高血壓腦出血PBL教案課件

1、高血壓腦出血PBL教案高血壓腦出血PBL教案高血壓腦出血PBL教案高血壓腦出血PBL教案高血壓腦出血PBL教案高血壓腦出血PB概 述臨床醫(yī)學教育是醫(yī)學教學的核心階段。主要目的：培養(yǎng)醫(yī)學生正確的臨床思維能力，掌握扎實的醫(yī)學知識和較強的臨床技能，并形成正確的職業(yè)價值觀。臨床教學的形式包括理論授課、臨床輪轉(zhuǎn)（見習和實習）、病例討論課、教學查房等床邊教學 ( )是以臨床帶教老師為主導，學生為主體，病人為中心的臨床教學 。2概 述臨床醫(yī)學教育是醫(yī)學教學的核心階段。2定 義以問題為導向的教學方法（ ，），是以學生為中心的教育方式， 年由美國的神經(jīng)病學教授 在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，目前已成為國際上較流

2、行的一種臨床教學方法。 3定 義以問題為導向的教學方法（ ，），是以學生為中心的教基本要素 以問題為學習的起點 偏重小組合作學習和自主學習 以學生為中心 以教師為導向啟發(fā)式教育 、4基本要素 以問題為學習的起點 4教學路線 教師課前提出問題學生查找資料 分組討論教師總結(jié) 5教學路線 5對教學雙方的要求要求教師扎實掌握相關(guān)學科知識，具備提出問題解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力。要求學生有主動學習的自覺性 6對教學雙方的要求要求教師扎實掌握相關(guān)學科知識，具備提出問題解教案示例高血壓腦出血： 病史敘述、層層深入的方法7教案示例高血壓腦出血：7病史患者，女，歲

3、。主訴：突發(fā)意識不清小時余。小時前患者家屬發(fā)現(xiàn)患者臥床不起，呼喚后反應(yīng)差，伴嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡色或血色物；小便失禁，無抽搐、發(fā)熱、大汗等，急診至我院就診。 高血壓病史多年，口服降壓片，具體服藥情況不詳，血壓控制差，未正規(guī)治療。8病史患者，女，歲。主訴：突發(fā)意識不清小時余。小時前患者家屬發(fā)問 題該患者臨床表現(xiàn)有哪些特點？該患者診斷應(yīng)考慮哪些疾?。坎∈分羞€需詢問哪些內(nèi)容？ 9問 題該患者臨床表現(xiàn)有哪些特點？9臨床特點患者為老年女性。 有突發(fā)昏迷、小便失禁等精神神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。 有嘔吐等顱高壓癥狀。 長期高血壓病史。 10臨床特點患者為老年女性。 10患者診斷需考慮下列疾?。?高

4、血壓腦出血 動脈瘤破裂出血 腦動脈淀粉樣變性破裂出血腦血管畸形出血 11患者診斷需考慮下列疾病： 高血壓腦出血 11病史補充 有無發(fā)病誘因 有無糖尿病史病史 有無突發(fā)頭痛病史有無偏癱失語病史12病史補充 有無發(fā)病誘因 12體 檢可能的陽性體征有什么？13體 檢可能的陽性體征有什么？13體 檢 次分 次分 ：分，中度昏迷，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右：，對光反射遲鈍，右側(cè)肢體刺激可見活動，左側(cè)肢體刺激無活動，左側(cè)肢體肌張力高，左側(cè)肢體腱反射減弱，雙側(cè)征陽性，腦膜刺激征陰性。 14體 檢 次分 問 題一、該患者現(xiàn)在應(yīng)考慮什么疾?。?二、診斷依據(jù)是什么？15問 題一、該患者現(xiàn)在應(yīng)考慮什么疾病

