腹腔鏡下全宮切護(hù)理查房

1、腹腔鏡下全子宮切除-護(hù)理查房陳嘉莉第一頁，共十八頁。目錄CONTENTS04手術(shù)準(zhǔn)備02手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥01腹腔鏡全宮切發(fā)展優(yōu)勢03患者相關(guān)資料06手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施05手術(shù)步驟第二頁，共十八頁。切口小合并癥較低術(shù)后需鎮(zhèn)痛的機(jī)會較少可更快地恢復(fù)正常工作及生活。腹腔鏡手術(shù)的視野更加清晰，對于合并子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔粘連的患者，腹腔鏡子宮切除既避免了陰式手術(shù)的困難，也避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷，擴(kuò)大了微創(chuàng)手術(shù)的范圍發(fā)展優(yōu)勢第三頁，共十八頁。腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）指陰式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道完成困難的步驟在腹腔鏡下完成。（子宮從陰道取出，避免旋切，減少種植的幾率）腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TL

2、H）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（LSH）指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術(shù)。腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（LIH）指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)。腹腔鏡子宮全切常見手術(shù)方式第四頁，共十八頁。子宮多發(fā)性肌瘤、子宮腺肌癥子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜良性病變（功血）或不典型增生子宮肌瘤合并宮頸良性病變或癌前病變手術(shù)適應(yīng)癥第五頁，共十八頁。全身性疾病所致手術(shù)禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。粘連的程度：若致密粘連包裹重要臟

3、器（如輸尿管、腸管），造成分離困難，則選擇開腹手術(shù)更安全晚期婦科惡性腫瘤子宮過大，超過妊娠20周者，應(yīng)慎重考慮手術(shù)禁忌癥第六頁，共十八頁。手術(shù)可能發(fā)生并發(fā)癥01以腹壁穿刺引起的小血管損傷多見血管損傷03多見于子宮內(nèi)膜異位癥，分離腸粘連時不慎導(dǎo)致腸穿孔腸管損傷02 包括膀胱尿道損傷和輸尿管管損傷泌尿系損傷04與血管凝固不徹底，術(shù)后血管殘端開放有關(guān)，也因縫合止血效果欠佳所致術(shù)后出血05術(shù)前導(dǎo)尿可以排空膀胱，可減少損傷機(jī)會，利于術(shù)中觀察術(shù)前導(dǎo)尿的必要性第七頁，共十八頁?；颊呦嚓P(guān)資料姓名：陳敏 性別：女 年齡：45歲 婚姻狀況：已婚 ，孕5產(chǎn)2，已結(jié)扎 患者于“進(jìn)行性痛經(jīng)6+年，右下腹脹痛2天”入院。

4、現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2017-06-13 。 2天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，不劇，無移動性痛及反射痛。無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。門診B超示：子宮增大，肌層實性占位（大小約45*36mm、25*20mm），考慮子宮肌瘤婦檢：子宮前位，表面凹凸不平，增大如孕4+月大小。質(zhì)硬、活動欠佳，有壓痛。?？茩z查：陰道壁粘膜正常，內(nèi)見白色分泌物。既往史：患“B-地中海貧血”4年。4+年前患“急性腎盂腎炎”。6年前已經(jīng)出現(xiàn)無明顯誘因痛經(jīng)，月經(jīng)期下腹脹痛，曾在外院行B超提示子宮腺肌癥。體格檢查：T36.7 P82次分 R18 次分 BP120/79Hg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清。查體合作

5、。診斷：1.子宮肌瘤 2.子宮腺肌瘤 3.子宮內(nèi)膜息肉 4.B-地中海貧血擬行手術(shù)名稱：腹腔鏡輔助下全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除麻醉方式：全身麻醉子宮肌層較厚，非孕時8mm第八頁，共十八頁。手術(shù)準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：無菌包：常規(guī)婦科腔鏡。特殊-陰宮包（不需備LC、人流包）、進(jìn)口舉宮包、舉宮杯、超聲刀+線、雙極電凝鉗、輸尿管鉗、抓鉗一次性物品：常規(guī)婦科腔鏡。特殊-手術(shù)薄膜（袋）、0#，2-0#抗菌薇喬、穿刺鞘（備10mm*2、5mm*3，12mm用于旋切）藥品：常規(guī)輸液。特殊-備垂體*2、縮宮素*2、溫5%葡萄糖500ml*n（減少腹腔溫差，鏡頭起霧氣）體位：頭低腳高截石臥位。腳托啫喱墊、肩托（消毒前注

