護理倫理學(xué)第一章初稿課件

1、貴陽中醫(yī)學(xué)院社科部 吳遠賢護理倫理學(xué)第三節(jié) 醫(yī)患關(guān)系模式及道德實質(zhì)一.美國學(xué)者羅伯特維奇(Robert Veateh)提出三種醫(yī)患關(guān)系模式： 純技術(shù)模式 權(quán)威模式 契約模式 二.布朗斯坦模式三薩斯、荷倫德模式1主動被動型 這種模式的特征是：“為病人做什么”2指導(dǎo)合作型 這種模式的特征是：“告訴病人做什么” 3共同參與型 這種模式的特征是：“與病人共同商量做什么”醫(yī)患關(guān)系的道德實質(zhì)近年來醫(yī)患之間的矛盾沖突時有發(fā)生，其中雙方之間的關(guān)系沒有調(diào)整好是原因之一。市場經(jīng)濟體制的培育，沖擊了原有的舊體制，醫(yī)患之間關(guān)系也面臨著新的挑戰(zhàn)，醫(yī)務(wù)人員和病人都在尋找一種新型的醫(yī)患關(guān)系，同時也謀取自身的正當(dāng)利益和權(quán)力，

2、以達到一種新的平衡。目前，要提升醫(yī)患關(guān)系道德水準，真正實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，確立新的醫(yī)患關(guān)系的倫理理念、建立體現(xiàn)信托一契約一合作等現(xiàn)代意識的新型醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)倫理道德教育的一項重要任務(wù)。第四節(jié) 建立新型醫(yī)患關(guān)系的倫理要求 1、 醫(yī)務(wù)人員在為患者的醫(yī)療服務(wù)過程中，要真正認識自己是醫(yī)患矛盾中的主要方面2、 醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的服務(wù)思維定勢，尊重和理解患者3、 醫(yī)務(wù)人員要確立既為患者生命和利益負責(zé)，又重視患者權(quán)利的觀念4、 醫(yī)務(wù)人員要增強法制觀念，做到依法行醫(yī)5、 醫(yī)院要設(shè)置監(jiān)控部門或配備專兼職人員，對全院的醫(yī)療服務(wù)進行檢查監(jiān)督第一章 護患關(guān)系及其道德規(guī)范一、護患關(guān)系二、護患關(guān)系和護理道德規(guī)范三、護患

3、道德規(guī)范-護患關(guān)系的道德規(guī)范事件三：見習(xí)醫(yī)生獨立行醫(yī)11月初，央視報道了北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為在北大第一醫(yī)院死亡的病例，指出醫(yī)療過程中，院內(nèi)存在數(shù)位見習(xí)醫(yī)生獨立工作的違規(guī)情況。事件四：醫(yī)生上班玩網(wǎng)游幾乎在同時，南京兒童醫(yī)院發(fā)生了“徐寶寶事件”，在孩子病況惡化的時候，相關(guān)醫(yī)生被發(fā)現(xiàn)在玩網(wǎng)絡(luò)游戲。事后認定，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在這起事件中存在嚴重失職行為。事件五：血透病人感染丙肝臨近年末，安徽霍山醫(yī)院發(fā)生了血透病人感染丙肝事件。專家調(diào)查組日前發(fā)布調(diào)查結(jié)果，該事件系因血透室布局不合理，未嚴格執(zhí)行消毒隔離制度所致，并確認這是一起醫(yī)源性感染事件?！居浾呤鲈u】盤點今年發(fā)生的引發(fā)熱議的醫(yī)療事件，人們將更多的關(guān)注點集中于

4、醫(yī)者本身的態(tài)度和責(zé)任心。以上引述的每一起醫(yī)療事件均明顯地存在管理紕漏，醫(yī)護人員對于醫(yī)療制度并不重視，對規(guī)則欠缺“敬畏”之心。 不可否認，在市場經(jīng)濟的浪潮中，當(dāng)代醫(yī)生是迷失的一代。他們“粗線條”地忙碌著，在經(jīng)濟利益與醫(yī)德之間尋求著平衡但是，醫(yī)者當(dāng)秉持父母心。既然選擇了這個行當(dāng)，就應(yīng)當(dāng)有所犧牲，有所奉獻。在習(xí)慣性處置疾病的時候，多想想治病更需要治人。如同衛(wèi)生部部長陳竺所言，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動了解患者的需求，提高與患者溝通的意識和技巧，努力減少醫(yī)患雙方由于信息嚴重不對稱造成的不信任。醫(yī)患雙方是利益共同體，在醫(yī)療改革剛剛起步的時候，總要有一方先行一步，那么請醫(yī)生們先學(xué)會嚴苛地執(zhí)行制度，敬畏規(guī)則。一、護患關(guān)

