錐體外系和小腦

1、錐體外系和小腦(xiono) Extrapyramidal System and CerebellumPeking University Third HospitalXiao-gang Li ( 李小剛 ) , M.D., Ph.D第一頁，共一百二十六頁。第二頁，共一百二十六頁。錐 體 外 系 第三頁，共一百二十六頁。解剖(jipu)生理概念： 廣義的講，除了(ch le)錐體系以外，所有與運(yùn)動有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)稱為錐體外系，小腦及前庭系統(tǒng)也包括在內(nèi)。臨床上錐體外系以紋狀體蒼白球系統(tǒng)為主要組成部分。 錐體外系包括基底節(jié)（The basal ganglia） （豆?fàn)詈思拔矤詈?caudate)

2、 ）、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、小腦的齒狀核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓的前庭神經(jīng)核及下橄欖核等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。第四頁，共一百二十六頁。 尾狀核- （新）紋狀體 殼核(putamen) - 豆?fàn)詈?外側(cè)部 蒼白球 （外節(jié)） （舊紋狀體） 內(nèi)側(cè)部基底節(jié) （內(nèi)節(jié)） GPi-SNr復(fù)合體 網(wǎng)狀部- 黑質(zhì) 致密(zhm)部 丘腦底核第五頁，共一百二十六頁。第六頁，共一百二十六頁。 第七頁，共一百二十六頁。 第八頁，共一百二十六頁。 第九頁，共一百二十六頁。 第十頁，共一百二十六頁。傳導(dǎo)通路： 與錐體束不同，錐體外系的通路較短，相互聯(lián)系復(fù)雜?；坠?jié)接受大腦皮質(zhì)，丘腦傳來的沖動，蒼白球發(fā)出(fch)纖維到丘腦和皮層。 錐

3、體外系不直接影響脊髓前角的下運(yùn)動神經(jīng)元，其下行通路均主要經(jīng)腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與紅核，再由此發(fā)出網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束、前庭脊髓束、被蓋脊髓束等下行到脊髓。黑質(zhì)為大腦皮質(zhì)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系的中間站。錐體外系的纖維(xinwi)聯(lián)系第十一頁，共一百二十六頁。第十二頁，共一百二十六頁?；坠?jié)解剖(jipu)特點(diǎn)從廣泛皮層的信息傳入、直到蒼白球及黑質(zhì)的信息傳出，參與(cny)的神經(jīng)元數(shù)急劇減少，反映了底節(jié)存在相當(dāng)程度的信息會聚及整合的過程；信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞是以網(wǎng)絡(luò)形式而不是沿固化的解剖途徑傳送的。第十三頁，共一百二十六頁?；咨窠?jīng)節(jié)病變(bngbin)相關(guān)的一組疾病 帕金森病、亨亭頓舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗?/p>

4、性、多發(fā)抽動癥及強(qiáng)迫癥等的神經(jīng)精神癥狀近年來，基底節(jié)結(jié)構(gòu)與廣泛的皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域聯(lián)系環(huán)路才被確定。這也導(dǎo)致對一些神經(jīng)精神癥狀“新”的詮釋，這些臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動障礙和精神障礙及認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)改變(gibin)。 基底節(jié)特別是與邊緣系統(tǒng)和前額葉皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的聯(lián)系，可引起一系列神經(jīng)精神癥狀包括認(rèn)知障礙情感改變，乃至一些特別的未廣泛接受的概念如基底節(jié)性認(rèn)知障礙及癡呆是有功能結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)基礎(chǔ)的 第十四頁，共一百二十六頁。皮 質(zhì)紋狀體底 丘腦 核束旁核外側(cè)(wi c)蒼白球內(nèi)側(cè)蒼白球黑質(zhì)(hi zh)網(wǎng)狀部新近提出的基底節(jié)功能解剖(jipu)模型抑制性遞質(zhì) -氨基丁酸興奮性遞質(zhì) 谷氨酸第十五頁，共一百二十六頁。錐

5、體外系病變(bngbin)的臨床表現(xiàn)錐體外系病變的癥狀：肌張力改變和不自主運(yùn)動兩大類。肌張力改變：肌張力增高、肌張力減低(jind)、游走性肌張力增強(qiáng)和減弱。不自主運(yùn)動：震顫、舞蹈樣動作、扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸、手足徐動癥、肌陣攣、抽搐等。第十六頁，共一百二十六頁。錐體外系病變(bngbin)的臨床表現(xiàn) 錐外系癥狀特點(diǎn)：睡眠后消失，精神緊張和/或情緒激動(jdng)時(shí)加重。第十七頁，共一百二十六頁。錐體外系病變(bngbin)的臨床表現(xiàn) 一般認(rèn)為錐外系病變的各種臨床表現(xiàn)與不同部位(bwi)的損害有關(guān)，即根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)特征可推測損害部位(bwi)，但確切定位則很困難。第十八頁，共一百二十六頁。

6、錐體外系病變(bngbin)的臨床表現(xiàn) 黑質(zhì)和蒼白球損害：典型者為Parkinsons Disease，肌強(qiáng)直、肌張力增高呈齒輪樣，運(yùn)動減少，聯(lián)合伴隨動作(dngzu)減少，動作(dngzu)緩慢，表情呆板，言語單調(diào)，靜止性震顫（4-6次/秒）。第十九頁，共一百二十六頁。錐體外系病變(bngbin)的臨床表現(xiàn) 尾狀核病變：肌張力減低及舞蹈樣動作(dngzu)。典型代表為舞蹈病，不隨意運(yùn)動特點(diǎn)為無目的、無定型、突發(fā)、快速和粗大的急跳動作(dngzu)，面部常有擠眉弄眼，扮鬼臉。第二十頁，共一百二十六頁。錐體外系病變(bngbin)的臨床表現(xiàn) 殼核及尾狀核病變：扭轉(zhuǎn)痙攣及手足(shuz)徐動或指劃

