溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查課件

1、溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查溶血性貧血定義各種原因?qū)е录t細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多或加速，骨髓代償造血功能不足時(shí)所發(fā)生的一類貧血叫溶血性貧血。指骨髓代償能力足以補(bǔ)償紅細(xì)胞的損耗而不出現(xiàn)貧血時(shí)稱溶血性疾患。2020/11/32溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)溶血性貧血定義各種原因?qū)е录t細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多或加速，骨髓代償造血功能不足時(shí)所發(fā)生的一類貧血叫溶血性貧血。指骨髓代償能力足以補(bǔ)償紅細(xì)胞的損耗而不出現(xiàn)貧血時(shí)稱溶血性疾患。2020/11/32溶血性貧血定義各種原因?qū)е录t細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多或加速溶血性貧血的分類 按發(fā)

2、病機(jī)制分類1. RBC內(nèi)在因素（遺傳性/獲得性）RBC膜缺陷：遺傳球、PNHRBC酶缺陷：G-6PD缺乏癥珠蛋白異常（肽鏈不平衡）：海洋性貧血、異常血紅蛋白病2. RBC外在因素（獲得性）免疫性溶貧: AIHA 、新生兒溶血癥、藥物誘發(fā)紅細(xì)胞相關(guān)抗體機(jī)械損傷性：DIC 、 TTP、人造瓣膜感染：瘧疾物理因素：灼傷毒素：蛇毒脾亢: 單核巨噬細(xì)胞功能亢進(jìn)2020/11/33溶血性貧血的分類 按發(fā)病機(jī)制分類2020/11/33溶血性貧血的分類按溶血發(fā)生部位分類（RBC破壞場所）血管內(nèi)溶血：RBC在血管內(nèi)破壞見于DIC、機(jī)械性微血管病變、燒傷、輸血、PNH血管外溶血：RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬或破

3、壞AIHA，遺傳性球形細(xì)胞增多癥2020/11/34溶血性貧血的分類按溶血發(fā)生部位分類（RBC破壞場所）2020溶血性貧血第一步 確定是否有溶血（篩查檢測）1. 紅細(xì)胞破壞增加2.紅細(xì)胞代償性增生第二步 哪一類溶貧（病因檢測）2020/11/35溶血性貧血第一步 確定是否有溶血（篩查檢測）2020/11一、溶血性貧血的篩查檢測2020/11/36一、溶血性貧血的篩查檢測2020/11/36（一）、紅細(xì)胞破壞增加RBC壽命測定 51Cr同位素標(biāo)記參考值：2532天半衰期15天，說明有溶血存在2020/11/37（一）、紅細(xì)胞破壞增加RBC壽命測定2020/11/372.血漿游離血紅蛋白測定（pl

4、asma free hemoglobin） 【參考值】：50mg/L 【意義】：血管內(nèi)溶血時(shí)明顯增高 血管外溶血時(shí)正?；蜉p度升高2020/11/382.血漿游離血紅蛋白測定（plasma free hem3.血清結(jié)合珠蛋白 （haptoglobin， Hp）【參考值】：0.71.5 g/L【臨床意義】： Hp減少，提示溶血存在，血管內(nèi)溶血時(shí)顯著減低 Hp增加，提示急慢性感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE等鑒別肝內(nèi)外阻塞性黃疸肝內(nèi)阻塞性黃疸顯著減少或缺乏肝外阻塞性黃疸正常或增高2020/11/393.血清結(jié)合珠蛋白 （haptoglobin， Hp）【參4.尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous t

5、est）腎小管上皮細(xì)胞吸收血紅蛋白，代謝成含鐵血黃素。當(dāng)細(xì)胞脫落至尿中，鐵離子在酸化的低鐵氰化鉀溶液中生成藍(lán)色的 鐵氰化鐵，顯微鏡下尿沉渣可有深藍(lán)色物質(zhì)出現(xiàn)，即為陽性。【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH2020/11/3104.尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous test）腎小管上皮細(xì)胞吸5. 血紅蛋白尿測定（hemoglobinuria）血管內(nèi)有大量紅細(xì)胞破壞，血漿中的游離血紅蛋白量超過1000mg/L時(shí)出現(xiàn)醬油色尿【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】溶血時(shí)陽性2020/11/3115. 血紅蛋白尿測定（hemoglobinuria）血管內(nèi)有6.血漿高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn) （methem

