孟氏骨折講義

1、關(guān)于孟氏骨折講義第1頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四Monteggia fractures第2頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四Concept The Monteggia fracture is a fracture of the proximal or middle third of the ulna, associated with a dislocation of the radial head. In severe injuries there can be associated fractures of the radial head a

2、nd coronoid process.第3頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四Concept1814年Monteggia首先描述了這種骨折類型，是指尺骨上1/3骨折合并橈骨頭向前脫位的一種聯(lián)合損傷 。1967年Bado進(jìn)一步完善 Monteggias骨折的概念，即任何部位的尺骨骨折合并橈骨頭脫位。后來隨著人們對這種損傷機(jī)制的進(jìn)一步研究使該損傷概念的范圍逐漸擴(kuò)大將橈骨頭各方向脫位合并不同水平的尺骨骨折或尺、橈骨雙骨折都列入住。實用骨科學(xué)第三版（胥少汀2005）第4頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四Incidence約占全身骨折的0.8%。該損傷可見于各

3、年齡人群，但以兒童和少年多見。The Monteggia fracture can be considered arare injury as accounts for only 25% of all proximal forearm fractures Korner J, Lill H, Josten C. Monteggiaverletzungen. In: Josten C,LillH,eds.Ellenbogenverletzungen.Darmstadt:Steinkopff,Darmstadt, 2002:12336.第5頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四1、

4、韌帶：環(huán)狀、方形、斜形、骨間膜2、神經(jīng)：橈神經(jīng)深支、尺神經(jīng)第6頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四第7頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四Mechanism of injuryMonteggia fractures may result from low-energy injuries such as falls from a standing height onto the outstretched hand with the forearm going into forced pronation, or high-energy injuries, f

5、or example falls from height, road traffic accidents or blows to the forearm.第8頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四Classification Bado 1967年將Monteggia fractures分為四種類型Type 1：Fracture of the proximal or middle third of the ulna with anterior dislocation of the radial head with the apex of the fracture facing

6、anteriorly.Type 2：Fracture of the proximal or middle third of the ulna with posterior or posterolateral dislocation of the radial head with the apex of the fracture facing posteriorly.Type 3：Fracture of the ulnar metaphysis with lateraldislocation of the radial head.Type 4：Fracture of the proximal o

7、r middle third of the ulna and fracture of the proximal third of the radius with anterior dislocation of the radial headDormans等(1990)提出了第V型即前臂旋前時橈骨頭脫位，旋后時自動復(fù)位。第9頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四分型？第10頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四Presentation&DiagnosisPain, immobility and deformity are common features and

8、 the forearm is characteristically held in a position of hyperpronation (Bado, 1967).1、外傷史。2、畸形、腫脹、疼痛、活動功能障礙、骨檫音。3、X 光片可明確骨折的分型。4、注意有沒有橈神經(jīng)深支的損傷。橈神經(jīng)深支損傷后，可出現(xiàn)垂腕，虎口背側(cè)感覺減退或消失體征。第11頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四診斷與鑒別診斷X線檢查：Monteggia fractures are easily overlooked due to the prominence of the ulna fracture

9、。雖然Monteggias骨折在臨床上不常見，但其漏診率可高達(dá)20.8%。 張興倜等實用創(chuàng)傷外科M濟(jì)南：濟(jì)南出版社，1999：972所以X線片必須包括肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)。第12頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四診斷與鑒別診斷Smith征很有診斷價值即在正常情況下，橈骨頭縱軸（橈骨頭和橈骨頸中心畫一直線）延長線應(yīng)通過肱骨小頭的骨化中心，否則呈陽性，表示橈骨頭有脫位 。必要時加拍健側(cè)肘部X線片以作對比，并應(yīng)按孟氏骨折處理否則橈骨頭有可能再脫位。（標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片）第13頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四有文獻(xiàn)報道認(rèn)為成人尺、橈骨雙骨折合并橈骨頭脫位患者，橈骨頭

10、易復(fù)位，但也容易再脫位，在拍X線片時可能出現(xiàn)假象。因此，X線片檢查示無脫位患者也須認(rèn)真查體，觸摸肘外側(cè)是否有壓痛，檢查橈骨小頭與肱骨外髁解剖關(guān)系是否正常，橈骨小頭是否穩(wěn)定。對懷疑者無論X線片上是否有脫位表現(xiàn)均應(yīng)按孟氏骨折處理。第14頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療目標(biāo)穩(wěn)定的骨折固定及橈骨頭復(fù)位，早期活動，恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)屈伸功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。第15頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療原則矯正尺骨畸形，防止畸形和旋轉(zhuǎn)，以及維持橈骨頭穩(wěn)定。第16頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法一、手法復(fù)位（小兒新鮮閉合性孟氏骨折）