5、系定義：是護士與患者（和家屬）在護理過程中形成的關(guān)系，是護理關(guān)系中最重要的一種。成立和分期：1、認識期（收集資料、了解情況、書寫護理病歷、發(fā)現(xiàn)問題、制定護理計劃）2、治療期（用具體行動幫助病人解決問題）3、終末期（健康教育、出院注意事項、征求意見以便改進工作）案例 一個問題使我困惑良久：以拯救生命為使命的善意，能成為拯救的誠意嗎？ 正是在這困惑中，我讀到了已故美國著名醫(yī)生劉易斯托馬斯所著最年輕的科學(xué)-觀察科學(xué)的札記一書，真有荒漠遇到甘泉之感。這本書里，托馬斯對本世紀中葉以來治療技術(shù)的進步持充分的肯定態(tài)度，但同時認為，代價是巨大的，這代價便是醫(yī)療方式的非人化，醫(yī)生和病人之間的親密關(guān)系一去不復(fù)返了

6、。現(xiàn)在的醫(yī)生不再接觸病人，也不再有工夫和興趣同病人談話，取而代之的是各種復(fù)雜的機器，他們橫在醫(yī)生和病人之間，把兩者的距離越拉越遠，住院病人仿佛不再是人，而成了一個號碼，在醫(yī)院這個迷宮里，他們隨時有迷失的危險，不知什么時候會被放在擔(dān)架上推到一個不該去的地方。托馬斯懂得，技術(shù)再發(fā)達，病人仍然需要醫(yī)生那種給人以希望的溫柔的觸摸，那種無所不包的從容的長談。 在我與醫(yī)院打交道的經(jīng)歷中，有一個現(xiàn)象令我非常的吃驚，便是一些年輕的從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)不久的醫(yī)生，顯得比年長的醫(yī)生更加冷漠、無所謂、不負責(zé)任。有一回，我懷孕的妻子發(fā)燒到40C，住進我家附近的一所醫(yī)院，因為青霉素過敏，那個值班的女醫(yī)生便一籌莫展，入院后數(shù)小時

7、后未采取任何治療措施，征得他的同意，我通過電話向一家大醫(yī)院求援，試圖從那得到某種批號的青霉素，我的妻子當(dāng)天上午曾在那里注射過這種批號的青霉素，已被證明不會過敏， 可是，我的聯(lián)系很快被那個女醫(yī)生制止了，理由竟是這會增加他們科的電話費支出，面對高燒不退的妻子和吉兇未卜的胎兒，我心急如焚，這理由竟是如此的荒唐，使我無法置信，以至說不出話來。我只好要求出院去那家離家較遠的大醫(yī)院，誰知這個女醫(yī)生聽罷，白了我一眼，就不知去向了。剩下若干同樣年輕的醫(yī)生，皆作壁上觀，對我的焦急的請求一律不予理睬。在走投無路的情況下，這才得以辦成出院手續(xù)。 托馬斯倡導(dǎo)并在美國率先實施了醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雙學(xué)位教育計劃，中國當(dāng)代著名醫(yī)生

8、郎景和、陳可冀皆嗜書并提倡醫(yī)生多讀人文書籍，正顯示了他們的目光。在這方面，我們的醫(yī)學(xué)教育肯定存在著嚴重的缺陷。我只能期望，有一天，在我們的醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)的醫(yī)生中，多一些有良知和教養(yǎng)的真正的醫(yī)生，少一些穿白大褂的蒙昧人。二、護理關(guān)系和護理道德規(guī)范（一）道德規(guī)范的定義：在一定條件下，一定范圍內(nèi)，人們立身處世的原則和評價行為是非善惡的道德標準。道德規(guī)范作用在人的身上，表現(xiàn)為兩個階段：他律 和自律 階段。慎獨慎獨是一種情操，慎獨是一種修養(yǎng)；慎獨是一種自律；慎獨是一種坦蕩。所謂慎獨，是指人們在獨自活動無人監(jiān)督的情況下，憑著高度的自覺，按照一定的道德行動，而不做任何有違道德和法律之事，這是進行個人道德修養(yǎng)的重