7、動作，手、足間歇的、緩慢的變曲的蚯蚓蠕動樣動作，其特點(diǎn)為肌張力時(shí)強(qiáng)時(shí)弱。第二十一頁，共一百二十六頁。錐體外系病變(bngbin)的臨床表現(xiàn)肌強(qiáng)直： 伸肌和曲肌的肌張力均升高，因此，進(jìn)行被動(bidng)運(yùn)動時(shí)，各方向所遇到的阻力是一致的，稱為鉛管樣強(qiáng)直。當(dāng)伴有震顫時(shí)，則為齒輪樣強(qiáng)直。 注意與錐體束受損時(shí)的折刀樣痙攣鑒別。第二十二頁，共一百二十六頁。第二十三頁，共一百二十六頁。又名震顫麻痹，是1817年P(guān)arkison首先描述，是一種老年人常見的原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病(xngbng)，主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，尤其是黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元變性缺失，而使多巴胺含量明顯降低，而產(chǎn)生的一系列的臨床表現(xiàn)：

8、震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩癥狀群，其病理上的主要變化是：在黑質(zhì)紋狀體變性的殘留神經(jīng)元胞漿內(nèi)出現(xiàn)特征性的嗜酸性包涵體，即Lewy小體。帕金森氏?。≒arkinson Disease）第二十四頁，共一百二十六頁。一、臨床表現(xiàn)：本病目前尚無一種特異性診斷方法，主要靠臨床表現(xiàn)鑒別(jinbi)除外的方法進(jìn)行診斷。臨床特點(diǎn)：1、多為中老年人發(fā)病，病因不明，慢性起病緩慢進(jìn)展。2、癥狀多自一側(cè)上肢同側(cè)下肢對側(cè)上肢對側(cè)下肢，呈N字型發(fā)展。3、主要表現(xiàn)為震顫、肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動減少癥狀群。第二十五頁，共一百二十六頁。搓丸狀靜止性46Hz規(guī)律性震顫。四肢呈鉛管樣或齒輪狀肌張力增強(qiáng)。隨意運(yùn)動(yndng)減少，緩慢，凝滯

9、步態(tài)，小步，面具臉。寫字過小征，猿猴姿勢，慌張步態(tài)等。植物神經(jīng)功能障礙，油脂面，直立性低血壓，頑固性便秘等。第二十六頁，共一百二十六頁。輔助檢查：、一般常規(guī)及腦脊液常規(guī)檢查無異常(ychng)。、顱腦CT、MRI無特征性改變。、腦脊液及尿中，多巴胺代謝產(chǎn)物減少。、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（SPECT）及正電子發(fā)射體層掃描（PET）對診斷早期PD甚有幫助，因其價(jià)格昂貴，目前尚很少用于臨床。 第二十七頁，共一百二十六頁。靜止(jngzh)性震顫（tremor） ：肢體的促動肌與拮抗肌發(fā)生節(jié)律性收縮與松弛引起。多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端（手指）開始。節(jié)律性抖動，每秒4-6次，靜止時(shí)明顯，隨意運(yùn)動時(shí)減輕，睡眠時(shí)

10、消失。各肢體和頭部均可出現(xiàn)，發(fā)生于手時(shí)，表現(xiàn)為搓丸樣（pill-rolling action）。呈N字型進(jìn)展，可波及口唇、舌體、下頜及頭面部。有些病人亦可表現(xiàn)為動作性震顫。第二十八頁，共一百二十六頁。肌強(qiáng)直（rigidity）是本病最重要的癥狀之一，多從一側(cè)上肢的近端開始，逐漸蔓延到遠(yuǎn)端、對側(cè)以及全身，近端重于遠(yuǎn)端，非對稱性。促動肌與拮抗肌肌張力都有增高。關(guān)節(jié)被動運(yùn)動時(shí)，增高的肌張力始終均勻一致，稱為“鉛管樣強(qiáng)直”如有震顫，可感到在均勻的阻力上出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，稱為“齒輪樣強(qiáng)直”頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢髖及膝關(guān)節(jié)均略為(l wi)彎曲。手指間關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)

11、節(jié)屈曲，手指內(nèi)收，拇指對掌第二十九頁，共一百二十六頁。運(yùn)動障礙（bradykinesia）包括運(yùn)動不能、運(yùn)動減少及運(yùn)動遲緩。講話慢，語調(diào)低沉單調(diào)，走路時(shí)雙臂無擺動。步態(tài)為“慌張步態(tài)”：起步艱難，邁步后以小碎步(su b)前沖，不能及時(shí)停止或轉(zhuǎn)身?！靶懓Y”等精細(xì)活動障礙。后期吞咽、翻身困難。第三十頁，共一百二十六頁。平衡(pnghng)障礙指患者站立或行走時(shí)不能維持身體平衡，或在突然(trn)發(fā)生姿勢改變時(shí)不能做出反應(yīng)（姿勢反射障礙）。第三十一頁，共一百二十六頁。其他(qt)癥狀和體征自主神經(jīng)癥狀：頑固性便秘、出汗異常(ychng)、性功能障礙、脂溢性皮炎、體位性低血壓。認(rèn)知、情感和行為癥狀：

