藥物成癮與藥物濫用

1、Drug dependence and drug abuse藥物依賴性和藥物濫用 基本概念 防治要點(diǎn)自然刺激 獎(jiǎng)賞系統(tǒng) 趨利避害、促進(jìn)個(gè)體生存和種群繁衍藥物刺激 獎(jiǎng)賞系統(tǒng) ： 精神效應(yīng) 精神依賴性 渴求 覓藥行為 停藥后的身體效應(yīng) 身體依賴性 吸毒、販毒 醫(yī)學(xué)、社會(huì)問(wèn)題藥物依賴/成癮性起源于體內(nèi)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)一、基本概念（一）藥物依賴性與藥物成癮（二）藥物成癮與腦內(nèi)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)（三）藥物成癮與藥物濫用（一）藥物依賴性與藥物成癮 相關(guān)概念1藥物依賴性（drug dependence） 藥物依賴性是藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要連續(xù)或定期使用該藥的行為和其他反

2、應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于停藥所引起的不舒適。藥物依賴性屬于物質(zhì)依賴性（substance dependence）的一種。物質(zhì)依賴性區(qū)別于行為依賴性（behavioral dependence），后者表現(xiàn)為強(qiáng)迫性從事某種行為。 一、基本概念（1）精神依賴性（psychological dependence） 是指使人產(chǎn)生一種對(duì)藥物欣快感的渴求，這種精神上不能自制的強(qiáng)烈欲望驅(qū)使濫用者周期性或連續(xù)地用藥。精神依賴性有稱為情感動(dòng)機(jī)依賴性（emotional-motivational dependence），反映其情感效應(yīng)引起用藥動(dòng)機(jī)的特點(diǎn)。 （2）生理依賴性（physical

3、dependence） 是指大多數(shù)具有依賴性特征的藥物經(jīng)過(guò)反復(fù)使用所造成的一種適應(yīng)狀態(tài)，用藥者一旦停藥，將發(fā)生一系列生理功能紊亂，稱戒斷綜合征（withdrawal syndrome）。以往稱為“身體依賴性”或“軀體依賴性”。 2藥物成癮（drug addiction） 強(qiáng)迫性、失去控制的用藥行為，是藥物的精神依賴性和生理依賴性共同造成的結(jié)果。能成癮的藥物具有引起精神愉悅或緩解煩惱的作用，這是觸發(fā)條件。一般成癮規(guī)律是先產(chǎn)生精神依賴性，后產(chǎn)生不同程度的生理依賴性。成癮者既有主動(dòng)追求藥物精神效應(yīng)，又有被動(dòng)避免痛苦的動(dòng)機(jī)。藥物成癮是一個(gè)沿用已久的術(shù)語(yǔ)，以往強(qiáng)調(diào)生理依賴性，而現(xiàn)在更注重精神、動(dòng)機(jī)上的內(nèi)

4、涵。某些藥物具有生理依賴性特征，如反復(fù)長(zhǎng)期應(yīng)用某些抗癲癇藥、抗高血壓藥、受體阻斷藥、糖皮質(zhì)激素等，突然停藥也可引起停藥綜合征，但不包含在藥物成癮的范圍。國(guó)際常用“藥物成癮”來(lái)概括藥物的精神和生理依賴性。3、藥物濫用（drug abuse）藥物濫用（drug abuse）是指與醫(yī)療目的無(wú)關(guān)的反復(fù)使用能成癮的藥物，用藥者采用自身給藥的方式，是藥物成癮的后果。藥物濫用區(qū)別于藥物誤用（misuse）。藥物濫用是指有成癮特征藥物的強(qiáng)迫性應(yīng)用；藥物誤用是指不適當(dāng)用藥引起的醫(yī)療問(wèn)題，如不合理應(yīng)用抗菌藥、激素等。藥物濫用是物質(zhì)濫用（substance abuse）的特定類型。美國(guó)精神病協(xié)會(huì)在第4版精神障礙的診

