麻醉醫(yī)學講義培訓課件

1、麻醉醫(yī)學講義麻醉醫(yī)學講義第一節(jié) 概述：麻醉的概念和臨床功能 麻醉是通過一定的技術手段和麻醉藥物，在維持生命安全的前提下達到或維持一種無痛、有或沒有肌松、適當?shù)囊庾R水平的生理狀態(tài)，以滿足手術、侵入性檢查、急救和治療的需要，或者本身即為一種治療的可逆過程。狹義的麻醉指為滿足手術需要所達到的上述狀態(tài)。麻醉醫(yī)學講義2第一節(jié) 概述：麻醉的概念和臨床功能 麻醉是通過一定的技術手段一 麻醉發(fā)展史東漢末年，“麻沸散”，現(xiàn)已失傳。1846年Long和Morton使用乙醚吸入麻醉成功，標志著近代麻醉學的開端。1884年Corning介紹了硬膜外麻醉。1898年August Bier實施珠網(wǎng)膜下腔阻滯成功。麻醉醫(yī)學

2、講義3一 麻醉發(fā)展史東漢末年，“麻沸散”，現(xiàn)已失傳。麻醉醫(yī)學講義3二 麻醉的分類全身麻醉 包括吸入麻醉和非吸入麻醉。局部麻醉 對軀體局部實施的麻醉。椎管內麻醉 硬膜外麻醉、腰麻和腰硬聯(lián)合麻醉。針刺麻醉復合麻醉麻醉醫(yī)學講義4二 麻醉的分類全身麻醉 包括吸入麻醉和非吸入麻醉。麻醉醫(yī)學三 麻醉方法選擇原則根據(jù)病人的病情和一般情況選擇。根據(jù)手術特點選擇。根據(jù)麻醉者的經(jīng)驗和技術選擇自己最熟悉的最安全的方法。手術安全性是麻醉選擇的最重要原則。麻醉醫(yī)學講義5三 麻醉方法選擇原則根據(jù)病人的病情和一般情況選擇。麻醉醫(yī)學講第二節(jié) 麻醉前探視病人和術前用藥探視內容：一般情況、病情特點、手術特點，和麻醉操作和用藥相關

3、的解剖部位和系統(tǒng)功能狀態(tài)。探視目的：評估風險和患者耐受力，調整患者生理和心理狀態(tài)，控制嚴重伴發(fā)病，減少可能的并發(fā)癥，為麻醉和手術創(chuàng)造最佳條件。麻醉醫(yī)學講義6第二節(jié) 麻醉前探視病人和術前用藥探視內容：一般情況、病情特點一 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評估分級 健康病人 輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受限 重度系統(tǒng)性疾病，有一定程度的功能受限 重度系統(tǒng)性疾病，功能嚴重受限，不能中斷治療 瀕死病人，無論手術與否，24小時內不太可能存活注： 、級耐受力好， 級存在一定風險， 、 一般不實施平診手術。麻醉醫(yī)學講義7一 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評估分級 健康病人麻醉醫(yī)學講二 麻醉前用藥的目的調控心理狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜

4、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)安定藥等。調控生理狀態(tài)，各系統(tǒng)疾病的治療藥物、營養(yǎng)藥等。減少麻醉手術不良反應的藥物，包括預防麻藥中毒、過敏和抑制腺體分泌的藥物。麻醉醫(yī)學講義8二 麻醉前用藥的目的調控心理狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、神三 麻醉前用藥注意MAOIs(單胺氧化酶抑制劑)治療患者，術前周停藥。(三環(huán)類抗抑郁藥)治療患者，術前至少停藥周。阿司匹林停用天，其他NSAID(非甾體抗炎藥)停藥小時。一般必須停用抗凝藥，并服用VitK。糖尿病患者術前停用口服降糖藥，改為胰島素。麻醉醫(yī)學講義9三 麻醉前用藥注意MAOIs(單胺氧化酶抑制劑)治療患者，術第三節(jié)針刺鎮(zhèn)痛針刺的歷史:針刺是我國傳統(tǒng)中醫(yī)的瑰寶,有3