11、二、手術(shù)治療（先后問題）歷史：Speed（1940）主張切開復(fù)位并內(nèi)固定尺骨，同時重建環(huán)狀韌帶。Evans（1949）主張旋后位復(fù)位并維持68w。Bado（1967）同意Evans觀點(diǎn)，認(rèn)為保守治療是新鮮孟氏骨折的最好治療辦法。Boyd和Boals（1969）建議加壓鋼板或髓內(nèi)釘堅強(qiáng)固定尺骨，但橈骨頭應(yīng)閉合復(fù)位，除非閉合復(fù)位失敗，否則并無切開復(fù)位的指征。第17頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法 Closed reduction maneuvers are not always successful and can cause secondary damage to

12、 the nerves and soft tissues(compartment syndrome). The so-called golden standard treatment of the Monteggia dislocation is the open reduction and internal fixation of the ulna fracture accompanied by closed reduction of the radial head. Christoph Josten, Susanne Freitag,Monteggia and Monteggia-like

13、-lesions:Classification, Indication, and Techniques in Operative Treatment,European Journal of Trauma and Emergency Surgery,2008第18頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法過去治療孟氏骨折常采用閉合復(fù)位及石膏制動，但現(xiàn)在認(rèn)為閉合復(fù)位僅對小兒患者療效較好。成人孟氏骨折治療仍存在著爭議，推薦對尺骨骨折行切開復(fù)位、加壓鋼板內(nèi)固定及對橈骨頭脫位進(jìn)行閉合復(fù)位。田偉，積水潭實用骨科學(xué)，2007第19頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四

14、治療方法手術(shù)指征手法復(fù)位失敗或復(fù)位后不穩(wěn)定重新移位者；尺骨多段骨折及橈骨小頭骨折者；尺骨開放性骨折需作清創(chuàng)者；多發(fā)性骨折需要切開復(fù)位；伴有神經(jīng)損傷者。陳舊性損傷，肘關(guān)節(jié)伸屆功能受限及前臂旋轉(zhuǎn)障礙者。第20頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法Treatment of the Ulna Fracture After osteosynthesis of the ulna using a 3.5-mm lowcontact dynamic compression plate, the radial head frequently goes back to its anato

15、mical position . An angle stable plate does not provide any advantages. Korner H, Diederichs G, Arzdorf M, Lill H, Josten C, Schneider E,Linke B. A biomechanical evaluation of methods of distal humerus fracture fixation using locking compression plates versus conventional reconstruction plates. J Or

16、thop Trauma 2004;18:28693. Korner J, Lill H, Muller LP, Rommens PM, Schneider E, Linke B.The LCP concept in the operative treatment of distal humerus fractures-biological, biomechanical and surgical aspects. Injury 003;34:B2030.Korner et al. mentioned that in three cases the medial positioning of th

17、e dorsal plate causes an nonphysiological dorsal angulation of the ulna. This leads to a dorsal subluxation of the radial head.Therefore, dorsalradial plate application is the best choice.Korner J, Hoffmann A, Rudig L, Mller LP, Hessmann M, Lill H,Josten C, Rommens PM. Monteggia injuries in adults:

18、criticalanalysis of injury pattern, management and results. Unfallchirurg 2004;11:102640.第21頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四a, b) A 57-year-old woman with Bado Type II,Jupiter Type IIc, Mason type II fracture.第22頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四c, d) Treatment with lowcontactdynamic compression plate, resect

19、ion of a little radial headfragment, and refixation of the radial capsule and ligament by anchors.第23頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四eh) Functional outcome 5 months after primary osteosynthesis.第24頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法Treatment of the Ulna Fracture A huge defect of the ulna should be reconstr

20、ucted by bone graft. The bone graft in turn should be attached on the medial side to avoid a radioulnar synostosis.The tension band wiring should be used only if there is a simple oblique fracture of the olecranon or if osteosynthesis of the ulna using the plate has failed第25頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分

21、，星期四治療方法Treatment of the luxation of the Radial HeadAn open reduction of the radial head is usually not necessary and should only be done if a subluxation of the radial head remains. In this case, a reconstruction of the Lig. anulare could be tried by suture.Lill, H, Korner J, Josten C. Luxationen u

22、nd Instabilitten In:Josten C, Lill H, eds. Ellenbogenverletzungen. Darmstadt:Steinkopff, 2002;11821.A persistent radial head luxation is usually caused by an insufficiently stabilized fracture of the ulna or by soft tissue interpositioning in the radioulnar joint.環(huán)狀韌帶重建有大腿闊筋膜、尺骨背側(cè)橈側(cè)（前臂）深筋膜、肱二頭肌腱、肱三頭