6、albumin test）血漿中游離血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，接著分解為高鐵血紅素，后者與白蛋白結(jié)合形成高鐵血紅素白蛋白【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】見于各種原因所致的嚴(yán)重血管內(nèi)溶血2020/11/3126.血漿高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn) （methem7. 外周血紅細(xì)胞形態(tài)改變2020/11/3137. 外周血紅細(xì)胞形態(tài)改變2020/11/313 裂細(xì)胞schistocyte（紅細(xì)胞異形癥poikilocytosis） 系指紅細(xì)胞發(fā)生各種明顯的形態(tài)學(xué)異常改變而言。紅細(xì)胞可呈梨形、淚滴性、新月形、長圓形、啞鈴型、逗點(diǎn)性、三角形、盔形，以及球形、靶形等。 見于紅細(xì)胞因機(jī)械或物理因素所致的破壞，如微血管

7、病性溶血性貧血如彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征等。也可見于嚴(yán)重?zé)齻∪恕?020/11/314 裂細(xì)胞schistocyte2020/11/3148.血清膽紅素（TBIL）增高，已非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素，IBIL）增高為主【參考值】 TBIL 01.2mg/dl ( 020.5 ummol/L) IBIL 00.8mg/dl ( 013.7 ummol/L)【臨床意義】提示溶血2020/11/3158.血清膽紅素（TBIL）增高，已非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素，8.血清乳酸脫氫酶【參考值】 80220 U/L【臨床意義】提示溶血2020/11/3168.血清乳酸脫氫酶

8、【參考值】 80220 U/L2020（二）、紅細(xì)胞代償增生紅細(xì)胞大小不均網(wǎng)織紅細(xì)胞增多外周血見有核RBC骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍，形態(tài)異常細(xì)胞嗜多色性出現(xiàn)嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞出現(xiàn)豪喬小體出現(xiàn)卡波環(huán)2020/11/317（二）、紅細(xì)胞代償增生紅細(xì)胞大小不均2020/11/317 紅細(xì)胞大小不均anisocytosis 紅細(xì)胞大小懸殊，直徑可相差一倍以上。 反映骨髓中紅細(xì)胞增生明顯旺盛。見于增生性貧血，而在巨幼細(xì)胞貧血中尤為明顯。MDS中也可見。2020/11/3182020/11/318 嗜多色性 紅細(xì)胞呈淡灰藍(lán)或紫灰色，是未完全成熟的紅細(xì)胞，體積較正常紅細(xì)胞稍大，胞質(zhì)呈嗜堿性著色的物質(zhì)為少量殘留

9、的核糖體、線粒體等成分。 其增多反映骨髓造血功能活躍，紅細(xì)胞系增生旺盛。見于增生性貧血，尤以急性溶血性貧血時(shí)為最多見。2020/11/319 嗜多色性2020/11/319 嗜堿性點(diǎn)彩 細(xì)胞內(nèi)見到散在的大小和數(shù)量不一深藍(lán)色顆粒。點(diǎn)彩紅細(xì)胞屬于未完全成熟的紅細(xì)胞，有時(shí)與嗜多性并存。 多見于鉛中毒及骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧。2020/11/320 嗜堿性點(diǎn)彩2020/11/320染色質(zhì)小體 又稱豪喬小體，為紫紅色圓形小體，是核染色質(zhì)的殘留部分。 常見于骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧等2020/11/321染色質(zhì)小體2020/11/321卡波環(huán)（Cabot) 一種紫紅色成圓形或8字形細(xì)線狀