12、抑郁、幻覺妄想、譫妄、認(rèn)知障礙或癡呆。睡眠障礙、體重減輕等。第三十二頁，共一百二十六頁。與長期服用(f yn)左旋多巴有關(guān)的并發(fā)癥運(yùn)動波動：晨僵（early morning-off）：早晨第一次服藥(f yo)前明顯的運(yùn)動不能。劑末衰竭（End of dose wearing-off）：每次服藥后藥效維持時(shí)間較以往縮短。不可預(yù)測的衰竭（unpredictable wearing-off）：對LDOPA的反應(yīng)差且不與服藥時(shí)間明顯關(guān)連。開/關(guān)現(xiàn)象（on/off phenomena）：可動的“開”狀態(tài)和不可動的“關(guān)”狀態(tài)間不可預(yù)測的波動。長時(shí)程波動：可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，包括：經(jīng)前期惡化（premens

13、trual worsening）：早發(fā)型女性病人后期戒斷衰退（late withdrwal deferioration）：長期用LDOPA后停用，雖然LDOPA半衰期短，也會在戒斷后出現(xiàn)的明顯衰退，之后2周再次出現(xiàn)第二次戒斷衰退。第三十三頁，共一百二十六頁。異動癥（Dyskinesias）表現(xiàn)為舞蹈(wdo)樣運(yùn)動，可累及肢體、口舌、頸、軀干，有時(shí)累及腹部；肌張力障礙和肌陣孿。峰值期異動癥（peak-dose dyskinesia）：反應(yīng)了紋狀體多巴胺水平過高。早晨足部肌張力障礙（early moring foot dystonia）：主要見于晨醒、首次服藥前，可能與多巴胺受體刺激低水平有關(guān)。

14、雙相性異動癥（diphasic dyskinesia）：見于服用一個常規(guī)劑量后，在轉(zhuǎn)為“開”狀態(tài)是出現(xiàn)，然后療效出現(xiàn)，在轉(zhuǎn)為“關(guān)”狀態(tài)時(shí)再次出現(xiàn)異常不自主運(yùn)動。第三十四頁，共一百二十六頁。帕金森病的分型一、原發(fā)性帕金森病（Idiopathic Parkinsons disease）：又稱特發(fā)性或震顫麻痹。(一）原發(fā)性帕金森病按病程分型：良性(lin xn)型：病程較長，平均可達(dá)12年，運(yùn)動癥狀波動和精神癥狀出現(xiàn)較晚惡性型：病程較短，平均可達(dá)4年，運(yùn)動癥狀波動和精神癥狀出現(xiàn)較早根據(jù)癥狀分型：A型：震顫型B型：運(yùn)動遲緩和僵直型AB型：震顫、運(yùn)動遲緩、僵直型伴癡呆型：震顫、運(yùn)動遲緩、僵直型不伴癡呆第

15、三十五頁，共一百二十六頁。按遺傳分型：家族性帕金森病少年型帕金森病根據(jù)病情嚴(yán)重程度可以分為五級僅單側(cè)出現(xiàn)癥狀，功能障礙較輕；出現(xiàn)雙側(cè)和軀干的癥狀，尚無姿勢反射障礙；出現(xiàn)輕度姿勢反射障礙，勞動力喪失(sngsh)，但仍具有日常生活能力出現(xiàn)明顯的姿勢反射障礙，勞動力喪失，日常生活及活動能力嚴(yán)重受到影響需他人幫助起床，限于輪椅生活。第三十六頁，共一百二十六頁。(二）少年型帕金森?。↗uvenile Paekinsons Disease, young-onset ,YOPD）又稱進(jìn)行性蒼白球萎縮或進(jìn)行性蒼白球變性。在40歲以前發(fā)病，是一種少見的家族性遺傳性基底節(jié)變性疾病，于1917年由Ramsay H

16、unt首先描述。其病理變化與PD不同，主要為豆?fàn)詈宋s，蒼白球的大細(xì)胞減少，神經(jīng)膠質(zhì)增生，殼核、尾狀核、黑質(zhì)及丘腦底核的損害(snhi)較輕。無腦炎病史。臨床特征：一般有家族史，多數(shù)為家族性，少數(shù)亦可散發(fā)。在兒童期或成年早期便出現(xiàn)與PD類似的癥狀起病隱襲，進(jìn)展緩慢；震顫與肌僵直均同時(shí)存在，但程度較輕，起病10-20年仍能繼續(xù)行走。第三十七頁，共一百二十六頁。二、繼發(fā)性帕金森綜合征：又稱獲得性或癥狀性帕金森綜合征（Symptomatic Parkinsonism）、震顫麻痹綜合征。是由其他多種疾病所引起的綜合征，臨床(ln chun)類似帕金森病。主要有以下疾病或原因引起：第三十八頁，共一百二十

17、六頁。感染性：腦炎、慢性病毒感染等，如腦炎后帕金森綜合征（嗜睡性腦炎、乙型腦炎及其他類型的腦炎等）藥物性：酚噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪、奮乃靜等）；丁酰苯類（氟哌啶醇）；抗抑郁劑；安定劑；利血平；氟桂利嗪等。中毒性：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP），一氧化碳，錳，汞，乙醇等.血管性：由腦動脈硬化、紋狀體蒼白球等部位的多發(fā)性腦梗死、低血壓性休克、慢性硬膜下血腫(xuzhng)等引起。外傷性：腦外傷、拳擊性腦病等代謝性：甲狀腺/甲狀旁腺功能障礙、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥。其他：正壓性腦積水、中腦空洞癥、腦腫瘤（特別是腦中線部位及基底節(jié)區(qū)腫瘤）。繼發(fā)性帕金森綜