5、000多年歷史,有成熟而豐富的臨癥經(jīng)驗。針刺的評價：針刺鎮(zhèn)痛的原理業(yè)已從分子水平上得以證實，國外研究證明，它可使內啡肽水平增高而起到鎮(zhèn)痛作用，但單獨實施麻醉效果欠佳。它可以作為麻醉的輔助手段。針刺的現(xiàn)狀：現(xiàn)在多作為慢性痛疼治療的一種手段，也可作為麻醉輔助手段。麻醉醫(yī)學講義10第三節(jié)針刺鎮(zhèn)痛針刺的歷史:針刺是我國傳統(tǒng)中醫(yī)的瑰寶,有30一 選穴原則據(jù)臟腑經(jīng)絡:循經(jīng)取穴、辨證取穴、鄰近取穴。據(jù)神經(jīng)解剖：近神經(jīng)節(jié)取穴、遠神經(jīng)節(jié)取穴、神經(jīng)干刺激。耳針的取穴：基本穴、對應穴、配穴。麻醉醫(yī)學講義11一 選穴原則據(jù)臟腑經(jīng)絡:循經(jīng)取穴、辨證取穴、鄰近取穴。麻醉醫(yī)二 選穴注意事項患側或單側。2-6個穴為宜。可選體

6、穴和耳穴組合穴位。避免易出血、痛感強、影響手術操作的穴位。麻醉醫(yī)學講義12二 選穴注意事項患側或單側。麻醉醫(yī)學講義12三 運針得氣手法運針：捻轉、提插等手法。電針：變頻電針，頻率2-100Hz。穴位注射。麻醉醫(yī)學講義13三 運針得氣手法運針：捻轉、提插等手法。麻醉醫(yī)學講義13第四節(jié) 局部麻醉概念：身體局部區(qū)域、痛覺和肌力的喪失。優(yōu)點：簡單易行，生理干擾小。缺點；鎮(zhèn)痛效果差、舒適感差、麻藥用量大且不易控制、適應范圍小，只適合表淺局部的中小手術。禁忌癥：不能合作者、對麻藥過敏者。麻醉醫(yī)學講義14第四節(jié) 局部麻醉概念：身體局部區(qū)域、痛覺和肌力的喪失。麻醉醫(yī)一 局麻藥的分類酯類；包括普魯卡因、氯普魯卡

7、因、丁卡因等。、酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等。麻醉醫(yī)學講義15一 局麻藥的分類酯類；包括普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因等。、二 普魯卡因酯類局麻藥的代表，用途廣泛，可用于各種局部麻醉。特點：毒性小，組織穿透力和擴散差，僅用于局部浸潤麻醉，濃度0.25-0.5%,且過敏反應較多見。極限量1000mg，小兒20mg/kg。麻醉醫(yī)學講義16二 普魯卡因酯類局麻藥的代表，用途廣泛，可用于各種局部麻醉三 丁卡因毒性大，穿透力強，主要用于腰麻和表麻。極限量150mg，小兒1.2-1.5mg/kg。麻醉醫(yī)學講義17三 丁卡因毒性大，穿透力強，主要用于腰麻和表麻。麻醉醫(yī)學講義四 利多卡因特點：穿透力強

8、，毒性小，適用范圍廣，過敏反應少見，可用于各種局部麻醉。極限量400-500mg，小兒8-10mg/kg。麻醉醫(yī)學講義18四 利多卡因特點：穿透力強，毒性小，適用范圍廣，過敏反應少見五 布比卡因特點:作用時間長,適用范圍廣,可用于各種局部麻醉。毒性作用比利多卡因大，心臟毒性大，且先于中樞系統(tǒng)，若發(fā)生心跳驟停，不易復蘇，臨床使用應非常謹慎。限量150-200mg，小兒2mg/kg。麻醉醫(yī)學講義19五 布比卡因特點:作用時間長,適用范圍廣,可用于各種局部麻醉六 羅哌卡因特點：新型局麻藥，運動和感覺阻滯分離，心臟毒性小，有縮血管作用。限量150mg-200mg。兒童用藥尚無臨床實驗數(shù)據(jù)。麻醉醫(yī)學講義