5、？ 15臨床診斷根據(jù)該患者的病史和體征，應(yīng)首先考慮高血壓腦出血。需及其它原因所致的昏迷進行鑒別。 16臨床診斷根據(jù)該患者的病史和體征，應(yīng)首先考慮高血壓腦出血。16診斷依據(jù)老年患者，長期高血壓病史； 突發(fā)昏迷、偏癱、小便失禁的臨床表現(xiàn)；伴嘔吐的顱高壓表現(xiàn)； 雙側(cè)征陽性的病理征； 生命體征變化：心率減慢。 17診斷依據(jù)老年患者，長期高血壓病史； 17問題三、高血壓腦出血有無發(fā)病誘因？思路：高血壓腦出血常在活動狀態(tài)發(fā)病，多存在誘因，如排便、情緒激動、飲酒、劇烈活動等。本例誘因不明顯。但在白天發(fā)病，非安靜狀態(tài)。四、查體重點是什么？ 思路：、評分即患者意識障礙程度，意識障礙程度反映疾病的嚴重程度；、有無

6、神經(jīng)功能障礙及病理征；、有無腦疝； 、有無氣道梗阻和血壓升高情況。查體：分，左側(cè)肢體肌力級，病理征陽性，無腦疝。血壓。無氣道梗阻。 三、18問題三、高血壓腦出血有無發(fā)病誘因？18問題五、依據(jù)病史和查體，進一步行何種檢查？思路：急診顱腦為首選，同時抽血化驗血常規(guī)、凝血分析、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、胸片或胸部、心電圖和血清傳染病學等檢查。19問題五、依據(jù)病史和查體，進一步行何種檢查？19輔助檢查 右側(cè)基底節(jié)出血20輔助檢查 右側(cè)基底節(jié)出血2問題六、如何判定顱腦結(jié)果？ 思路：顱腦提示右側(cè)基底節(jié)腦出血，量約。出血部位為高血壓腦出血常見部位，結(jié)合病史影像學診斷高血壓腦出血明確。七、高血壓腦出血及哪幾種疾病

7、相鑒別？鑒別的主要手段？ 思路：高血壓腦出血應(yīng)及動脈瘤破裂出血、腦血管畸形出血、腦動脈淀粉樣變性破裂出血等相鑒別。主要手段：顱腦顯示的出血部位、或等。八、術(shù)前準備應(yīng)包括哪些？ 思路：血常規(guī)、凝血分析、術(shù)前八項、血生化、胸片、心電圖。21問題六、如何判定顱腦結(jié)果？21問題九、高血壓腦出血手術(shù)指征和手術(shù)時機？ 思路：、手術(shù)適應(yīng)癥：意識障礙；幕上出血大于，中線移位超過；幕下出血大于；腦疝形成；全身情況允許。 、手術(shù)時機：腦出血的手術(shù)時機直接影響手術(shù)效果，主張早期進行手術(shù)，最好在小時行手術(shù)治療。十、高血壓腦出血的手術(shù)方式有哪些？ 思路：、開顱血腫清除術(shù)，大骨窗或小骨窗，側(cè)裂入路或額顳皮質(zhì)入路；、引導下

8、錐孔或鉆孔血腫引流術(shù)；、立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)；、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)。 本例是高齡患者，昏迷程度不深，首選立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)。22問題九、高血壓腦出血手術(shù)指征和手術(shù)時機？22無框架掃描立體定向手術(shù)系統(tǒng)引導精準微創(chuàng)治療原發(fā)性腦出血的特色型立體定向手術(shù)系統(tǒng)是國產(chǎn)設(shè)備，價格適中，絕大多數(shù)醫(yī)院均可買得起、用得起；無框架掃描，術(shù)前頭皮貼敷馬克即可行掃描獲得數(shù)據(jù)，操作方便。易于取得病人的配合，減少病人的痛苦，適合有意識障礙難以配合的患者；精準定位血腫，誤差在左右；手術(shù)可在小時左右完成，程序化操作，易于掌握和推廣；尿激酶等血腫液化劑安全可靠。23無框架掃描立體定向手術(shù)系統(tǒng)引導精準微創(chuàng)治療原發(fā)性腦出血

