精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑

1、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙臨床路徑（2012年版）一、精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為精神分裂癥分裂情感性障礙 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)國(guó)際精神與行為障礙分類第10版（人民衛(wèi)生出版社）。1.起病突然或緩漸，以陽(yáng)性癥狀或/和陰性癥狀為主要癥狀群，或者同時(shí)存在情感癥狀。2.病程至少1個(gè)月。3.社會(huì)功能明顯受損。4.無(wú)器質(zhì)性疾病的證據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-精神病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、精神分裂癥防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著）。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療策略。2.抗精神病藥物治療。3.對(duì)伴有興

2、奮、沖動(dòng)、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者，為迅速控制病情，可單獨(dú)采用或合并以下治療方法：改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法（氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法），聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥物）；電抽搐治療（ECT）。4.必要時(shí)聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合精神分裂癥分裂情感性障礙疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能

3、、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖、腦電圖；（4）心理測(cè)查：陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：血脂、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：（1）根據(jù)精神分裂癥患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗精神病藥物的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力

4、學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化原則，選擇最適合患者的抗精神病藥物。（見(jiàn)附圖1-7）（2）對(duì)于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過(guò)快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（3）遵循單一抗精神病藥物治療的原則。除難治性病例外，原則上不聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物（抗精神病藥物更換治療期間的短期交叉狀態(tài)除外），急性期可短期聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物。（4）必要時(shí)可聯(lián)合使用情感穩(wěn)定劑和/或抗抑郁藥。2.藥物種類：優(yōu)先選用第二代（非典型）抗精神病藥物，常用的第一代抗精神病藥也可作為一線用藥。氯氮平和硫利噠嗪為二線用藥。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：遵循個(gè)體化原則。在治

5、療開(kāi)始后的一至二周內(nèi)，將所用藥物劑量增至有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS量表）評(píng)分與基線相比，減分率50%。2.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家屬能積極配合實(shí)施繼續(xù)治療方案。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他精神或軀體

6、疾病，精神分裂癥等精神病性障礙可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。約10000-22000元。圖示1 以幻覺(jué)妄想為主要臨床相的患者如果有效，口服相應(yīng)藥物或注射長(zhǎng)效非典型藥物治療，如恒德Consta無(wú)效無(wú)效，ECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長(zhǎng)效非典型藥物，或者換另一種非典型或典型藥物；如果仍無(wú)效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹(jǐn)慎使用氯氮平或電抽搐治療無(wú)效氯氮平口服或注射非典型（經(jīng)濟(jì)狀況許可）或典型抗精神病藥物維持治療幻覺(jué)妄想癥狀合作患者不合作患者有效繼續(xù)如果有效，口服相應(yīng)藥物或注射長(zhǎng)效非典型

7、藥物治療，如恒德Consta無(wú)效無(wú)效，ECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長(zhǎng)效非典型藥物，或者換另一種非典型或典型藥物；如果仍無(wú)效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹(jǐn)慎使用氯氮平或電抽搐治療無(wú)效氯氮平口服或注射非典型（經(jīng)濟(jì)狀況許可）或典型抗精神病藥物維持治療幻覺(jué)妄想癥狀合作患者不合作患者有效繼續(xù) *根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個(gè)治療步驟。圖示2 以興奮、激越為主要臨床相的患者ECT*無(wú)效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺(jué)妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥物注射典型或非典型抗精神病藥物興奮、激越ECT*無(wú)

8、效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺(jué)妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥物注射典型或非典型抗精神病藥物興奮、激越口服非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓藥物有效、繼續(xù)口服非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓藥物有效、繼續(xù)無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效*根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個(gè)治療步驟。圖示3 表現(xiàn)為緊張癥狀群的患者緊張癥狀群緊張癥狀群靜脈滴注舒必利靜脈滴注舒必利有效，繼續(xù)治療 無(wú)效有效，繼續(xù)治療 無(wú)效口服舒必利 口服舒必利 口服非典型抗精神病藥 無(wú)效無(wú)效ECT*ECT*根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個(gè)治療步驟。圖示4 以陰性癥狀為主要表現(xiàn)的患者陰性癥狀陰

