下血尿，可 結(jié)石合并感染尿頻、尿急、尿痛急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、寒顫32泌尿系結(jié)石課件 結(jié)石合并感染32泌尿系結(jié)石課件其它癥狀： 消化道癥狀，惡心、嘔吐等；雙側(cè)上尿路結(jié)石或獨(dú)腎上尿路結(jié)石導(dǎo)致梗阻，可出現(xiàn)無(wú)尿，若未行及時(shí)處理可出現(xiàn)尿毒癥癥狀。33泌尿系結(jié)石

10、課件其它癥狀： 消化道癥狀，惡心、嘔吐等；33泌尿系結(jié)石課件雙側(cè)結(jié)石引起上尿路完全梗阻無(wú)尿急性腎功能衰竭34泌尿系結(jié)石課件雙側(cè)結(jié)石引起上尿路完全梗阻34泌尿系結(jié)石課件診斷與鑒別診斷 35泌尿系結(jié)石課件35泌尿系結(jié)石課件病史 與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿36泌尿系結(jié)石課件36泌尿系結(jié)石課件體格檢查全身檢查：腎功能不全：貧血、水腫、高血壓、 代謝性酸中毒等痛風(fēng)：痛風(fēng)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)炎甲旁亢：頸部腫塊原發(fā)性高草酸尿、腎小管性酸中毒： 佝僂病嚴(yán)重發(fā)育遲緩37泌尿系結(jié)石課件體格檢查全身檢查：37泌尿系結(jié)石課件局部檢查腎絞痛：肌肉痙攣，保護(hù)性肌緊張， 脊肋角壓痛叩擊痛。腎積水：腎區(qū)觸及包塊。輸尿管末端結(jié)石：直腸（陰道

11、）指診38泌尿系結(jié)石課件局部檢查腎絞痛：肌肉痙攣，保護(hù)性肌緊張， 脊肋角壓痛叩擊痛實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿尿細(xì)菌培養(yǎng)血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌 酐、草酸等腎功能檢查39泌尿系結(jié)石課件實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿39泌尿系結(jié)石課件KUB平片：95%顯影，必要時(shí)左側(cè)位片IVU：梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變 有無(wú)充填缺損及其他畸形B超：初診或補(bǔ)充檢查CT平掃：發(fā)現(xiàn)小結(jié)石及輸尿管中下段結(jié)石MRU：顯示結(jié)石部位及積水情況影像學(xué)診斷40泌尿系結(jié)石課件KUB平片：95%顯影，必要時(shí)左側(cè)位片影像學(xué)診斷40泌尿系結(jié)輸尿管腎鏡檢查 以上檢查無(wú)法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時(shí)進(jìn)行治療

12、41泌尿系結(jié)石課件輸尿管腎鏡檢查 以上檢查無(wú)法明確診斷，作此檢診斷是否有結(jié)石位置大小數(shù)目對(duì)腎功能影響結(jié)石成分： X線、 結(jié)石分析 病因病史血尿 腹平片靜脈腎盂造影腹部側(cè)位片輸尿管插管后雙曝光B超；腎圖；CT42泌尿系結(jié)石課件診斷是否有結(jié)石42泌尿系結(jié)石課件X線平片IVP43泌尿系結(jié)石課件X線平片IVP43泌尿系結(jié)石課件B超，逆行造影44泌尿系結(jié)石課件B超，逆行造影44泌尿系結(jié)石課件CT45泌尿系結(jié)石課件CT45泌尿系結(jié)石課件病因診斷：1、尿培養(yǎng)2、血Ca P Ua Cr CO2CP K Na Cl3、24hr尿Vol pH Ca P Ua Ox Cit Cys Mg Na Cl Cr 46泌尿

13、系結(jié)石課件病因診斷：1、尿培養(yǎng)2、血Ca P Ua Cr CO2C空腹血及24hr尿的正常值血： 鈣 8.510.5mg 磷 35mg 尿酸 男 4.41.0mg 女 3.40.9mg 高血尿酸 男6.5mg 女5.2mg 24hr尿： pH清晨空腹 5.36.8 鈣 80300mg 磷 775mg 尿酸 750mg 草酸 2050mg 枸櫞酸 70460mg 鎂 60150mg 胱氨酸 100mg 酸性粘多糖 2040mg 國(guó)外1030mg47泌尿系結(jié)石課件空腹血及24hr尿的正常值血：24hr尿：47泌尿系結(jié)石課實(shí)驗(yàn)室檢查腎小管磷再吸收試驗(yàn)：78符合甲狀 旁腺機(jī)能亢進(jìn)。甲狀旁腺激素測(cè)定。氯