9、20六 羅哌卡因特點：新型局麻藥，運動和感覺阻滯分離，心臟毒性小七 左布比卡因布比卡因的同分異構體,由布比卡因中提純而得。作用時間長，麻醉效能強，適用范圍廣。對竇房結有抑制作用，較布比卡因輕微，不易發(fā)生不可逆轉的心跳驟停事件。腰麻和術后鎮(zhèn)痛首選。麻醉醫(yī)學講義21七 左布比卡因布比卡因的同分異構體,由布比卡因中提純而得。麻八 不良反應過敏反應中毒反應高敏反應鑒別：腎上腺素反應麻醉醫(yī)學講義22八 不良反應過敏反應麻醉醫(yī)學講義22八 局麻方法局部浸潤麻醉表面麻醉區(qū)域麻醉神經(jīng)阻滯麻醉麻醉醫(yī)學講義23八 局麻方法局部浸潤麻醉麻醉醫(yī)學講義23九 神經(jīng)阻滯 指神經(jīng)干和神經(jīng)叢的阻滯，能滿足身體某一部分的手術需

10、要。麻醉醫(yī)學講義24九 神經(jīng)阻滯 指神經(jīng)干和神經(jīng)叢的阻滯，能滿足身體十 臂叢阻滯解剖：五根三干六股三束及分支。肌間溝法腋路法不良反應麻醉醫(yī)學講義25十 臂叢阻滯解剖：五根三干六股三束及分支。麻醉醫(yī)學講義25十一 頸叢阻滯解剖:4根形成叢,4個終末分支和皮支。枕大、耳小、頸橫、鎖骨上。頸深叢阻滯頸淺叢阻滯麻醉醫(yī)學講義26十一 頸叢阻滯解剖:4根形成叢,4個終末分支和皮支。枕大、耳第五節(jié) 椎管內麻醉 椎管內麻醉包括：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉和椎管內聯(lián)合麻醉。麻醉醫(yī)學講義27第五節(jié) 椎管內麻醉 椎管內麻醉包括：蛛網(wǎng)膜下腔麻脊柱整體觀麻醉醫(yī)學講義28脊柱整體觀麻醉醫(yī)學講義28椎管的結構麻醉醫(yī)學講義2

11、9椎管的結構麻醉醫(yī)學講義29 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）腰椎解剖特點：棘突水平位，間隙寬。穿刺路徑：皮膚-皮下組織-棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-硬膜外腔-硬脊膜-硬膜下腔-軟脊膜-蛛網(wǎng)膜下腔。操作要點：患者側臥抱蝦位，選擇L2-L5間隙穿刺。帶無菌手套、消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉，沿椎間隙水平穿刺，穿破黃韌帶進入蛛網(wǎng)膜下腔有落空感，同時有腦脊液流出，穿刺成功。遇有阻力或觸及神經(jīng)，調整方向，重新穿刺。麻醉醫(yī)學講義30 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）腰椎解剖特點：棘突水平位，間隙寬腰麻示意圖麻醉醫(yī)學講義31腰麻示意圖麻醉醫(yī)學講義31一 適應癥主要適于盆腔手術、會陰肛周部手術、下肢手術的麻醉。較少用于不適合其它麻