23、肌腱、掌長肌腱等等。經(jīng)過多年的爭論，趨于一致的意見是橈骨頭脫位并無手術(shù)的必要。如尺骨內(nèi)固定堅強(qiáng)，亦無必要重建環(huán)狀韌帶。王亦璁，骨與關(guān)節(jié)損傷(第四版)，2007第26頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法術(shù)前有橈神經(jīng)損傷癥狀，不主張同時進(jìn)行神經(jīng)探查。尺骨粉碎：要獲得解剖長度難度很大，可借助于橈骨頭穩(wěn)定復(fù)位后。橈尺骨雙骨折：不主張一個切口同時顯露。第27頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法切口：Boyd切口，兼顧尺骨骨折和橈骨頭脫位。A 通過一個切口顯露橈骨頭脫位和尺骨骨折第28頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法B

24、oyd切口B 游離深筋膜條，其基地位于橈骨頸平面第29頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法Boyd切口C 橈骨近端脫位已復(fù)位，在橈骨頸部位縫合新的環(huán)狀韌帶，加壓鋼板固定尺骨骨折第30頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法切口：改良Henry切口。A、切口；B、筋膜已經(jīng)切開，顯露外側(cè)的肱橈肌和內(nèi)側(cè)的肱二頭肌、肱肌，纖維束已經(jīng)切開，以便在內(nèi)側(cè)的肱二頭肌腱、旋前圓肌和外側(cè)的肱橈肌之間向深部分離。第31頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法切口：改良Henry切口。C、進(jìn)入深部顯露橈神經(jīng)，保護(hù)橈神經(jīng)及其感覺支，結(jié)扎、切斷橈

25、側(cè)返支動脈。第32頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法切口：改良Henry切口。D、虛線表示準(zhǔn)備沿關(guān)節(jié)囊做的切口，即旋后肌內(nèi)側(cè)緣顯露橈骨小頭和橈骨近端。第33頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法切口：改良Henry切口。E、前臂旋后，翻轉(zhuǎn)旋后肌，完成入路，經(jīng)過旋后肌的橈神經(jīng)得以保護(hù)。第34頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法兒童孟氏骨折：型：根據(jù)尺骨損傷來確定治療方案手術(shù)指征：1、尺骨復(fù)位失敗 2、橈骨頭復(fù)位失敗第35頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法兒童閉合復(fù)位，只要橈骨頭復(fù)位可

26、以維持，10左右的成角是可以接受的。第36頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法兒童孟氏骨折：型：治療目的，復(fù)位橈骨頭，恢復(fù)尺骨對線。 閉合復(fù)位?？扇〉幂^滿意的結(jié)果。型：手術(shù)治療的比例高達(dá)12%，但非手術(shù)治療幾乎對所有患者有效。型：較大年齡的兒童推薦使用鋼板固定橈骨骨折，可采用Henry切 口，關(guān)節(jié)內(nèi)有軟組織嵌插可用Boyd切口第37頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法兒童：陳舊性？先天性？第38頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四兒童陳舊性孟氏骨折伴尺骨較大成角、橈骨小頭脫出關(guān)節(jié)并過度生長等嚴(yán)重畸形的陳舊性孟氏骨折臨床

27、少見。手術(shù)治療目前尚無統(tǒng)一、規(guī)范、療效可靠的方法。第39頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法兒童陳舊性孟氏骨折several operative procedures have been proposed ligament reconstruction韌帶重建 ulnar corrective osteotomy尺骨截骨矯形術(shù) ulnar bending osteotomy尺骨彎曲（成角）截骨術(shù)combined ulnar bending and lengthening osteotomy尺骨彎曲截骨合并延長術(shù)gradual lengthening and angu

28、lation of the ulna尺骨逐步延長和成角術(shù)ulnar osteotomy combined with radial shortening尺骨截骨合并橈骨短縮術(shù)rotation osteotomy of the radius橈骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)ulnar osteotomy and anular ligament reconstruction尺骨截骨合并韌帶重建術(shù)Koichi Nakamura, Kazuhiko Hirachi, Shigeharu Uchiyama, Masatoshi Takahara, Akio Minami, Toshihiko Imaeda and Hiroy

29、uki Kato,Long-Term Clinical and Radiographic Outcomes After Open Reduction for Missed Monteggia Fracture-Dislocations in Children,J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1394-1404. doi:10.2106/JBJS.H.00644第40頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四1983-2005年 22例陳舊性孟氏骨折Each patient had been managedwith open reduction of t