5、斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM）中對(duì)物質(zhì)依賴性和物質(zhì)濫用作了定義，所稱的物質(zhì)依賴性與藥物成癮相當(dāng)。藥物濫用形式有：為滿足某種精神體驗(yàn)將藥物用于非醫(yī)療目的之用途；煙、酒類等生活嗜好品過(guò)度使用而損害健康和社會(huì)生活；非法獲取和使用法定管制的藥物。危害性嚴(yán)重的法定管制藥品常稱為毒品，毒品濫用是正在蔓延擴(kuò)散的嚴(yán)重問(wèn)題。藥物濫用主要集中毒品濫用（吸毒）以及過(guò)度使用煙、酒等生活嗜好品，其后果除了損害濫用者身體健康的醫(yī)療問(wèn)題外，還帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。 （二）藥物成癮的神經(jīng)機(jī)制1強(qiáng)化效應(yīng)和獎(jiǎng)賞 強(qiáng)化效應(yīng)（reinforcement）是指藥物或其他刺激引起動(dòng)物的強(qiáng)制性行為，分正性和負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng)（positive and n

6、egative reinforcing effect）。引起強(qiáng)化效應(yīng)的藥物或刺激稱為強(qiáng)化因子（reinforcer）。正性強(qiáng)化因子（positive reinforcer），能引起欣快或精神愉快舒適的感受，造成人或動(dòng)物主動(dòng)的覓藥（或?qū)で蟠碳ぃ┬袨榈膹?qiáng)化效應(yīng)，正性強(qiáng)化因子又稱為獎(jiǎng)賞（reward）；負(fù)性強(qiáng)化因子（negative reinforcer），能引起精神不快或身體不適（如戒斷癥狀），促使人或動(dòng)物為避免這種不適而采取被動(dòng)覓藥（或?qū)で蟠碳ぃ┬袨榈膹?qiáng)化效應(yīng)，又稱厭惡（aversion）。 2獎(jiǎng)賞效應(yīng)與獎(jiǎng)賞系統(tǒng)正性強(qiáng)化因子（獎(jiǎng)賞）所產(chǎn)生的強(qiáng)化效應(yīng)稱為獎(jiǎng)賞效應(yīng)（reward effect）；腦內(nèi)

7、產(chǎn)生獎(jiǎng)賞效應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)稱為腦內(nèi)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)（brain reward system）。（1）中腦邊緣DA系統(tǒng)藥物成癮過(guò)程中，藥物刺激中腦邊緣（VTA-NAc）多巴胺（DA）系統(tǒng)為主的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，可引起人的欣快等精神效應(yīng)，或動(dòng)物的主動(dòng)覓藥行為等正性強(qiáng)化效應(yīng)（獎(jiǎng)賞效應(yīng)）。嗎啡等藥物刺激藍(lán)斑核（locus coeruleus, LC）去甲腎上腺素（NE）系統(tǒng)，抑制NE神經(jīng)元放電，停藥后NE神經(jīng)元放電增加，引起戒斷綜合征，可迫使人或動(dòng)物為了減輕癥狀而再次覓藥，稱為負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng)，是生理依賴性的基礎(chǔ)。 嗎啡、可卡因等藥物可促進(jìn)VTA和NAc的DA釋放；用6-羥多巴胺損毀上述部位的DA神經(jīng)元，可以減弱或阻斷這些藥

8、物的精神依賴性形成；DA受體阻斷藥能引起厭惡效應(yīng)。不同藥物分別對(duì)VTA和NAc的DA神經(jīng)有促進(jìn)作用。 與藥物依賴性有關(guān)的腦區(qū)（A）和與精神依賴性有關(guān)的腦區(qū)（B）與藥物依賴性有關(guān)的腦區(qū)（A）和與精神依賴性有關(guān)的腦區(qū)（B）AB藥物精神依賴性有關(guān)的腦區(qū)人腦內(nèi)藥物依賴性有關(guān)的腦區(qū)（2）杏仁復(fù)合體 杏仁對(duì)情感刺激物有定向和記憶作用。NAc和杏仁之間的投射對(duì)連接刺激-獎(jiǎng)賞起重要作用。損傷動(dòng)物的杏仁核雖然能識(shí)別獎(jiǎng)賞相關(guān)的刺激，但不能記憶與獎(jiǎng)賞的聯(lián)系；也不能形成動(dòng)物對(duì)與天然獎(jiǎng)賞相關(guān)的條件性強(qiáng)化作用。杏仁中央核與成癮藥物戒斷時(shí)的厭惡反應(yīng)有關(guān)。（3）前額皮層 該部位的DA神經(jīng)與工作記憶等功能有關(guān)，在成癮藥物相關(guān)刺