12、醉方法的中下腹手術。麻醉醫(yī)學講義32一 適應癥主要適于盆腔手術、會陰肛周部手術、下肢手術的麻醉。二 禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。心功能不全、嚴重高血壓動脈硬化。低血容量性休克、嚴重貧血患者。老年、小兒及體弱、全身循環(huán)代償能力差者。腹腔壓力高、變化大、平面不易控制者。穿刺局部或全身嚴重感染者。脊柱病變、腰痛、腰突伴有鈣化、腿痛等癥狀者。解剖變異、出凝血異常、脊柱畸形、穿刺困難者。麻醉醫(yī)學講義33二 禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。麻醉醫(yī)學講義33三 麻醉管理平面調節(jié) 根據(jù)麻藥比重和腦脊液比重(1.003-1.007)的關系調節(jié)。輕比重液向上調節(jié)，重比重液向下調節(jié)。應隨時查驗，直到平面達到要求并固定。防治低血

13、壓、心動過緩、心律失常等生理干擾。警惕并防治全脊麻。密切注意生命體征改變并針對手術麻醉引起的改變對癥處理。麻醉醫(yī)學講義34三 麻醉管理平面調節(jié) 根據(jù)麻藥比重和腦脊液比重(1.003四 并發(fā)癥頭痛腰背痛尿潴留下肢癱瘓麻醉醫(yī)學講義35四 并發(fā)癥頭痛麻醉醫(yī)學講義35硬膜外阻滯麻醉 將局麻藥注入硬膜外腔,對脊神經(jīng)根產(chǎn)生節(jié)段性阻滯的麻醉方法。分單次法和連續(xù)法。與腰麻比較有以下不同：a .以穿刺點為中心節(jié)段性阻滯；b.生理干擾較小；c.適用范圍廣。缺點：起效較慢，容易發(fā)生阻滯不全，用藥量大，會陰肛周阻滯效果欠佳。麻醉醫(yī)學講義36硬膜外阻滯麻醉 將局麻藥注入硬膜外腔,對脊神經(jīng)根產(chǎn)生一 適應癥身體各節(jié)段區(qū)域的

14、手術，包括頸、胸、腰、上肢、下肢等部位的手術。適應范圍廣，尤其在國內，由于經(jīng)濟而實用，適應癥并未嚴格控制。由于脊髓損傷的可能性不可避免，而且后果的嚴重性，國外僅由有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師實施。1998年中華麻醉學會承德會議的倡議：除中下腹及盆腔手術外，有髓的部位不進行硬膜外麻醉。麻醉醫(yī)學講義37一 適應癥身體各節(jié)段區(qū)域的手術，包括頸、胸、腰、上肢、下肢等二 禁忌癥 與腰麻同。（略）麻醉醫(yī)學講義38二 禁忌癥 與腰麻同。（略）麻醉醫(yī)學講義38三 麻醉管理平面調節(jié)：穿刺點的位置起決定作用，體位、麻藥容積、濃度、給藥速度有一定的影響。術中監(jiān)測生命體征的改變并對癥處理。麻醉醫(yī)學講義39三 麻醉管理平面調節(jié)：

15、穿刺點的位置起決定作用，體位、麻藥容積四 操作同腰麻路徑基本相同，穿破黃韌帶，有較明顯落空感，負壓實驗陽性，置管順利，實驗平面節(jié)段性和效果明顯，證實穿刺成功。否則，應重新穿刺。穿刺有正中入路和旁正中入路法。麻醉醫(yī)學講義40四 操作同腰麻路徑基本相同，穿破黃韌帶，有較明顯落空感，負壓五 并發(fā)癥腰背痛硬膜外血腫硬膜外感染導管折段阻滯不全脊髓損傷、神經(jīng)根損傷麻醉醫(yī)學講義41五 并發(fā)癥腰背痛麻醉醫(yī)學講義41椎管聯(lián)合麻醉（腰-硬聯(lián)合麻醉）優(yōu)點：兩者阻滯平面互補加強，麻醉效果好，起效快，生理干擾較小，并發(fā)癥少，麻藥使用量小，是目前最有前途的椎管內麻醉方式。禁忌癥與前兩種方法同。麻醉醫(yī)學講義42椎管聯(lián)合麻醉