18、合征特點(diǎn)是，有明確的病因，根據(jù)不同病因可以有不同臨床表現(xiàn)，對因治療后，病情可以好轉(zhuǎn)和痊愈，而用多巴替代治療則效果不佳。第三十九頁，共一百二十六頁。三、遺傳變性性帕金森綜合征此類疾病是一組神經(jīng)系統(tǒng)遺傳變性疾病，可有家族遺傳史，對多巴類藥物治療效果不明顯。Wilson?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕┏Ｈ旧w顯性遺傳Lewy小體(xio t)?。╠ementia with Lewy body disease,DLBD）Huntington?。ê嗤㈩D?。┘易逍曰坠?jié)鈣化（familial calcification of the basal ganglia, FCBG）又稱Fahr病。橄欖-橋腦-小腦-脊髓變性Ha

19、llervorden-Spatz病，即蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性（HSD）家族性帕金森綜合征伴周圍神經(jīng)病神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥第四十頁，共一百二十六頁。四、多系統(tǒng)(xtng)變性疊加綜合征又稱帕金森疊加綜合征（parkinsonism-plus）或癥狀性震顫麻痹綜合征。進(jìn)行性核上性麻痹帕金森綜合征-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化(ynghu)復(fù)合征皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)變性Alzheimer?。ò柎暮Ｄ。┢珎?cè)萎縮-偏側(cè)帕金森綜合征多系統(tǒng)萎縮：包括特發(fā)性直立性低血壓、紋狀體黑質(zhì)變性、橄欖體腦橋小腦萎縮3個獨(dú)立的疾病第四十一頁，共一百二十六頁。帕金森病的診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)診斷要點(diǎn)：病史震顫

20、(zhn chn)肌強(qiáng)直運(yùn)動障礙姿勢反射自主神經(jīng)功能障礙精神障礙輔助檢查限于沒有合并癥不伴有錐體束、假性球麻痹、眼顫、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙、肌萎縮、周圍神經(jīng)損害的癥狀和體征、癲癇、尿失禁、癡呆、感情失調(diào)及幻覺等帕金森綜合征以外的癥狀第四十二頁，共一百二十六頁。應(yīng)用LDOPA制劑治療有效排除原發(fā)性帕金森病的診斷：有下列(xili)癥狀及體征時(shí)，可以排除原發(fā)性帕金森病有動眼危象病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦體征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力、語言和執(zhí)行障礙錐體束征陽性用大劑量LDOPA治療無效（除外吸收障礙）其他原因引起的繼發(fā)性帕金森?。ㄅ两鹕C

21、合征）第四十三頁，共一百二十六頁。帕金森病的支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)臨床不能確診時(shí)，有以下癥狀及體征至少符合3個以上（含3個）則支持帕金森病的臨床診斷單側(cè)起病靜止性震顫病情逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對LDOPA的治療(zhlio)反應(yīng)非常好（70%-100%）嚴(yán)重的LDOPA導(dǎo)致的異動癥LDOPA的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）第四十四頁，共一百二十六頁。減少誤診的措施：詳細(xì)病史采集內(nèi)科(nik)體檢神經(jīng)系統(tǒng)查體實(shí)驗(yàn)室檢查電生理檢查影像學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查第四十五頁，共一百二十六頁。多系統(tǒng)變性（Multiple system degeneration，MSD）是病

22、因不明的散發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病總稱中老年發(fā)病，隱匿起病，慢性進(jìn)行性加重，預(yù)后不良病變同時(shí)或先后累及兩個或兩個以上神經(jīng)功能系統(tǒng)出現(xiàn)特定的臨床表現(xiàn)其帕金森綜合征的臨床表現(xiàn)是雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)的以雙下肢為主要表現(xiàn)的肌強(qiáng)直(qingzh)和運(yùn)動減少為主，而多數(shù)缺少典型的搓丸樣靜止性震顫無有效的治療方法，多巴替代治療療效差或無效如果多系統(tǒng)損害的癥狀中，有帕金森綜合征的癥狀和體征則可稱為帕金森疊加綜合征（Parkison plus，PP），其與多系統(tǒng)變性基本同義.第四十六頁，共一百二十六頁。其他鑒別診斷(zhndun)：進(jìn)行性核上性眼肌麻痹（Progerssive supranuelear palsy,PSP）

23、彌漫性路易體?。―iffuse Lewy body disease，DLBD）皮質(zhì)基底節(jié)變性（Corticobasal degegnration，CBD）第四十七頁，共一百二十六頁。進(jìn)行性核上性眼肌麻痹（Progerssive supranuelear palsy,PSP）本病是以姿勢不穩(wěn)，帕金森綜合征，垂直性核上性凝視麻痹，假性球麻痹為特征的神經(jīng)多系統(tǒng)變性病。特征性臨床表現(xiàn)是垂直性核上性眼肌麻痹，首先可表現(xiàn)為意向性下視麻痹，繼之上視麻痹，漸發(fā)展為完全性垂直性麻痹，再發(fā)展為完全性側(cè)視麻痹，而眼球中央固定。重要和常見是錐體外系受損表現(xiàn)，肌張力增強(qiáng)是以上(yshng)頸肌與上部軀干肌為主，致使軀干

24、挺直，頭頸過伸后仰，造成嚴(yán)重的平衡障礙，經(jīng)常向后跌例。其它活動減少，始動困難，小步，慌張步態(tài)等也很明顯.另外還可出現(xiàn)假性球麻痹及智力障礙等。第四十八頁，共一百二十六頁。彌漫性路易體?。―iffuse Lewy body disease，DLBD）又稱為路易小體癡呆臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性皮層性癡呆及帕金森綜合征，并可伴有植物神經(jīng)功能紊亂及錐體束損害等神經(jīng)多系統(tǒng)損害的帕金森疊加綜合征。首發(fā)癥狀可以是波動性進(jìn)行性皮層性癡呆或帕金森綜合征，兩者可先后或同時(shí)出現(xiàn)，并伴有器質(zhì)性精神障礙。一般認(rèn)為(rnwi)，如果帕金森綜合征和癡呆，先后一年之內(nèi)出現(xiàn)，則可能是DLBD，如果超過一年則宜診斷帕金森病合并癡呆。第四十