10、環(huán)?？赡苁羌忓N體的殘余物或是胞質(zhì)中脂蛋白變性所致。 常與染色質(zhì)小體同時(shí)出現(xiàn)，見于溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、鉛中毒及白血病等。2020/11/322卡波環(huán)（Cabot)2020/11/322 有核紅細(xì)胞 有核紅細(xì)胞即幼稚紅細(xì)胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能見到，在出生一周之內(nèi)的新生兒外周血中可見到少量。 見于：各種溶血性貧血紅白血病髓外造血骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤2020/11/323 有核紅細(xì)胞2020/11/323二、哪一類溶血性貧血？2020/11/324二、哪一類溶血性貧血？2020/11/324(一)紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn) 紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn) 紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)酸溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)蛇毒溶血

11、試驗(yàn) CD55,CD59檢測2020/11/325(一)紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn) 紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn) 紅細(xì)胞孵育滲透1. 紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)【原理】是測定紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力。主要取決于紅細(xì)胞表面積與體積之比。 表面積大而體積小，對(duì)低滲鹽水抵抗力大（即脆性較?。?。反之，抵抗力較?。创嘈暂^大）。 【參考值 】開始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL【臨床意義】 （1）脆性增高 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（開始溶血5.2g/L，甚至在6.8g/L即開始溶血） （2）脆性減低 小細(xì)胞低色素性貧血：海洋性貧血、

12、缺鐵性貧血 2020/11/3261. 紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)【原理】是測定紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲2.紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)【原理】 37孵育24小時(shí)，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖消耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細(xì)胞膨脹脆性增高 【參考值】 未孵育 50%溶血4.04.45 g/L 孵育 50%溶血4.655.9 g/L【意義】 脆性增高 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 脆性減低 缺鐵性貧血 珠蛋白生成障礙性貧血2020/11/3272.紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)【原理】 37孵育24小時(shí)，細(xì)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)一種后天獲得性血細(xì)胞膜缺陷的克隆性疾病，臨床上可表現(xiàn)血管內(nèi)溶血、栓塞、全血細(xì)胞減少等，有時(shí)可出現(xiàn)

13、骨髓衰竭。 大多數(shù)PNH患者異?？寺∨c正常造血并存，使本病的診斷和發(fā)病機(jī)制的研究受到限制。 PNH患者紅細(xì)胞膜表面缺乏加速衰變因子（DAF，CD55）反應(yīng)性溶血的膜抑制物（MIRL，CD59）等，使紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感而溶血。上述3種蛋白都經(jīng)糖基化磷脂酰肌醇(GPI)連接在細(xì)胞膜上，稱為GPI錨連蛋白。 GPI錨連蛋白缺失是由于體細(xì)胞發(fā)生X連鎖的PIG-A基因突變?cè)斐傻摹?020/11/328陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)一種后天獲得性血細(xì)胞膜缺陷3. 酸溶血試驗(yàn) (Ham試驗(yàn)) 【原理】膜蛋白缺陷的紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感增加，在弱酸血清（pH6.66.8）中，經(jīng)37 孵育后紅細(xì)胞發(fā)生溶血?！九R床意

14、義】正常人陰性，陽性見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。該法敏感性較高。特異性高。2020/11/3293. 酸溶血試驗(yàn) (Ham試驗(yàn)) 【原理】膜蛋白缺陷的紅細(xì)胞Ham試驗(yàn)2020/11/330Ham試驗(yàn)2020/11/330PNH不同時(shí)間尿樣2020/11/331PNH不同時(shí)間尿樣2020/11/3314.蔗糖水溶血試驗(yàn)【原理】 蔗糖離子濃度低，增強(qiáng)補(bǔ)體與紅細(xì)胞結(jié)合，使紅細(xì)胞膜上形成小孔，蔗糖進(jìn)入紅細(xì)胞而致溶血?！九R床意義】正常陰性。PNH本試驗(yàn)常為陽性?？勺鳛镻NH篩選試驗(yàn)，陰性可排除，陽性應(yīng)作Ham 試驗(yàn)。2020/11/3324.蔗糖水溶血試驗(yàn)【原理】 蔗糖離子濃度低，增強(qiáng)補(bǔ)體與紅