16、（腰-硬聯(lián)合麻醉）優(yōu)點：兩者阻滯平面互補加強，麻對神經(jīng)阻滯麻醉的再思考（一）最新的研究表明，局麻藥的作用是其神經(jīng)毒性在發(fā)揮作用，雖然其對神經(jīng)的作用是可逆的，但其導致的循環(huán)衰竭及其對心臟的電生理的干擾是發(fā)生麻醉意外的主要原因，不容有半點輕視。神經(jīng)阻滯操作時銳器直接接近神經(jīng)，解剖變異、患者不和作、操作者狀態(tài)變化等造成神經(jīng)損傷不可避免，后果相當嚴重。麻醉醫(yī)學講義43對神經(jīng)阻滯麻醉的再思考（一）最新的研究表明，局麻藥的作用是其對神經(jīng)阻滯麻醉的再思考（二）中華麻醉最新的指南認為，應盡量減少和避免有髓部位的穿刺，盡可能地減少使用局麻藥的麻醉。椎管麻醉一旦有困難、碰觸神經(jīng)應當即立斷改用全麻。麻醉意外87%發(fā)

17、生在神經(jīng)阻滯麻醉。全麻雖然費用較多，卻能提供更大的安全保障。同時對醫(yī)師的要求亦高。發(fā)達國家全麻達90%-95%，中國不到30%。生命無價！要安全？要省錢？這是每一有責任感的醫(yī)師必須考慮的問題。麻醉醫(yī)學講義44對神經(jīng)阻滯麻醉的再思考（二）中華麻醉最新的指南認為，應盡量減麻醉醫(yī)學講義培訓課件氣管插管術適應癥：需要實施保持呼吸道通暢、控制通氣和完善肌松作用的全身麻醉和急救復蘇。禁忌癥 絕對禁忌：喉水腫、喉頭黏膜下血腫、急性喉炎。相對禁忌：氣道不全梗阻、胸主動脈瘤壓迫氣管、出血性疾病、氣管腫瘤或畸形。麻醉醫(yī)學講義46氣管插管術適應癥：需要實施保持呼吸道通暢、控制通氣和完善肌松聲門圖麻醉醫(yī)學講義47聲門

18、圖麻醉醫(yī)學講義47一 插管前準備探視病人，了解頭頸活動度、張口情況、牙齒、舌頭、鼻腔、咽喉、氣管的情況。插管用具：喉鏡、牙墊、氣管導管、管芯、插管鉗、銜接管、麻醉機、吸引裝置和供氧裝置。導管選擇：成人ID7.0-8.0，深度21-24cm。1歲以上兒童：ID=4+歲/4,深度=12+歲/2(cm)。一般備三根導管。麻醉醫(yī)學講義48一 插管前準備探視病人，了解頭頸活動度、張口情況、牙齒、舌頭二 氣管插管操作步驟給氧去氮，快誘麻醉。推額抬頜，開口，使口、咽、喉的軸線重疊。輕柔置入喉鏡，緩慢伸入，到達會厭谷，暴露聲門。將帶有朔膠管芯的導管輕輕送入聲門，拔除管芯，同時插入導管到所需深度。注氣使氣囊充盈

19、，人工呼吸，聽診雙肺，調整深度。用牙墊固定導管，接上麻醉機開始通氣。麻醉醫(yī)學講義49二 氣管插管操作步驟給氧去氮，快誘麻醉。麻醉醫(yī)學講義49三 清醒氣管插管術適應癥：a.困難氣道者；b.消化道梗阻或飽食者；c.不能耐受快誘麻醉但需保持輔助或控制呼吸者；d.小兒等需要保持自主呼吸實施全麻者；e.單純針麻不能完成的大型手術。步驟：先用1%丁卡因在患者配合下實施口咽喉表麻，其它步驟同快誘導氣管插管術。優(yōu)點：插管時間不受限；插管同時可保證自主通氣，避免缺氧；可保留自主呼吸；保護性反射存在，可防止反流誤吸。缺點：刺激性較大，不易耐受，插管反應較強烈。麻醉醫(yī)學講義50三 清醒氣管插管術適應癥：a.困難氣道