25、九頁，共一百二十六頁。本病的病理改變?yōu)閺V泛的大腦皮質(zhì)萎縮，側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大，黑質(zhì)及蘭斑核色素脫失。其特殊的改變是中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)廣泛大量的出現(xiàn)Lewy小體。皮質(zhì)，間腦，腦干廣泛出現(xiàn)類似帕金森病的Lewy小體。故有人認(rèn)為，DLBD是病理變化是在PD病理改變延長線上。過去認(rèn)為是少見病，近年漸增多，可能成為老年人癡呆第二大原因。第五十頁，共一百二十六頁。皮質(zhì)基底節(jié)變性（Corticobasal degegnration，CBD）是由于大腦皮質(zhì)額頂葉及基底節(jié)黑質(zhì)為主的非對稱性萎縮變性而引起的不對稱性皮質(zhì)基底節(jié)損害的癥狀和體征，可表現(xiàn)為一側(cè)的帕金森綜合征，肌強(qiáng)直，運(yùn)動減少，動

26、作緩慢，姿勢(zsh)反射障礙，平衡不穩(wěn)而易跌倒。額頂葉高級神經(jīng)功能障礙，肢體的運(yùn)動性失用，失語及認(rèn)知功能障礙，額葉釋放癥狀可有摸索及強(qiáng)握反射，以及異己肢體現(xiàn)象，感覺肢體并非屬于自己，并出現(xiàn)肢體的非自主運(yùn)動，常有皮質(zhì)性感覺障礙，垂直性及水平性核上性眼肌麻痹，錐體束損害征及植物神經(jīng)功能障礙，上述癥狀和體征可以從一側(cè)發(fā)展到對側(cè)。本病多巴治療無效，也無其它有效的治療方法。第五十一頁，共一百二十六頁。對神經(jīng)多系統(tǒng)變性的診斷必需非常慎重，因?yàn)楸静∧壳吧袩o有效治療方法，臨床診斷即判為不治之癥，對臨床表現(xiàn)必需認(rèn)真仔細(xì)的觀察分析，且經(jīng)過一定時(shí)間的觀察，除外其它可能疾病(jbng)，才能考慮臨床診斷。當(dāng)然這種病

27、目前尚屬少見病，由于認(rèn)識不夠而誤診為帕金森病，腦梗塞，腦萎縮等誤治的也不少見。第五十二頁，共一百二十六頁。帕金森病病人之特殊姿勢: 頭部前傾,軀干俯屈,肘關(guān)節(jié)屈曲,前臂內(nèi)收,雙手置于軀干前方,下肢之髖及膝關(guān)節(jié) 略為(l wi)彎曲第五十三頁，共一百二十六頁。帕金森病病人(bngrn)手部特殊姿勢第五十四頁，共一百二十六頁。帕金森病病人(bngrn)典型的面具臉第五十五頁，共一百二十六頁。治 療 藥物治療 抗膽堿能藥：以苯海索(安坦)為代表多巴胺替代治療：1）左旋多巴(L-dopa)、外周脫羧酶抑制劑：卡比多巴2）復(fù)方多巴（左旋多巴加脫羧酶抑制劑）包括(boku)美多巴(Madopar)和帕金寧

28、（息寧片Sinemet）。DA釋放促進(jìn)劑（DA能增強(qiáng)劑）：金剛烷胺（Amantadine）DA受體激動劑：麥角類衍生物：溴隱亭、培高利特（協(xié)良行）非麥角類合成藥：吡貝地爾（泰舒達(dá)）、阿撲嗎啡等阻止多巴或（和）抑制DA降解藥：單胺氧化酶抑制劑（MAO-I）：司來吉蘭Selegiline，思吉寧等。兒茶酚胺-氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）：托卡朋等神經(jīng)元保護(hù)劑：單胺氧化酶抑制劑（MAO-I）興奮性氨基酸拮抗劑洛斯寶（Vasobrat,活血素）尼麥角林其他藥物：抗氧化劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、免疫調(diào)節(jié)劑等第五十六頁，共一百二十六頁。1.抗膽堿能藥物(yow) 安坦(n tn) 2mg bid-tid苯甲

29、托品 0.5-2mg bid開馬君 5-10mg tid東莨菪堿 0.2-0.4mg Tid 從小劑量逐漸增加劑量第五十七頁，共一百二十六頁。抗膽堿藥物(yow)作用機(jī)制確切的機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為基底節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)中多巴胺和乙酰膽堿處于平衡狀態(tài)(zhungti)。PD狀態(tài)(zhungti)下出現(xiàn)不平衡。臨床上膽堿能藥物能加重PD癥狀，抗膽堿藥物則減輕PD癥狀，支持這個觀點(diǎn)。第五十八頁，共一百二十六頁。適用范圍多用于較年輕的患者（ 60歲）靜止性震顫為主要的癥狀（對強(qiáng)直、少動、步態(tài)和姿勢障礙無明顯療效(lioxio)）認(rèn)知功能正常第五十九頁，共一百二十六頁。副作用中樞性記憶障礙精神錯亂幻覺鎮(zhèn)靜和