15、細(xì)胞5.蛇毒溶血試驗(yàn)【原理】 蛇毒因子是種溶血因子，能直接激活補(bǔ)體C3，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，造成溶血?！緟⒖贾怠?溶血度5%【臨床意義】 陽性提示PNH。2020/11/3335.蛇毒溶血試驗(yàn)【原理】 蛇毒因子是種溶血因子，能直接激活補(bǔ)6. CD55 CD59檢測【原理】CD55，CD59是補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，具有GPI錨定蛋白作用。PNH患者紅細(xì)胞和粒細(xì)胞上GPI錨缺陷，無法結(jié)合在細(xì)胞膜上，導(dǎo)致對(duì)補(bǔ)體敏感，容易發(fā)生溶血。 【參考范圍】 外周血中CD55，CD59陰性紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均102020/11/3346. CD55 CD59檢測【原理】CD55，CD59是補(bǔ)體PNH診斷1.初篩試驗(yàn)血管內(nèi)溶血的

16、特點(diǎn)：血漿游離血紅蛋白增高，結(jié)合珠蛋白(Hp)降低，血紅蛋白尿及尿中出現(xiàn)含鐵血黃素等2.診斷試驗(yàn) 酸化血清溶血試驗(yàn)(Hams試驗(yàn))、蔗糖溶血試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)等3.特異的診斷PNH的實(shí)驗(yàn)方法CD55和CD59檢測：用雙色熒光流式細(xì)胞術(shù)檢測PNH患者紅細(xì)胞膜上的CD55和CD59，當(dāng)PNH患者的CD59陰性細(xì)胞占3以上時(shí)即可檢出2020/11/335PNH診斷1.初篩試驗(yàn)2020/11/335（二）紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷的檢驗(yàn)1. 自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)【原理】細(xì)胞內(nèi)酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 G-6PD、丙酮酸激酶），葡萄糖酵解障礙，不能提供足量ATP，紅細(xì)胞在自身血漿中溫育48小時(shí)，不能繼續(xù)

17、從血漿攝取葡萄糖作能量來源，ATP減少，不能維持紅細(xì)胞內(nèi)鈉泵作用，導(dǎo)致溶血增加。在溫育過程中分別加入葡萄糖和ATP作糾正物，看溶血能否糾正。2020/11/336（二）紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷的檢驗(yàn)1. 自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)202【參考值】正常人輕微溶血，溶血度 3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正， 溶血度1%?！九R床意義】 1） 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 （G-6PD）缺乏癥、 蠶豆病溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分糾正。2）丙酮酸激酶缺乏癥加葡萄糖不能糾正，加入ATP能糾正。 2020/11/337【參考值】正常人輕微溶血，溶血度 3.5%；加葡萄糖、A（三）異常血紅蛋白的檢測 血紅蛋白電泳檢

18、測【參考值】正常成人電泳圖譜顯示4條區(qū)帶，最多的是HbA, 少量HbA2，再后為兩條兩更少的紅細(xì)胞內(nèi)的非血紅蛋白成分（NH1、NH2）?！九R床意義】有異常血紅蛋白區(qū)帶見于海洋性貧血、異常血紅蛋白病2020/11/338（三）異常血紅蛋白的檢測 血紅蛋白電泳檢測2020/11/3(四)自身免疫性溶血的檢驗(yàn)1. 抗人球蛋白試驗(yàn) ( Coombs test) 【原理】紅細(xì)胞的膜電位使兩個(gè)紅細(xì)胞間保持一定距離。不完全抗體IgG分子較小，無法連接兩個(gè)鄰近的紅細(xì)胞而只能和一個(gè)紅細(xì)胞抗原相結(jié)合。用正常人血清免疫家兔，獲得抗人球蛋白血清。抗人球蛋白是完全抗體，可與多個(gè)紅細(xì)胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細(xì)胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象，稱為抗人球蛋白試驗(yàn)陽性。 直接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢測紅細(xì)胞表面結(jié)合有不完全抗體。 間接抗人球蛋白試驗(yàn) ：檢查血清中有無游離的不完全抗體。2020/11/339(四)自身免疫性溶血的檢驗(yàn)1. 抗人球蛋白試驗(yàn) ( Coom抗人球蛋白IgG不完全抗體RBC2020/11/340抗人球蛋白IgG不完全抗體RBC2020/11/3402020/11/3412020/11/341將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清 RBC 抗IgG2