20、者；b.消化道梗阻或飽四 支氣管插管介紹導管類型：Carlen雙腔管、White雙腔管、Robertshaw雙腔管、 Univent管（支氣管阻塞管）。導管型號：成人男性F39、F41，女性F37、F -39。優(yōu)點：分隔雙肺、單或雙肺分別通氣、方便操作、雙肺感染隔離、單肺損傷不影響通氣實施。麻醉醫(yī)學講義51四 支氣管插管介紹導管類型：Carlen雙腔管、White雙五 拔管指征患者神志清醒，呼之能睜眼，能按指令點頭。自主呼吸恢復良好，在觀察期內穩(wěn)定,脫氧狀態(tài)脈搏氧能維持正常，循環(huán)穩(wěn)定。保護性反射恢復良好。麻醉醫(yī)學講義52五 拔管指征患者神志清醒，呼之能睜眼，能按指令點頭。麻醉醫(yī)學六 氣管插管并

21、發(fā)癥機械損傷呼吸道梗阻心血管不良反應喉痙攣、氣管痙攣、支氣管痙攣反流誤吸綜合征缺氧、二氧化碳潴留麻醉醫(yī)學講義53六 氣管插管并發(fā)癥機械損傷麻醉醫(yī)學講義53吸入全麻藥氨氟醚： 可控性好，呼吸、循環(huán)抑制輕，可增強非去極化肌松藥作用，降低腦代謝。但易引起痙攣性腦電波，不適于腦科手術。異氟醚：可控性好，呼吸、循環(huán)抑制更輕，可增強非去極化肌松藥作用，降低腦代謝，擴張冠脈。不引起痙攣性腦電波，適于各科手術。七氟醚：可控性好，刺激性小，呼吸、循環(huán)抑制輕，多用于小兒麻醉。與鈉石灰反應生成有毒復合物，多用于開放式麻醉，緊閉麻醉應密切監(jiān)測，調整氧流量。氧化亞氮：鎮(zhèn)痛好，麻醉效能弱，需輔助其他麻醉藥。注意調節(jié)氧流量

22、，停藥后繼續(xù)吸入氧氣10分鐘。麻醉醫(yī)學講義54吸入全麻藥氨氟醚： 可控性好，呼吸、循環(huán)抑制輕，可增強非去極靜脈麻醉藥異丙酚 ：起效快，蘇醒快，對呼吸、循環(huán)有劑量相關抑制作用。降低腦代謝、顱內壓，肝腎影響小。目前最優(yōu)越的藥物之一。咪達唑侖：誘導舒適平穩(wěn)，不影響心肌收縮力和心率，降低顱內壓。對心、腦血管手術麻醉作用良好。目前最優(yōu)越的藥物之一。氯胺酮：基礎麻醉最常用藥物，多用于小兒麻醉。由于其對心腦血管和多個系統(tǒng)的副作用明顯，現(xiàn)在已經(jīng)較少使用。麻醉醫(yī)學講義55靜脈麻醉藥異丙酚 ：起效快，蘇醒快，對呼吸、循環(huán)有劑量相關抑全麻的給藥方式單純吸入麻醉：麻醉深度有限，僅適合于短時間、中小手術。單純靜脈麻醉：麻醉深度和鎮(zhèn)痛有限，僅適合于短時間、中小手術。靜-吸復合麻醉：目前最常用的方式之一，麻醉深度容易調節(jié)，適合于各種大、中、小手術。靜脈復合麻醉：目前最常用的方式之一，麻醉深度容易調節(jié)，適合于各種大、中、小手術。對吸入麻醉藥耐受