14、化銨負(fù)荷試驗(yàn)：pH5.5符合d-RTA一克鈣負(fù)荷試驗(yàn)：判斷高尿鈣癥的類型尿抑制活性測(cè)定：草酸鈣晶體生長(zhǎng)曲線粒度分布儀：尿中顆粒大小、體積分布 情況測(cè)定物理化學(xué)理論與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合48泌尿系結(jié)石課件實(shí)驗(yàn)室檢查腎小管磷再吸收試驗(yàn)：78符合甲狀 旁腺機(jī)能亢進(jìn)約20病人有明顯病因： 腎輸尿管連接部狹窄，腎異型血管，多囊腎，蹄鐵形腎，截癱，長(zhǎng)期臥床，藥物結(jié)石，原發(fā)性甲旁亢，腎小管性酸中毒，痛風(fēng)癥，胱氨酸尿癥。 特發(fā)性結(jié)石病人中：8090可以有尿成分異常。49泌尿系結(jié)石課件約20病人有明顯病因： 腎輸尿管連接部狹窄，腎異型血管鑒別診斷 膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)50泌尿系結(jié)石課件鑒別診斷 膽囊

15、炎、膽石癥50泌尿系結(jié)石課件治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：結(jié)石大小、數(shù)目、部位腎功能和全身情況有無(wú)明確病因及代謝異常有無(wú)梗阻、感染及其程度51泌尿系結(jié)石課件治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：51泌尿系結(jié)石課件(一）保守治療時(shí)應(yīng)征：結(jié)石0.6cm，光滑，無(wú)梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結(jié)石52泌尿系結(jié)石課件(一）保守治療時(shí)應(yīng)征：52泌尿系結(jié)石課件方法觀察：尿石有無(wú)排出大量飲水：保持每天尿量2000ml以上 強(qiáng)調(diào)睡前及半夜飲水飲食調(diào)節(jié)：限制高鈣、高草酸食物 避免高動(dòng)物蛋白、高糖和高動(dòng) 物脂肪飲食習(xí)慣 尿酸結(jié)石不宜食用動(dòng)物內(nèi)臟53泌尿系結(jié)石課件方法觀察：尿石有無(wú)排出53泌尿系結(jié)石課件控制感染：敏感抗菌素調(diào)節(jié)尿

16、pH值： 枸櫞酸鉀、重碳酸鈉堿化尿液預(yù)防和治療尿酸和 胱氨酸結(jié)石（預(yù)防時(shí) pH值：6.5；治療時(shí)pH值：7 7.5） 氯化銨酸花尿液防止感染性結(jié)石54泌尿系結(jié)石課件控制感染：敏感抗菌素54泌尿系結(jié)石課件腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙中西醫(yī)結(jié)合治療：中藥排石純尿酸結(jié)石：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)， 口服別嘌呤醇55泌尿系結(jié)石課件腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙55泌尿系結(jié)石課件感染石 控制感染，酸花尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑 限制磷酸攝入 氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收胱氨酸結(jié)石 堿化尿液至pH7.8 D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸 預(yù)防：captopril 56泌尿系結(jié)石課件感染石56泌尿系結(jié)石課件排石效果針對(duì)結(jié)石排石：結(jié)

17、石0.5cm自己排出7080加上 各種排石方法90可以排出溶石：適用于尿酸及胱氨酸結(jié)石，感染石效果差57泌尿系結(jié)石課件排石效果針對(duì)結(jié)石57泌尿系結(jié)石課件(二）體外沖擊波碎石（ESWL）（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL) X線、B定位上尿路結(jié)石適用結(jié)石2.5cm禁忌癥并發(fā)癥58泌尿系結(jié)石課件(二）體外沖擊波碎石（ESWL）（extracorpore59泌尿系結(jié)石課件59泌尿系結(jié)石課件治療原則和順序1）多發(fā)結(jié)石，先處理影響尿路引流部位的結(jié)石；2）雙側(cè)結(jié)石，先處理腎功能較好的一側(cè)；3）無(wú)積水的鹿角形結(jié)石，先敲擊腎盂出口處的結(jié)石；4）有積水的鹿角形