30、焦慮異動(y dn)癥口面部更易發(fā)生第六十頁，共一百二十六頁。副作用周圍(zhuwi)性口干視力(shl)模糊青光眼慎用便秘惡心尿儲留前列腺肥大者慎用出汗障礙心動過緩第六十一頁，共一百二十六頁。金剛烷胺作用機(jī)理不清，可能(knng)的機(jī)制：增加多巴胺釋放抑制突觸間多巴胺再攝取直接作用于DR抗膽堿作用第六十二頁，共一百二十六頁。金剛烷胺的療效(lioxio)對少動和強(qiáng)直的療效比抗膽堿藥強(qiáng)，隊(duì)震顫的療效比抗膽堿藥弱單藥治療或與LD合用(hyng)均有療效既往認(rèn)為療效持續(xù)6周-6個月，現(xiàn)有人認(rèn)為療效可持續(xù)更長時(shí)間第六十三頁，共一百二十六頁。使用(shyng)劑量和注意事項(xiàng)100-200mg，qd-t

31、id 以100mg/d起始，逐漸加量超過上述劑量無更大的改善，且增加副作用的可能(knng)腎功能損害者應(yīng)減少劑量第六十四頁，共一百二十六頁。金剛烷胺的副作用精神錯亂幻覺失眠(sh min)惡夢斑踝部水腫(shuzhng)口干視覺模糊第六十五頁，共一百二十六頁。早期PD的藥物治療(zhlio)神經(jīng)保護(hù)selegiline公認(rèn)的保護(hù)劑已證明VitE無保護(hù)作用沒有一種抗氧化劑、生物(shngw)能量劑、抗谷氨酸藥、抗炎藥證明臨床有效測試中的神經(jīng)保護(hù)劑：多巴胺激動劑、力如太、輔酶Q10第六十六頁，共一百二十六頁。早期(zoq)PD的藥物治療癥狀治療（1）過去的10年里，傾向于開始用激動劑治療，在療效

32、減退時(shí)再加上LD與LD相比(xin b)，減少了運(yùn)動并發(fā)癥在早期病人中， 抗帕金森作用優(yōu)于安慰劑早期病人中，抗帕金森病作用與 LD相仿第六十七頁，共一百二十六頁。早期(zoq)PD的藥物治療癥狀治療（2）多巴胺激動劑單藥治療(zhlio)療效可持續(xù)數(shù)年加上LD后臨床改善與單用LD相仿，但減少了運(yùn)動并發(fā)癥公認(rèn)的神經(jīng)保護(hù)劑第六十八頁，共一百二十六頁。早期PD的藥物(yow)治療已起用LD治療的病人如何處理多數(shù)醫(yī)生選擇增加(zngji)激動劑而不是增加(zngji)LD劑量，研究證實(shí)，這樣可以減少運(yùn)動并發(fā)癥的危險(xiǎn)第六十九頁，共一百二十六頁。運(yùn)動(yndng)并發(fā)癥的治療劑末現(xiàn)象（1）加用激動劑加用C

33、OMTI如無異動癥，可增加LD劑量，或不改變每日總量情況下增加服藥(f yo)次數(shù)使用LD長效制劑第七十頁，共一百二十六頁。運(yùn)動(yndng)并發(fā)癥的治療劑末現(xiàn)象（2）減少飲食中蛋白含量或服藥(f yo)時(shí)避開蛋白飲食的時(shí)間皮下注射阿樸嗎啡持續(xù)的多巴胺能刺激第七十一頁，共一百二十六頁。運(yùn)動并發(fā)癥的治療(zhlio)開期延遲或無開期原因 胃腸道吸收緩慢，蛋白(dnbi)競爭性吸收 劑量不夠，向腦轉(zhuǎn)運(yùn)減少 胃蠕動緩慢處理 加用COMTI，增加LD向腦內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)， LD小量增加，減少異動癥的發(fā)生 避開進(jìn)食時(shí)間，空腹服用 嗎丁啉 第七十二頁，共一百二十六頁。運(yùn)動并發(fā)癥的治療(zhlio)不可預(yù)計(jì)的“關(guān)”發(fā)

34、作發(fā)生于晚期(wnq)，“開” 期常伴異動癥，在數(shù)秒-數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為“關(guān)”期，機(jī)制不詳治療困難， 應(yīng)考慮持續(xù)的多巴胺刺激或外科治療第七十三頁，共一百二十六頁。運(yùn)動并發(fā)癥的治療凍結(jié)(dngji)現(xiàn)象在LD達(dá)峰值時(shí)時(shí)有凍結(jié)或明顯的其它PD癥狀(zhngzhung)，提示劑量不足，可增加劑量“開”期凍結(jié)難以控制，康復(fù)訓(xùn)練第七十四頁，共一百二十六頁。運(yùn)動(yndng)并發(fā)癥的治療峰值異動原因 脈沖樣多巴胺刺激 異常的神經(jīng)沖動(chngdng)型式第七十五頁，共一百二十六頁。峰值(fn zh)異動癥的處理立即停用LD 普通(ptng)片，起用控釋片停用selegiline減少每次的LD劑量減少劑量同時(shí)加用

35、DA激動劑考慮加用抗異動藥物金剛烷胺考慮手術(shù)治療第七十六頁，共一百二十六頁。運(yùn)動(yndng)并發(fā)癥的治療雙相異動癥表現(xiàn)為LD周期的開始和結(jié)束出現(xiàn)異動(y dn)，峰值時(shí)癥狀改善，即異動(y dn)改善異動(y dn)。發(fā)生于晚期PD患者，尤其以前曾有峰值異動(y dn)者，易發(fā)生于下肢。第七十七頁，共一百二十六頁。雙相異(xin y)動癥的處理將LD控釋片改為標(biāo)準(zhǔn)片增加多巴胺能首藥劑量檢討(jinto)COMTI的使用縮短用藥間隔手術(shù)第七十八頁，共一百二十六頁。運(yùn)動(yndng)并發(fā)癥的治療肌張力不全清晨足部Dystonia峰值效應(yīng)劑末效應(yīng)夜間服用控釋片降低LD量處理同劑末現(xiàn)象夜服DA激動劑