9、的特手術(shù)治療情況立體定向置管抽吸治療組治療步驟:、備皮后，貼敷無創(chuàng)粘性顯影專用馬克（國產(chǎn)型立體定向手術(shù)系統(tǒng)專用）枚,前往室行檢查并刻光盤;、常規(guī)薄層掃描定位,固定頭顱無晃動，層厚，掃描間距為;、利用計算機直接算出血腫體積,也可利用多田氏公式計算出血腫體積;、將光盤數(shù)據(jù)導于型立體定向手術(shù)系統(tǒng)專用計算機計劃系統(tǒng)，行圖像標定，返回定向手術(shù)室;24手術(shù)治療情況立體定向置管抽吸治療組治療步驟:24手術(shù)治療情況、安裝定向儀導向裝置，測定枚馬克點的立體坐標值，輸入專用計算機計劃系統(tǒng)進行空間匹配，空間配準后系統(tǒng)誤差一般在左右。、選定血腫腔中央作為靶點，輔助軟件自動給出靶點坐標；、頭皮切口和顱骨鉆孔:入顱點一般

10、選擇在額部,位置常在眉間后，中線旁開處，測定入顱點坐標并輸入輔助軟件，可得到血腫中點到皮膚的距離。25手術(shù)治療情況、安裝定向儀導向裝置，測定枚馬克點的立體坐標值，手術(shù)治療情況、術(shù)野常規(guī)消毒鋪單,局麻后切開頭皮左右,顱骨鉆孔,骨孔大小左右即可,骨蠟涂抹止血,電凝并十字切開硬腦膜,電凝硬腦膜切口邊緣止血；、置管并清除血腫:調(diào)整導向儀導向裝置,使導向器對準顱骨鉆孔處;按立體定向儀設(shè)定好的方向?qū)B腦外引流器軟通道導入靶點,到達靶點后一般會有液狀積血自管中溢出，抽吸清除部分血腫;另戳孔固定引流管,逐層縫合頭皮,無菌包扎切口,卸下立體定向儀,返回病房;26手術(shù)治療情況、術(shù)野常規(guī)消毒鋪單,局麻后切開頭皮左右

11、,顱骨鉆孔立體定向組貼后掃描27立體定向組貼后掃描27立體定向組掃描后重建，標定和注冊28立體定向組掃描后重建，標定和注冊28立體定向組設(shè)計穿刺靶點和路徑29立體定向組設(shè)計穿刺靶點和路徑29立體定向組立體定向頭架及其固定后的患者30立體定向組立體定向頭架及其固定后的患者30術(shù)后顱腦復查（術(shù)后天）31術(shù)后顱腦復查（術(shù)后天）31術(shù)后顱腦復查（術(shù)后天）32術(shù)后顱腦復查（術(shù)后天）32術(shù)后顱腦復查（術(shù)后天）33術(shù)后顱腦復查（術(shù)后天）33術(shù)后顱腦復查（術(shù)后天）34術(shù)后顱腦復查（術(shù)后天）34問題（術(shù)后處理）十一、什么是神經(jīng)重癥治療？監(jiān)測：、基本生命體征監(jiān)測：、. 、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：意識；瞳孔變化；肢體功能；反

12、射檢查；顱內(nèi)壓監(jiān)測；電生理學檢測；影像學檢測，特別是出血早期小時內(nèi)顱腦重復檢查，可對血腫是否增大作出明確判斷，對指導治療極其重要。、非神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：循環(huán)功能；呼吸系統(tǒng)；肝功；腎功；水電解質(zhì)平衡和代謝；血液系統(tǒng)；胃腸系統(tǒng)；病原學監(jiān)測；深靜脈血栓監(jiān)測。治療：、控制血壓：收縮壓，先有短效靜脈藥物：硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油等，迅速過渡到長效口服（鼻飼） 藥物：坎地沙坦、氨氯地平、吲達帕胺、硝苯地平、美托洛爾等。、控制顱內(nèi)壓：一般性措施：控制體溫、控制抽搐、床頭抬高、避免頸部扭曲導致顱內(nèi)頸靜脈回流受阻、維持正常動脈血氧分壓（，或）、補充血容量維持腦灌注壓（）；藥物治療：甘露醇、呋塞米、人血白蛋白、甘油果糖；腦脊液引流；過度換氣；亞低溫；巴比妥鹽。、其他治療：營養(yǎng)支持，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)；水電解質(zhì)酸堿平衡和代謝；預防應(yīng)用抗生素；適當應(yīng)用止血