9、激的注意和記憶中起重要作用。人腦內(nèi)藥物依賴性有關(guān)的腦區(qū)藥物藥理作用阿片類、阿片受體激動(dòng)藥（、受體介導(dǎo)阿片類的強(qiáng)化作用）可卡因抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體苯丙胺類促進(jìn)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放（通過(guò)抑制囊泡單胺類神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體）乙醇增強(qiáng)GABAA受體功能，抑制NMDA受體功能（尚不清楚是直接作用于靶分子還是通過(guò)間接作用）尼古丁N膽堿受體激動(dòng)藥大麻類CB1和CB2大麻受體激動(dòng)藥（CB1受體介導(dǎo)大麻類的強(qiáng)化作用）致幻劑5-HT2A受體部分激動(dòng)藥苯環(huán)己哌啶、氯胺酮NMDA受體非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷藥揮發(fā)性有機(jī)溶劑不明3. 藥物成癮機(jī)制 Mechanisms of drug addiction（1）阿片類成癮機(jī)制嗎啡依賴性機(jī)

10、制的復(fù)合學(xué)說(shuō) （theory of complexity）該學(xué)說(shuō)從神經(jīng)環(huán)路上解釋依賴性機(jī)制，較有說(shuō)服力。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，依賴性形成是不同腦區(qū)對(duì)嗎啡適應(yīng)后產(chǎn)生的綜合效應(yīng)，并認(rèn)為在不同階段有不同的神經(jīng)化學(xué)過(guò)程的不同改變。阿片受體對(duì)DA能和NE能神經(jīng)至皮質(zhì)投射的調(diào)控作用morphine（2）精神興奮劑 可卡因、苯丙胺類藥物都能提高NAc內(nèi)突觸間隙單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，延長(zhǎng)單胺類遞質(zhì)作用時(shí)間，但兩類藥物的機(jī)制不同。這兩類藥物對(duì)DA、NE和5-羥色胺（5-HT）轉(zhuǎn)運(yùn)均有作用，但認(rèn)為DA是介導(dǎo)獎(jiǎng)賞效應(yīng)的主要遞質(zhì)。 可卡因和苯丙胺類藥物對(duì)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的抑制作用藥物成癮（如吸毒）的持久性特點(diǎn)表現(xiàn)在復(fù)吸（re

11、lapse），或以前獲得的覓藥行為的再現(xiàn)。神經(jīng)可塑性變化形成經(jīng)驗(yàn)依賴的學(xué)習(xí)記憶，是復(fù)吸的基礎(chǔ)條件。在成癮藥物相關(guān)的環(huán)境刺激（如吸毒場(chǎng)所）或應(yīng)激（如負(fù)性生活事件）影響下，激活覓藥和用藥行為。復(fù)吸有關(guān)的內(nèi)在神經(jīng)結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，但中腦邊緣DA系統(tǒng)是其中的關(guān)鍵因素，還有DA非依賴的機(jī)制。（3）成癮藥物復(fù)吸機(jī)制Primary pathways through which stress, drugs of abuse, and drug-associated stimuli are hypothesized to trigger relapse of drug-seeking behavior成癮藥物復(fù)吸機(jī)

12、制示意圖PfC：前額皮質(zhì)，VTA：腹側(cè)被蓋區(qū)，NAc：伏隔核，Glu：谷氨酸，DA：多巴胺， CRF：促皮質(zhì)激素釋放因子（三）藥物成癮與藥物濫用1、能成癮的藥物種類 （1）麻醉藥品（narcotic drugs） 連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。 1）阿片類（opioids） 2）可卡因類（cocaines） 3）大麻類（cannabis） 阿片類藥物（2）精神藥物（psychotropic substances）作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使之興奮或抑制，反復(fù)應(yīng)用能產(chǎn)生精神依賴性的藥品。 1）鎮(zhèn)靜催眠藥及抗焦慮藥（sedative-hypnotics and anxiolytics）