36、加用或增加DA激動劑量加用COMTI清晨加用LD考慮手術(shù)第七十九頁，共一百二十六頁。其他(qt)治 療立體定向(dn xin)手術(shù)及腦移植治療基因治療康復(fù)治療第八十頁，共一百二十六頁。丘腦(qino)毀損術(shù)優(yōu)點(diǎn) 穩(wěn)定的控制對側(cè)肢體震顫 可能改善(gishn)對側(cè)的異動 已有較多的經(jīng)驗(yàn)第八十一頁，共一百二十六頁。缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦對易致殘的帕金森癥狀如少動和步態(tài)障礙療效(lioxio)不佳丘腦有毀損灶雙側(cè)手術(shù)易發(fā)生嚴(yán)重的構(gòu)音障礙、吞咽困難和認(rèn)知障礙丘腦(qino)毀損術(shù)第八十二頁，共一百二十六頁。蒼白球毀損(hu sn)術(shù)（1）優(yōu)點(diǎn) 對側(cè)異動癥的戲劇性改善 帕金森病癥狀改善輕微 很多醫(yī)院(yyun

37、)擁有該項(xiàng)技術(shù)第八十三頁，共一百二十六頁。蒼白球毀損(hu sn)術(shù)（2）缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦腦內(nèi)毀損灶，易波及內(nèi)囊和視路雙側(cè)毀損易致認(rèn)知障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙靶點(diǎn)不夠精確機(jī)制不詳毀損灶的存在是將來可能出現(xiàn)的更有效(yuxio)的治療的應(yīng)用 第八十四頁，共一百二十六頁。深部腦刺激(cj)（1）優(yōu)點(diǎn)不需毀損腦組織雙側(cè)手術(shù)很少引起嚴(yán)重并發(fā)癥可以多個刺激靶點(diǎn)供選擇可以調(diào)節(jié)刺激量和頻率以獲得最大參數(shù)減少副作用保留了基底節(jié)的完整性以為將來(jingli)的治療措施提供基礎(chǔ)第八十五頁，共一百二十六頁。深部腦刺激(cj)（2）缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦植入裝置可能(knng)并發(fā)機(jī)械的和感染性副作用需定期換電池最合適的

38、靶點(diǎn)尚不清楚作用機(jī)制不清花費(fèi)巨大 第八十六頁，共一百二十六頁。 移植(yzh)（1）優(yōu)點(diǎn)某些移植方案具有臨床療效(lioxio)PET顯示紋狀體FD攝取增加器官類型一致的情況下移植細(xì)胞可存活而起作用不產(chǎn)生毀損灶第八十七頁，共一百二十六頁。 移植(yzh)（2）缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦，有出血的危險(xiǎn)適宜的移植量未確定適宜的靶點(diǎn)未確定胎兒細(xì)胞使用的社會法律問題(wnt)僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能做移植后“關(guān)”期嚴(yán)重移動癥的問題第八十八頁，共一百二十六頁。肝豆?fàn)詈俗冃?binxng)引起雙手手足徐動癥第八十九頁，共一百二十六頁。手足(shuz)徐動癥第九十頁，共一百二十六頁。手足(shuz)徐動癥第九十一頁，共一百

39、二十六頁。全身型肌張力障礙（扭轉(zhuǎn)(nizhun)痙攣）第九十二頁，共一百二十六頁。全身(qun shn)型肌張力障礙（扭轉(zhuǎn)痙攣）第九十三頁，共一百二十六頁。水平(shupng)旋轉(zhuǎn)型斜頸第九十四頁，共一百二十六頁。因右側(cè)丘腦(qino)底核損害致左半身投擲運(yùn)動（hemiballism）第九十五頁，共一百二十六頁。小 腦Cerebellum 第九十六頁，共一百二十六頁。解剖(jipu)生理 小腦位于后顱窩，其下方腹側(cè)為橋腦和延髓。小腦與腦橋之間為第四腦室。小腦與延髓和寰枕部之間為小腦延髓池，小腦背側(cè)借小腦幕與枕葉相隔。借小腦上，中，下腳（結(jié)合臂，腦橋臂，繩狀體）分別與延髓，橋腦和中腦(zhngn

40、o)相聯(lián)系。第九十七頁，共一百二十六頁。第九十八頁，共一百二十六頁。解剖(jipu)生理大體結(jié)構(gòu)： 小腦的中間：較狹窄，狀如蟲，稱為(chn wi)蚓部。 小腦的兩側(cè)：較大的團(tuán)塊，稱為小腦半球，與蚓部相連。小腦表面有很多溝回，分為多個小葉。第九十九頁，共一百二十六頁。解剖(jipu)生理內(nèi)部結(jié)構(gòu)： 小腦表面的皮質(zhì)是由細(xì)胞構(gòu)成(guchng)的灰質(zhì)，其下為小腦白質(zhì)。每側(cè)小腦半球的白質(zhì)內(nèi)有4個小腦核。齒狀核最大，還有栓狀核，球狀核，頂核（由外向內(nèi)）。第一百頁，共一百二十六頁。解剖(jipu)生理小腦皮質(zhì)： 有三層細(xì)胞。分子層在最外層，小腦浦肯野細(xì)胞（Purkinje細(xì)胞）位于(wiy)中層，內(nèi)層為