9、性癥狀口服非典型抗精神病藥，或者謹(jǐn)慎使用氯氮平口服非典型抗精神病藥，或者謹(jǐn)慎使用氯氮平無(wú)效有效，繼續(xù)治療無(wú)效有效，繼續(xù)治療有效，繼續(xù)口服另一種非典型抗精神病藥?；蛘邠Q用氯氮平有效，繼續(xù)口服另一種非典型抗精神病藥?；蛘邠Q用氯氮平無(wú)效無(wú)效氯氮平+其他非典型抗精神病藥氯氮平+其他非典型抗精神病藥圖示5 以陽(yáng)性癥狀為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有情感癥狀（抑郁）的患者陽(yáng)性癥狀伴抑郁陽(yáng)性癥狀伴抑郁有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹(jǐn)慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹(jǐn)慎使用氯氮平換用另一種典型或非典型抗精神病藥無(wú)效換用另一種典型或非典型抗精神病藥無(wú)效有效，繼續(xù)治療無(wú)效有效，繼續(xù)治療無(wú)效有效，繼續(xù)

10、治療合并使用抗抑郁劑有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁劑無(wú)效無(wú)效ECT*ECT*根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個(gè)治療步驟。圖示6 以陽(yáng)性癥狀為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有情感癥狀（躁狂）的患者陽(yáng)性癥狀伴躁狂陽(yáng)性癥狀伴躁狂有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥，或謹(jǐn)慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥，或謹(jǐn)慎使用氯氮平無(wú)效無(wú)效換用另一種典型或非典型抗精神病藥合并換用另一種典型或非典型抗精神病藥合并心境穩(wěn)定劑有效，繼續(xù)治療有效，繼續(xù)治療無(wú)效，考慮ECT*無(wú)效，考慮ECT*根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個(gè)治療步驟。圖示7 難治性精神分裂癥治療難治性精神分裂癥難治性精神分裂癥

11、非典型抗精神病藥ECT非典型（或典型）抗精神病藥+增效劑非典型抗精神病藥ECT非典型（或典型）抗精神病藥+增效劑精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑表單（1）適用對(duì)象：第一診斷為精神分裂癥（ICD-10：F20）、持久的妄想性障礙（ICD-10：F22）、分裂情感性障礙（ICD-10：F25） 姓名： 性 別： 年 齡： 科別： 病案號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：56 天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開(kāi)立醫(yī)囑化驗(yàn)檢查、物理檢查臨床評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生活功能評(píng)估初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情完成入院病歷上級(jí)醫(yī)師查房明

12、確診斷 確定治療方案藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房確定診斷 確定治療方案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表、護(hù)士觀察量表(NOSIE)營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)、辯證施膳指導(dǎo)（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3分）自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、日常生活能力量表長(zhǎng)期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異常化驗(yàn)對(duì)癥處理藥物副作用自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表長(zhǎng)期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康

13、復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作采集護(hù)理病史制訂護(hù)理計(jì)劃入院宣傳教育護(hù)理量表營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃室內(nèi)監(jiān)護(hù)、安全檢查床邊查房、床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評(píng)估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評(píng)估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)

14、修改護(hù)理計(jì)劃室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理心理治療初始訪談收集患者資料參加醫(yī)師查房心理治療參加三級(jí)醫(yī)師查房診斷評(píng)估心理治療康復(fù)治療藥物知識(shí)睡眠知識(shí)適宜的康復(fù)治療病情變異記錄無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑表單（2）科 別: 姓 名: 病案號(hào) 時(shí)間住院第4-7天住院第2周住院第3周主要診療工作臨床評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確認(rèn)檢查結(jié)果完整并記錄完成病程記錄臨床評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄臨床評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理

15、醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作護(hù)理量表評(píng)估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者

16、安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃安全檢查床旁交接班（一級(jí)護(hù)理）執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評(píng)估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃安全檢查床旁交接班（一級(jí)護(hù)理）執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評(píng)估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃安全檢查床旁交接班（一級(jí)護(hù)理）執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育心理治療階段性評(píng)估各種心理治療階段性評(píng)估各種心理治療階段性評(píng)估各種心理治療康復(fù)治療情緒管理技能訓(xùn)練其他適當(dāng)

17、的康復(fù)治療行為適應(yīng)技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療技能評(píng)估技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療病情變異記錄無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑表單（3）科 別: 姓 名: 病案號(hào) 時(shí)間住院第4-5周住院第6周住院第7周主要診療工作臨床評(píng)估化驗(yàn)檢查心電檢查藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 完成病程記錄臨床評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄臨床評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表血

18、常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理醫(yī)院膳食藥物治療處理藥物副作用心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作護(hù)理量表評(píng)估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃安全檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評(píng)估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃安全檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評(píng)估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃安全檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病、藥物作用和不良反應(yīng)自我處置技能訓(xùn)練心理治療階段性評(píng)估集體心理治療各種適合的心理