9、要方法，也是評定一個人道德水準的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中國古代慎獨的典范-羊續(xù)懸魚 東漢時，羊續(xù)出任南陽郡太守。當(dāng)時社會風(fēng)氣庸俗，奢糜成風(fēng)，官府請客送禮、托關(guān)系辦事的現(xiàn)象十分普遍。羊續(xù)下決心從自身做起，扭轉(zhuǎn)這種壞風(fēng)氣。上任沒幾天，府丞獻給羊續(xù)一條活魚，讓羊續(xù)食用，羊續(xù)不好當(dāng)面拒絕，便“受而懸于庭”。后來府丞又一次進獻，羊續(xù)便指著懸掛在院中的魚讓府丞觀看，府丞慚愧而退。宋代著名詩人徐積在和路朝奉新居詩中贊道：愛士主人新置榻，清身太守舊懸魚。明人于謙亦有詩詠云：剩喜門庭無賀客，絕勝廚傳有懸魚。清風(fēng)一枕南窗外，閑閱床頭幾卷書。古代慎獨的典范曹鼎拒惑 明代有個叫曹鼎的人，在任泰和典吏時，押解一名絕色女賊，因來不及

10、趕回縣衙，共宿荒山野廟。夜間，那女賊為了逃生，頻頻暗送秋波，屢用色相勾引。曹鼎剛開始心猿意馬，情急之下，用紙寫下了“曹鼎不可”四字貼在墻上，作為對自己的警戒。寫了撕，撕了再寫，如此反復(fù)，直到天亮，終于抗住了女賊的誘惑。曹鼎抵制住女賊色相勾引，靠的就是自我控制、自我約束的道德意志和道德修養(yǎng)。尾生殉情 尾生是中國歷史上第一個有記載的為情而死的青年?！拔采c女子期于梁（橋）下。女子不來,水至不去。尾生抱柱而死。” 史記蘇秦列傳 亦存抱柱心，洪波耐今古。莫從橋下過，恐憶少年侶。 另據(jù)西安府志記載，這座橋在陜西藍田縣的蘭峪水上，稱為“藍橋”。從此之后，人們把相愛的男女一方失約，而另一方殉情叫做“魂斷藍橋

11、”。（二）公民道德規(guī)范：愛國守法，明禮誠信，團結(jié)友善，勤儉自強，敬業(yè)奉獻。（這也是協(xié)調(diào)護理關(guān)系的基本道德規(guī)范的參考）二、護理關(guān)系和護理道德規(guī)范（三）護理道德規(guī)范的形式：圖騰、禁忌、風(fēng)俗、準則、宣言、法典、守則、誓言、誓詞等。信仰與房價 房價高的根本原因是，中國人缺乏信仰！比如在歐洲，老百姓普遍信仰基督教，雖然有極高端的豪宅。但它比利合理，階層分明，所以對老百姓老說沒有普遍性民怨。不會抱怨買不起房。中國人好像不買個房子就不成為生活，女孩子沒房子不結(jié)婚。于是房價真成了個問題，也成了面子工程。所以中國男人也就變得更不容易，因為房子成了一道生活的基本門檻。都跟這生活的信仰有關(guān)，中國國人現(xiàn)在沒信仰了。沒

12、信仰了，就會只認物質(zhì)，只追求感官享受。開發(fā)商也一樣，由于沒信仰就只認錢，唯利是圖，利令智昏，為富不仁，無利不起早，見到市場稍好立即漲價。 南丁格爾誓言我謹以至誠在上帝和眾人面前宣誓：終身純潔，忠于職守。我將不做有害之事，不用任何有毒藥品。我將盡力提高業(yè)務(wù)水平，保守治療中的病人和家屬的秘密。我將忠誠地協(xié)助醫(yī)師的工作，獻身于患者的福利事業(yè)。病人權(quán)利與義務(wù) 笑話希望成功 “大夫，手術(shù)成功的可能性有多少？”“哦，已經(jīng)有97次的手術(shù)經(jīng)驗了。”“那我就放心了?！薄班牛∥乙蚕Ｍ晒σ淮??！比?、護理道德規(guī)范護患關(guān)系的道德規(guī)范（一）護患關(guān)系道德規(guī)范1、照護病人2、尊重病人3、維護病人的權(quán)力和尊嚴A、尊重病人的價

13、值觀B、平等地對待病人（護患之間、病人之間人人平等）C、嚴守病人秘密，保護病人隱私。護理道德規(guī)范 案例1 患兒王某某，男，三歲。因誤服5ML的爐甘石洗劑到某醫(yī)院就診。急診醫(yī)生準備25%硫酸鎂20ML導(dǎo)瀉，但將口服誤寫為靜脈注射。治療護士拿到處方心想： 25%硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準。又想，反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的職責(zé)。于是，將25%硫酸鎂20ML給患兒注射，致使患兒死亡。護理道德規(guī)范 案例1 某醫(yī)院兒科收治一名高熱患兒，經(jīng)醫(yī)生初診為發(fā)燒待查，不排除腦炎。急診值班護士憑多年經(jīng)驗，對患兒仔細觀察，發(fā)現(xiàn)患兒精神越來越差，末梢循環(huán)不好，伴有諺語，但患兒頸部不強直。于是，護士又仔細詢