41、顆粒層。第一百零一頁，共一百二十六頁。第一百零二頁，共一百二十六頁。解剖(jipu)生理小腦內(nèi)部的纖維聯(lián)系： 由大腦，脊髓傳入小腦的纖維均終止于顆粒細(xì)胞(xbo)層，顆粒細(xì)胞(xbo)將沖動傳輸至分子層的籃細(xì)胞(xbo)，再由籃細(xì)胞(xbo)傳至浦肯野細(xì)胞(xbo)。由小腦傳出的沖動均發(fā)自浦肯野細(xì)胞(xbo)，終止于同側(cè)齒狀核等小腦核，再由各小腦核發(fā)出纖維離開小腦。第一百零三頁，共一百二十六頁。解剖(jipu)生理原始(yunsh)小腦（古小腦archicerebellum）： 包括絨球小結(jié)葉和頂核，是前庭結(jié)構(gòu)向小腦延伸的部分。為平衡中樞，損害時(shí)即失去空間中的定向能力，引起軀干和下肢的共濟(jì)失調(diào)

42、。舊小腦(paleocerebellum)： 包括小腦前葉及后葉的蚓垂和蚓錐體，接受來自脊髓的本體感覺，主要功能是調(diào)節(jié)肌張力和維持身體姿勢。第一百零四頁，共一百二十六頁。解剖(jipu)生理新小腦(neocerebellum)： 后葉的大部分，接受皮質(zhì)橋腦小腦束傳來的沖動，對隨意運(yùn)動起重要(zhngyo)的協(xié)調(diào)功能。與執(zhí)行精細(xì)動作，隨意運(yùn)動的制動作用及校正作用有關(guān)。小腦與神經(jīng)系統(tǒng)其他部位的聯(lián)系經(jīng)小腦腳傳入傳出。第一百零五頁，共一百二十六頁。傳入(chun r)纖維脊髓小腦束：來自關(guān)節(jié)，肌肉的本體覺 脊神經(jīng)后根 脊髓后角底部，換神經(jīng)元（胸核，clarke柱），軸突分為脊髓小腦后束及脊髓小腦前束。

43、（同側(cè)關(guān)系(gun x)）脊髓小腦后束 同側(cè)側(cè)索后部上行 延髓，形成弓狀纖維 小腦下腳 小腦蚓部。脊髓小腦前束 同側(cè)側(cè)索上行 經(jīng)延髓，橋腦 中腦 經(jīng)小腦上腳 小腦蚓部。第一百零六頁，共一百二十六頁。第一百零七頁，共一百二十六頁。傳入(chun r)纖維前庭小腦束：前庭核細(xì)胞發(fā)出纖維(xinwi)，經(jīng)小腦下腳至同側(cè)小腦的絨球小結(jié)葉和頂核。（同側(cè)關(guān)系）橄欖小腦束：由對側(cè)延髓下橄欖核細(xì)胞發(fā)出的纖維交叉后經(jīng)小腦下腳進(jìn)入小腦，達(dá)小腦皮質(zhì)。（對側(cè)關(guān)系）額葉橋腦小腦束：額中回前部 內(nèi)囊前肢 大腦腳內(nèi)側(cè) 橋腦核（額葉橋腦束） 橋腦小腦束 橋腦基底部交叉到對側(cè) 經(jīng)小腦中腳達(dá)小腦皮質(zhì)。（對側(cè)關(guān)系）第一百零八頁，共

44、一百二十六頁。傳入(chun r)纖維顳枕橋腦小腦束：起自顳中回、顳下回后部，經(jīng)內(nèi)囊后肢后部至大腦腳外側(cè)(wi c) 橋腦核 交叉至對側(cè) 經(jīng)小腦中腳到達(dá)小腦皮質(zhì)。（對側(cè)關(guān)系）綜上所述：小腦半球接受來自橋腦核和下橄欖核的纖維，小腦蚓部主要接受脊髓的纖維。第一百零九頁，共一百二十六頁。傳出纖維(xinwi)齒狀核紅核脊髓束：起自齒狀核 小腦上腳 中腦 交叉至對側(cè) 終止于對側(cè)紅核 紅核脊髓束發(fā)出 立即交叉至對側(cè) 在腦干和脊髓的側(cè)索中下行至脊髓前角。（同側(cè)關(guān)系）齒狀核紅核丘腦束：起自齒狀核，經(jīng)小腦上腳 中腦 交叉至對側(cè)紅核 丘腦 與大腦皮質(zhì)（4，6區(qū)）及錐體外系聯(lián)系。（對側(cè)關(guān)系）小腦前庭束：小腦頂核

45、小腦下腳 延髓的前庭核 前庭脊髓束 脊髓前角細(xì)胞(xbo)。借內(nèi)側(cè)縱束與眼球運(yùn)動神經(jīng)核發(fā)生聯(lián)系。頂核網(wǎng)狀纖維：起自頂核，經(jīng)小腦下腳達(dá)延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，形成網(wǎng)狀脊髓束至前角細(xì)胞。第一百一十頁，共一百二十六頁。第一百一十一頁，共一百二十六頁。小腦(xiono)的功能維持身體平衡的反射(fnsh)系： 前庭小腦束、脊髓小腦束，獲得從前庭器官及全身肌肉、關(guān)節(jié)來的沖動 小腦蚓部顆粒細(xì)胞 Purkinje細(xì)胞 頂核 發(fā)出纖維通過小腦下腳 延髓的前庭核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束 將沖動傳出 脊髓前角細(xì)胞。第一百一十二頁，共一百二十六頁。第一百一十三頁，共一百二十六頁。小腦(xiono)的功能協(xié)調(diào)錐體束及錐體外系運(yùn)動： 大腦皮質(zhì)(pzh)下傳沖動 橋腦 小腦纖維 小腦皮質(zhì)(pzh)的顆粒細(xì)胞 Purkinje細(xì)胞 齒狀核 齒狀核紅核脊髓束，齒狀核紅核丘腦束 脊髓前角細(xì)胞，丘腦及錐體外系 調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動。 第一百一十四頁，共一百二十六頁。第一百一十五頁，共一百二十六頁。小腦(xio