18、結(jié)石，先從積水部位的結(jié)石開始敲擊60泌尿系結(jié)石課件治療原則和順序1）多發(fā)結(jié)石，先處理影響尿路引流部位的結(jié)石；6ESWL并發(fā)癥1、血尿2、絞痛3、發(fā)熱4、“石街”形成5、皮膚損傷6、腎實(shí)質(zhì)損害、腎周圍血腫61泌尿系結(jié)石課件ESWL并發(fā)癥1、血尿61泌尿系結(jié)石課件非開放手術(shù)治療輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù) （1）中、下段輸尿管結(jié)石 （2）ESWL術(shù)后 “石街” （3）超聲、液電、彈道和激光碎石經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) （1）適用2.5cm的腎盂及下腎盞結(jié)石 （2）與ESWL聯(lián)合應(yīng)用62泌尿系結(jié)石課件非開放手術(shù)治療輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)62泌尿系結(jié)石課件輸尿管鏡63泌尿系結(jié)石課件輸尿管鏡63泌尿系結(jié)石課件經(jīng)皮

19、腎鏡（PCNL）64泌尿系結(jié)石課件經(jīng)皮腎鏡（PCNL）64泌尿系結(jié)石課件腹腔鏡、機(jī)器人輸尿管切開取石術(shù)65泌尿系結(jié)石課件腹腔鏡、機(jī)器人輸尿管切開取石術(shù)65泌尿系結(jié)石課件開放性手術(shù)治療（逐漸減少）66泌尿系結(jié)石課件開放性手術(shù)治療（逐漸減少）66泌尿系結(jié)石課件方法輸尿管切開取石術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎竇腎盂切開取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)無(wú)萎縮性腎切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)凝塊法腎盂切開取石術(shù)腎切除術(shù) 67泌尿系結(jié)石課件方法輸尿管切開取石術(shù)67泌尿系結(jié)石課件雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：雙側(cè)腎結(jié)石：雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤獨(dú)身上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿：68泌尿系結(jié)石課件雙

20、側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石：68泌尿系結(jié)石課件結(jié)石小，腎收集系統(tǒng)輕度擴(kuò)張，應(yīng)用ESWL術(shù)腎收集系統(tǒng)嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，或腎盞頸狹窄，應(yīng)用無(wú)萎縮性腎切開取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡+ESWL輸尿管軟鏡鹿角型結(jié)石的處理69泌尿系結(jié)石課件結(jié)石小，腎收集系統(tǒng)輕度擴(kuò)張，應(yīng)用ESWL術(shù)鹿角型結(jié)石的處理6泌尿系結(jié)石課件培訓(xùn)課件膀胱結(jié)石71泌尿系結(jié)石課件膀胱結(jié)石71泌尿系結(jié)石課件臨床表現(xiàn)排尿中斷疼痛，放射至陰莖頭和遠(yuǎn)端尿道排尿困難膀胱刺激癥72泌尿系結(jié)石課件臨床表現(xiàn)72泌尿系結(jié)石課件臨床檢查雙合診檢查尿液檢查金屬尿道探子檢查B超X線平片膀胱鏡73泌尿系結(jié)石課件臨床檢查雙合診檢查73泌尿系結(jié)石課件膀胱多發(fā)結(jié)石74泌尿系結(jié)石課件膀胱多發(fā)結(jié)石74泌尿系結(jié)石課件膀胱憩室合并結(jié)石75泌尿系結(jié)石課件膀胱憩室合并結(jié)石75泌尿系結(jié)石課件鑒別診斷76泌尿系結(jié)石課件鑒別診斷76泌尿系結(jié)石課件治 療經(jīng)膀胱鏡碎石 機(jī)械、液電、超聲、氣壓彈道、激光恥骨上膀胱切開取石術(shù)77泌尿系結(jié)石課件治 療77泌尿系結(jié)石課件經(jīng)