13、2）精神興奮劑（psychostimulants） 3）致幻劑（hallucinogens） 根據(jù)產(chǎn)生依賴性和危害人體健康的程度，將精神藥物分為兩大類。第一類:依賴性和危害程度重，包括致幻劑，大部分精神興奮藥，鎮(zhèn)靜催眠藥中的甲喹酮（安眠酮）、司可巴比妥，復(fù)方制劑的安鈉咖和復(fù)方樟腦酊。第二類:包括鎮(zhèn)靜催眠藥中的大部分，精神興奮藥中的哌苯甲醇、去甲麻黃堿和吡咯戊酮等，以及噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）、氨酚待因片等。 （3）其他 酒（乙醇）煙草（尼古?。]發(fā)性有機(jī)溶劑1渴求與強(qiáng)迫性覓藥行為 2戒斷綜合征 3精神障礙 4神經(jīng)系統(tǒng)損害 5耐受性 6其他繼發(fā)變化 2、藥物成癮的臨床表現(xiàn)二、藥物依賴性及藥物濫用 的臨

14、床防治 吸毒 酒依賴 苯二氮卓類藥物依賴 1、毒品濫用的預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 面對(duì)全民 二級(jí)預(yù)防 面對(duì)毒品濫用者 三級(jí)預(yù)防 主要針對(duì)藥物濫用帶來(lái)的 嚴(yán)重疾病或有害行為麻醉藥品管理麻醉藥品管理辦法的基本原則和要求是：依法加強(qiáng)管理，切實(shí)保證醫(yī)療、科研和教學(xué)上的正當(dāng)需要，為人民健康服務(wù)；同時(shí)又要禁止非法種植、生產(chǎn)、銷售和使用，以免發(fā)生流弊，轉(zhuǎn)化為毒品，危害人民健康和社會(huì)安定。 1）麻醉藥品的種植、生產(chǎn)和供應(yīng) 應(yīng)在國(guó)家衛(wèi)生部、醫(yī)藥管理部門等嚴(yán)格審批下，定點(diǎn)按批準(zhǔn)的品種和生產(chǎn)量種植或生產(chǎn)，并按國(guó)家的指令由中國(guó)醫(yī)藥公司統(tǒng)一收購(gòu)和供應(yīng)。在這全過(guò)程的各環(huán)節(jié)都在國(guó)家監(jiān)督管理下實(shí)施，保證合法需求并防止流入非法渠道。未經(jīng)

15、批準(zhǔn)，任何單位和個(gè)人不得從事麻醉藥品的生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)。2）麻醉藥品的使用 醫(yī)療單位使用麻醉藥品可向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，到指定的麻醉藥品經(jīng)營(yíng)單位購(gòu)買。使用麻醉藥品的醫(yī)務(wù)人員必須具有國(guó)家認(rèn)定的醫(yī)師以上的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，并經(jīng)考核能正確使用麻醉藥品。醫(yī)療單位要加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品的管理，禁止非法使用、貯存、轉(zhuǎn)讓或借用麻醉藥品，醫(yī)療單位要有專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記，麻醉藥品處方要保存三年備查。為了提高癌癥病人的生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的2000年使癌癥病人不痛的戰(zhàn)略目標(biāo)，國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門已采取相應(yīng)措施，修訂了癌癥病人申領(lǐng)麻醉藥品專用卡的規(guī)定，方便癌癥病人使用麻醉藥品，推行癌痛姑息治療方案，造福癌癥病人，體現(xiàn)國(guó)家保證合理需求的政策。精神藥物管理精神藥物的原料及第一類精神藥物制劑由衛(wèi)生部會(huì)同國(guó)家醫(yī)藥管理部門指定藥廠按國(guó)家下達(dá)的年度生產(chǎn)計(jì)劃組織生產(chǎn)；第二類精神藥物制劑由省級(jí)衛(wèi)生行政部門會(huì)同醫(yī)藥管理部門指定藥廠按計(jì)劃生產(chǎn)，其他單位和個(gè)人均不得生產(chǎn)。第一類精神藥物制劑按麻醉藥品渠道供應(yīng)醫(yī)療單位使用，不得在醫(yī)藥商店零售；第二類精神藥物可供各級(jí)醫(yī)療單位使用，在醫(yī)藥商店也可以憑醫(yī)生處方零售。醫(yī)生根據(jù)需要正確合理地使用精神藥物。第一類精神藥物每次處方量不超過(guò)3天常用量；第二類精神藥物每次處方量不超過(guò)7天常用量。處方應(yīng)保留兩年備查。醫(yī)療單位購(gòu)買精神藥