14、問家長，懷疑是中毒性菌痢。經(jīng)肛門指診大便化驗，證實為菌痢，值班護士便及時報告給醫(yī)生。經(jīng)醫(yī)護密切配合搶救，患兒得救。案例點評 相似的兩個案例由于護士采取了不同的工作態(tài)度和行為方式而產(chǎn)生了截然相反的結(jié)果，護士的工作態(tài)度和行為方式恰恰反映了她們對道德規(guī)范不同的理解和尊重程度，相應(yīng)地產(chǎn)生了不同的治療結(jié)果。護理道德結(jié)構(gòu)簡圖護理道德結(jié)構(gòu)護理道德意識護理道德關(guān)系護理道德活動道德范疇道德規(guī)范道德原則習(xí)俗慣例群體道德意識個體道德意識道德理想道德意志道德情感道德認識觀念護患關(guān)系護護關(guān)系醫(yī)護關(guān)系護技關(guān)系護士與社會關(guān)系道德修養(yǎng)道德教育道德評價道德行為選擇五、案例分析法（一）明確護患雙方的價值觀、每個人都有自己的價值觀

15、、護理倫理學(xué)原則的核心是尊重人、道德難題、道德困境（二）明確倫理學(xué)問題、判斷具體的倫理學(xué)問題、如何辨認倫理學(xué)問題（三）分析和解決倫理學(xué)問題（湯普森的生命倫理學(xué)決策模式）了解發(fā)生的情況，決定健康問題是什么，需要做的決定是什么，與倫理有關(guān)的因素和關(guān)鍵的人物。確認此境況的倫理學(xué)問題是什么。明確個人與專業(yè)對這些道德問題的立場。清楚所涉及的關(guān)鍵人物的道德立場和觀點。明確價值觀的沖突有哪些。收集其它的信息以澄清情況。明確誰能做最后的決定。確認行動的范圍和預(yù)期的結(jié)果。決定行動方案并付諸實踐。評估決策和行動的結(jié)果。（四）案例分析方法具體程序、道德判斷層次情感表達、收集資料階段（病人情況及涉及的人際關(guān)系）、確定

16、倫理學(xué)問題、確定誰是矛盾的決定者：患者或患者家屬、影響做決定的人的價值觀和其它因素（四）案例分析方法具體程序、決定是什么？可能的行動是什么？、道德判斷層次與此有關(guān)的道德規(guī)范和規(guī)則、道德判斷層次醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則，原則間的沖突（尊重原則、自主原則、誠實原則、公正原則、遵守諾言）、道德判斷層次分析決定方案的目的與結(jié)果10、其它可能的行動方案11、采取行動習(xí)題1格林太太，歲，因交通事故造成多處骨折和撕裂等入院。她丈夫也被送到同一家醫(yī)院，但死亡。格林太太當(dāng)時是司機，她不停的問她的責(zé)任護士她丈夫怎么了。外科醫(yī)生馬大夫告訴護士不要告訴病人真相，但并未給護士任何理由。問題：如果你是護士，你該怎么辦？習(xí)題2患

17、者某女，28歲，因嚴重感冒于2000年5月18日上午到某診所就診。診斷結(jié)果為上呼吸道感染。予以口服感冒沖劑、注射青霉素等治療。但該患者考慮到家里還有青霉素針劑，于是沒有取藥，當(dāng)日下午她自帶青霉素找到與其相熟的該門診護士劉某，一起到門診部要求不做皮試直接注射青霉素，遭到醫(yī)生拒絕。半小時后，她又找到劉某說自己怕痛，以前也未做皮試注射過青霉素，要其幫忙直接注射。劉某礙于情面竟違反操作常規(guī)，應(yīng)林某要求為做皮試就為其直接注射青霉素。注射過程中，林某當(dāng)即出現(xiàn)心慌胸悶四肢發(fā)冷等過敏反應(yīng)，既而心跳、呼吸驟停，報告醫(yī)生，經(jīng)全力搶救無效，與當(dāng)日死亡。問題：案例中的護士有哪些錯誤？（合法、合理、合情）習(xí)題3一護士在急診值班時，接診一渾身嚴重外傷的中年婦女，她是被一男子送來的。此婦女頭部出血較多，但尚未昏迷。護士接疹后，找來了大夫，大夫處理完后，給護士下了輸液的醫(yī)囑。護士在做治療時問了一句：家屬來了嗎？患者說此男子是她丈夫。護士問是如何被傷成這樣的，婦女欲言由止，看了看那名男子后嚴重流露出極大的恐慌，便