6、意尿管貼住大腿內(nèi)側(cè)）器械：腔鏡平臺、電刀、超聲刀環(huán)境準(zhǔn)備：術(shù)前手術(shù)間溫度2426第九頁，共十八頁。手術(shù)步驟特殊洗手護(hù)士用治療巾作布袋放在患者近側(cè)小腿，便于器械放置。器械的線可夾在患者大腿處的布單上，不要全夾在術(shù)者一側(cè)，便于擦洗及歸類器械。子宮準(zhǔn)備切除完畢時，做好水袋。用于壓陰道口防氣腹漏氣。第十頁，共十八頁。手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施體溫改變的危險：與術(shù)中低體溫有關(guān)有壓瘡的危險：與體位、手術(shù)時間長有關(guān)生命體征異常：與手術(shù)麻醉有關(guān)有感染的危險：與術(shù)中無菌操作、手術(shù)類別及手術(shù)時間有關(guān)術(shù)中異物殘留的的危險：與手術(shù)前物品請點、手術(shù)中物品添加計數(shù)有關(guān)有肌肉、神經(jīng)、血管損傷危險：與營養(yǎng)、手術(shù)、麻醉、體重、體位

7、、時間等有關(guān)術(shù)中標(biāo)本遺失的危險第十一頁，共十八頁。體溫改變的危險：與術(shù)中低體溫有關(guān)01維持術(shù)中體溫穩(wěn)定（1）調(diào)節(jié)手術(shù)間環(huán)境溫度，根據(jù)患者手術(shù)需要、年齡、體質(zhì)進(jìn) 行調(diào)節(jié)一般維持在室溫24-26，濕度50-60（2）CO2氣腹過久易至患者體溫降低，術(shù)中用溫糖水沖洗腹腔，注意術(shù)中保暖（暖風(fēng)機(jī)）及術(shù)后復(fù)溫，可縮短麻醉清醒時間，以利患者恢復(fù)手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施第十二頁，共十八頁。有壓瘡的危險02預(yù)防壓瘡的措施1）截石位：托住患者小腿部，避免肢體重物壓迫腘窩處神經(jīng)與血管，防止損傷腓總神經(jīng)。兩腿之間外展角度135，臀下墊軟墊2）確保體位穩(wěn)定性好，防止體位術(shù)中移動3）手術(shù)過程中勤觀察體位擺放及受壓點和好發(fā)部

8、位的情況手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施第十三頁，共十八頁。生命體征異常：與手術(shù)麻醉有關(guān)03生命體征平穩(wěn)1）婦科腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對高碳酸血癥，體位對循環(huán)功能均有一定影響，術(shù)中適當(dāng)過度通氣可減少各因素對血流動力學(xué)影響。手術(shù)結(jié)束時，應(yīng)緩慢放平手術(shù)床。對于膀胱截石位的雙下肢，采用單腿慢放法可減少血液瞬間移向下肢，造成有效循環(huán)血亮減少，血壓下降，心率反射性增快。具體方法為先將一側(cè)下肢放平,輕拍小腿肌肉,做被動屈膝運(yùn)動,觀察3-5分鐘如血壓改變不明顯,再同法放平另一側(cè)下肢。單腿慢放法能使心血管系統(tǒng)在短時間內(nèi)有一定的代償適應(yīng)過程，血壓，心率波動不大，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。2）保持輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度

9、3）保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸，備好吸痰管4）保持各種管道通暢，引流袋應(yīng)低于引流平面。手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施第十四頁，共十八頁。有感染的危險：與術(shù)中無菌操作、手術(shù)類別及手術(shù)時間有關(guān)041.控制術(shù)中感染1）嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員外科手消毒程序2）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)中無菌技術(shù)操作：手術(shù)器械臺上視為無菌，器械臺邊緣以下為有菌，周圍人員不可觸及；無菌操作時手術(shù)人員應(yīng)面向無菌區(qū)；限制參觀人數(shù)2人；3）手術(shù)中使用的無菌物品實施過程追蹤和結(jié)果控制相結(jié)合4）手術(shù)安排原則：先做無菌手術(shù)在做污染手術(shù)手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施第十五頁，共十八頁。術(shù)中異物殘留的的危險：與手術(shù)前物品請點、手術(shù)中物品添加計數(shù)有關(guān)05無異物殘留1）器械

10、護(hù)士提前15-20分鐘洗手，仔細(xì)檢查包內(nèi)物品數(shù)量、性能和完整性2）進(jìn)入患者體腔內(nèi)的物品必須是顯影材質(zhì)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束后四次清點，并準(zhǔn)確記錄3）器械護(hù)士集中精力觀察手術(shù)進(jìn)展，知曉器械和物品去向4）術(shù)中添加的物品，必須有巡回護(hù)士完成和記錄5）關(guān)閉體腔前后器械數(shù)目正確無誤方可逐層關(guān)腹6）特殊：子宮取出后腹膜縫合后，臺下舉宮醫(yī)生陰道內(nèi)塞入一塊碘伏紗布。返回病房后醫(yī)生自行取出。手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施第十六頁，共十八頁。 注意事項1.術(shù)中注意無菌操作，接觸陰道殘端的器械和物品應(yīng)視為污染，分開放置， 不能在使用。2.推離膀胱時注意觀察尿液，如出現(xiàn)血尿，應(yīng)及時告知醫(yī)生。3.使用器械前后，清點器械上的螺釘，確認(rèn)數(shù)目。4