30、he radial head combined with a posterior bending elongation ulnar osteotomy and anular ligament reconstruction.第41頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四第42頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四A twelve-year-old girl reported that she had fallen from a bar at the age of six years. 第43頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四open red

31、uction with use of a posterior angulation and elongation ulnar osteotomy and anular ligament reconstruction with use of the remnant of the anular ligament augmentedby the forearm fascia（前臂深筋膜）第44頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四屈曲16，延長13mm，術(shù)后6年隨訪病人沒有不適，X片示橈骨頭復(fù)位良好，沒有骨性關(guān)節(jié)炎改變，術(shù)后MEPI（Mayo Elbow Performance I

32、ndex）評分是100.第45頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四結(jié)果：在開放復(fù)位時，年齡越大同時傷后到手術(shù)時間間隔長，其結(jié)果越差。手術(shù)年齡小于12歲，或受傷到切開復(fù)位的時間間隔小于3年的患者行切開復(fù)位，預(yù)期達(dá)到良好的臨床和放射學(xué)結(jié)果，沒有出現(xiàn)橈骨小頭的半脫位或者肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的改變。第46頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法小兒陳舊性孟氏骨折TWO CASE REPORT：Stable relocation of the radial head without annular ligament reconstruction using the

33、 Ilizarov technique.Kawoosa et al. Journal of Medical Case Reports 2010, 4:344第47頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四Preoperative radiograph showing radial head dislocationa six-year-old boy.one year history第48頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法Sketch showing planning for reduction of the radial head with hype

34、rangulation of the regenerate in the anteriorposterior and lateral planes.第49頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四Postoperative radiograph during disraction lengthening（牽張延長）The regenerated bone healed atan average rate of three weeks/cmRadiograph taken at two years after surgery showing relocation of the ra

35、dial head第50頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法At follow-up two years after surgery第51頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法尺骨延長、橈骨縮短雙截骨 劉威，伴嚴(yán)重畸形的小兒陳舊性孟氏骨折修復(fù)重建，中國修復(fù)重建外科雜志2008年8月第22卷第8期第52頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法 尺骨楔形截骨塊大小的確定：尺骨截骨均采用底為成角畸形頂點(diǎn)，尖對畸形最凹處的楔形截骨，用1張透光性較好的紙，沿骨皮質(zhì)將畸形尺骨描下來(圖2)，以畸形最明顯處為界分別畫出遠(yuǎn)、近段尺骨

36、的縱軸線M、N，兩線交角a即為尺骨畸形角度。于尺骨畸形最凹點(diǎn)A向M、N作垂線并延長，分別與凸側(cè)皮質(zhì)相交于B、C點(diǎn)，根據(jù)幾何學(xué)中的等角定理，AB與AC的夾角B等于a，測出B、C兩點(diǎn)間長度，根據(jù)x線片上的比例尺換算出實際長度，即為楔形截骨的楔形底長度。 橈骨短縮長度的確定：于尺骨冠狀突基底作一尺骨近段縱軸線的垂線，該垂線與橈骨近段縱軸線交點(diǎn)至橈骨小頭凹的長度，除以2即為橈骨短縮截骨的長度。第53頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四治療方法3個月后第54頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四Reported complicationsmalunion畸形愈合;n

37、onunion骨不連;infection感染;Refracture after Hardware Removal內(nèi)固定拆除后再骨折;redislocation of radial head橈骨頭再脫位;proximal radio-ulnar synostosis近端的橈尺骨融合;posterolateral rotator instability of the ulnohumeral joint肱尺關(guān)節(jié)后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn);instability of the distal radio-ulnar joint遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn);osteoarthrosis following malunion o

38、f coronoid process冠狀突畸形愈合導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病;nerve injuries神經(jīng)損傷;failure of one-third tubular plates1/3管型鋼板失效.第55頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四康復(fù)要點(diǎn)The refracture incidence of the ulna after metal removal ranges between 4 and 25% .We recommend not removing the material for 1824 months.Korner J, Lill H, Josten C. Mon

39、teggiaverletzungen. In: Josten C,Lill H, eds. Ellenbogenverletzungen. Darmstadt: Steinkopff,Darmstadt, 2002:12336.第56頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四Good or excellent results after Monteggia fracture occur due to correctly classifying the type of fracture and providing a stable anatomical reduction.Desp

40、ite good care, the complication rate of Monteggia fracture is high . It is not uncommon that there is a remaining loss of range of motion of the elbow after Monteggia fracture; this demands treatment by open arthrolysis to improve the range of motion.第57頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四What Is Your Diagnosis?第58頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查X光第59頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四第60頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四第61頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四第62頁，共70頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)40分，星期四孟氏骨折雖非常見，但別遺忘了它！第